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1、积聚（肝硬化）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中1.积聚中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材中医内科学第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。般胀中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）积聚（肝硬化代偿期）是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。月鼓胀（肝硬化失代偿期）主要因肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、木饮互结于腹中，以腹水为突出表现着相当于中医“月鼓胀”病。2 .西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案（2000年
2、）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中关于肝硬化代偿期的部分（2005年）。（1）临床诊断肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Chi1.d-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍235g1.,胆红素（TB）35umo1.1.,凝血酶原活动度（PTA）多大于60%o血清A1.T及AST轻度升高，AST可高于A1.T,-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是A1.T升高
3、;黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：A1.T正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。(2)病原学诊断乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：血清HBSAg阳性；血清HBvDNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBCAg和/或HBSAg阳性，或HBVDNA阳性。丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸
4、虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。3 .组织病理学诊断活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。（二）证候诊断:1 .湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，腕闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。2 .肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。3 .肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食
5、后胃脱胀满，腹胀，暧气，乳房胀痛或结块，便澹，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。4 .脾虚湿盛证：纳差或食后胃院胀满，便澹或黏滞不畅，腹胀,气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。5 .肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。6 .脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣,耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1 .湿热内阻证治法：清热利湿推荐方药：茵陈蒿
6、汤或中满分消丸加减。黄苓12g、黄连10g、知母12g、厚朴10g、枳实12g、陈皮12g、茯苓15g、猪苓12g、泽泻12g、白术30g、茵陈蒿30g、桅子10g、大黄（后下）9g等。2 .肝脾血瘀证治法：活血软坚推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡15g、当归12g、桃仁12g、五灵脂12g、炙山甲12g、地鳖虫12gg、丹参15g、白茅根12g、大腹皮12g、茯苓12g、白术15g、鳖甲12g等。3 .肝郁脾虚证治法：疏肝健脾推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡15g、枳实12g、白芍12g、香附9g、白术12g、茯苓12g、陈皮12g、党参12g等。4 .脾虚湿盛证治法：健脾利湿推荐方药
7、：参苓白术散加减。党参15g、生白术40g、白扁豆12g、茯苓12g、泽泻12g、陈皮10g、山药12g、意松仁12g、砂仁9g等。5 .肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：一贯煎加减。北沙参15g、麦冬12g、当归12g、生地黄12g、枸杞12g、川楝子9g等。6 .脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子（先煎）9g、干姜10g、党参15g、炒白术40g、猪苓12g、茯苓12g、泽泻12g、桂枝9g、赤芍10g、丹参、12g、莪术12g、甘草6g等。肝硬化腹水舌苔腻者加生白术30g,舌淡苔薄边有齿痕者加炒白术30g。胺胀（肝硬化失代偿期）中医辨证治疗1.气滞湿阻证
8、：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得暧气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡15g白芍15g陈皮15g枳壳15g生白术50g茯苓皮20g泽泻IOg大腹皮15g香附15g苍术15g蕙松仁30g胸脱痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机。2、湿热蕴结证：腹大坚满，脱腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或澹垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸加减党参Iog白术40g姜黄Iog茯苓皮IOg半夏15g枳实1
9、5g黄苓Iog知母15g苍术Iog泽泻15g车前子20g陈皮15g小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。3、气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，暧气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。治法：疏肝理气，活血祛瘀。推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡15g白芍IOg香附15g枳壳IOg桃仁IOg红花IOg当归IOg川萼15g茯苓皮20g泽泻IOg益母草IOg车前子15g若胁下刺痛不移明显，面青舌紫，脉弦涩，可加延胡索、丹参、莪术。4、肝脾血瘀证：脱腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便
