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1、一、食管癌患者“一病一品”护理框架二、食管癌患者“一病一品”护理方案食管癌（CarCinOmaoftheeSOPhagUS）是人类常见的恶性肿瘤。全世界每年有20余万人死于食管癌，我国每年因食管癌死亡人数达15余万，占世界食管癌死亡人数的大多数。食管癌的发病率有明显的地域差异，高发地区食管癌可高达150/100000以上，低发地区则只在3/100000左右。我国以太行山地区秦岭东部地区、大别山区等地区为高发。近些年采取一些措施后，高发地区食管癌的患病率有所下降，但总体状况仍不容乐观。（一）食管癌患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容：1）工作人
2、员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知
3、管路滑脱的防范措施。专科评估1）营养状况：责任护士采用营养风险筛查工具NRS-2002评估表做筛查，见附录12O2）吞咽困难程度：根据美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南，吞咽困难可分为以下程度：不能吞咽唾液；仅能进全流食；仅能进半流食（包括婴儿食品）;能咽下直径小于18mm的固体食物；间断有进食哽噎感，能进食不必切成小块的固体食物。3)疼痛：疼痛是癌症患者最常见症状之一，癌症疼痛(以下简称癌痛)评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提，评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。常规：责任护士主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛程度，并记录。量化：使用量化标准评估最近24h内患者最严重和
4、最轻的疼痛程度以及通常疼痛程度，量化评估工具常选面部表情疼痛评分量表法或数字分级法(NRS)。全面：对患者疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型、发作情况、镇痛治疗情况、重要器官功能、心理精神状况、家庭及社会支持情况以及既往史等，入院24h内行首次全面评估，镇痛治疗3d内或达稳定缓解状态时再次全面评估，癌痛全面评估常使用简明疼痛评估量表(BPI)。动态：持续、动态评估疼痛症状变化，包括程度、性质、爆发性疼痛发作情况、