10、色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。柴胡15g赤芍Iog当归20g川萼20g玄胡IOg大腹皮15g陈皮15g莪术IOg桑白皮20g槟榔IOg茯苓皮20g益母草20g胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎。5、气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。治法：补中益气，活血祛瘀。推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参20g赤芍15g白术20g当归IOg川芳20g桃仁IOg红花IOg陈皮15g茯苓皮15g益母草20g车前子20g黄芭30g若患者神疲乏
11、力，少气懒言较重，可重用补益气血之药如人参、大枣等对严重的低蛋白血症，门脉高压引起的顽固性腹水，中医可予以甲珠、太子参、山药、等能够提高白蛋白而有利水作用的中药，并重用白术30-60g,肝硬化腹水舌苔腻者加生白术，舌淡苔薄边有齿痕者加炒白术。（二）辨证选择中成药1 .护肝解毒：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。2 .利胆退黄：茵桅黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。3 .活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸（胶囊）、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。4 、肝性脑病痰热内闭清窍躁动不安者：安宫牛黄丸、或紫雪丹。5 、肝性脑病痰浊蒙蔽清窍昏不知人者：苏合香丸。6、若目合口开，
12、手撒遗尿，面色苍白甚或青紫，脉微欲绝，则为元阳衰微，行将脱绝。治宜回阳救逆，急用参附汤（人参30g、熟附子15g）救治或用参附针、生脉针静滴。二、特色疗法：1、穴位敷贴：香附、槟榔粉、沉香、川朴各等分研末，与香油调成膏状，交替外敷于神阙、期门穴用纱布覆盖，胶布固定主，1次/日，要应用于肝硬化腹水腹胀明显者。2、对于腹水较多腹胀明显者可予以芒硝IoOOg装袋腹部外敷。3、艾灸疗法：根据我科杨建民主任医师实脾理论，神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸关元、命门。小便不利者，加灸水道、关元、阴陵泉。白细胞减少者，加肝俞、脾俞、肾俞、胃俞。4、中药灌肠：对肝硬化腹水伴腹胀明显者，予大黄12g
13、、乌梅12g、乌梅20、牡蛎30g、川朴15g香附12g煎汤灌肠治疗，对肝性脑病患者可用苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30g石菖蒲20g大黄9g煎药灌肠。5、拔罐：应用于肝硬化双下肢无力，选穴：委中、承山、承筋，现予以艾灸足三里、犊鼻、血海、阳陵泉、阴陵泉Q再用闪火法行局部拔罐，选穴委中、承山、承筋。肝硬化腹水下肢痉挛，选穴：委中、承山、及患侧腓肠肌部位，闪火罐行局部拔罐，使肌肤吸附于罐内8-12mm移动速度为每秒约3-5cm,以皮肤表面紫黑色为度。6、根据我科杨建民主任医师扶正实脾理论及活血化瘀理论制成的自制剂：软肝胶囊：用于痕积聚。用法：4粒日三次口服消肿胶囊：用于小便不利，四肢沉重疼痛，肢
14、体浮肿之脾肾阳虚，水湿内停者。用法：4粒日3次口服。扶正胶囊：用于正气不足，腹水反复发作者，用法：4粒日三次口服（四）辩证施护1 .起居：起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。2 .饮食：避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。3 .情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。4 .用药：合理，告戒病人不应随意服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。5 .强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。三、疗效评价中医药治疗肝硬化具有较好疗效，特别对于早期肝硬化，在延缓病情发展、逆转肝硬化方面更具特色，我科在长期临床实践中形成了肝硬化辨证论治的规范化标准，
15、通过辨证加减治疗，取得了确切的疗效，应用中医药辨证治疗肝硬化患者5百余人，有效率达90%以上。在缓解患者胁痛、乏力、腹胀、纳差、少尿、蜘蛛痣等临床症状与体征方面具有明显的优势，并具有保护肝细胞，抗肝纤维化，逆转肝硬化等作用，通过降低门静脉压力、改善肝内微循环、回缩肿大脾脏等,有效地延缓和逆转了病变的进展，部分坚持长期用药的病人可达到肝硬化治愈的临床疗效。（一）评价标准1 .疗效指标（I）主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。（2）次要疗效指标：实验室指标、肝脾影像学指标。2 .证候评价标准（1）显效：症状、体征完全消失，证候积分减少270%。（2）好转：主要症状、体征消失或明显好转，证
16、候积分减少230%。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。3.实验室指标、影像学指标评价标准（1）显效：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛;肝功能（A1.T、胆红素）恢复正常；以上二项指标保持稳定半年至一年。（2）好转：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；肝功能（A1.T、胆红素）下降幅度50%而未完全正常。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价,影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。一、根据病毒性肝炎中医辩证标准（1991年版）制定
17、了诊疗方案,并对该方案进行了全科培训I,在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断，治疗；在临床实践过程中不断总结疗效，积累经验。2012年度共收治积聚患者176例，根据评价标准痊愈12例、显效45例、有效101例、无效18例，总有效率90%。患者的症状明显好转。2013积聚、胀疗效评价、难点分析根据中医症候疗效评价标准，2012年用此方案治疗积聚患者例，疗效总结如下治疗前后疾病疗效判定表疗效人数、x痊愈显效有效无效总有效率显效率例数12451011890%32%治疗前后积聚主要中医临床症状的疗效评价表效症状、X痊愈显效有效无效总有效率显效率胁肋胀闷1547351989%35%倦怠乏
18、力1845272586%36%下肢水肿1946292188%37%形寒肢冷1448312287%35%治疗难点：腹水消退慢，且易反复。分析：积聚（肝硬化）后期出现腹水主要病机为正气亏虚肝脾肾三脏功能失调，气滞、淤血、水饮互结于腹内，其特点为本虚标实，肝郁则气机阻滞，脾阳虚则水湿潴留，肾阳虚则膀胱气化不利，久则气滞、血瘀、水湿互结，正气不复则腹水反复难消。解决措施：(1)继续应用杨建民主任医师“健脾扶正”的学术思想，重用白术30-60g,并应用太子参、甲珠、山药等扶正药物。(2)对于患者对长期口服中药依从性差的问题，继续予以扶正胶囊,消肿胶囊，软件胶囊口服。(3)开展中药灌肠，穴位按摩，艾灸、拔
19、罐等中医特色治疗，以进一步加强疗效，改善伴随症状。(4)因肝病日久，多种病理因素均可以引起血瘀证，血瘀助湿则水停，血瘀碍气则气滞，血瘀日久则化热，活血软坚应贯穿于月鼓胀的始终，故加用丹参、泽兰、赤白芍、鳖甲。积聚诊疗方案优化说明优势病种名称积聚（肝硬化）制定部门肝病科优化时间中医诊疗方案的制定参照国家中医药管理局22个专业105个病种诊疗方案结合我科老中医学术思想临床经验及在临床实践中遇到的问题,对2012年肝瘟诊疗方案进行优化修订方案优化内容继续应用杨建民主任医师“健脾扶正”的学术思想，重用白术30-60g,并应用太子参、甲珠、山药等扶正药物。继续应用自制剂，及中医特色疗法。活血软坚应贯穿于般胀的始终，故加用丹参、泽兰、赤白芍、鳖甲。方案执行情况在2012年度对胁痛优势病种的诊疗方案应用率达100%积聚（肝硬化）三年诊疗方案的疗效评价比较效年度痊愈显效有效显效率总有效率20106202930.7%84.6%20117223733.8%90.4%201210283534.5%90.1%
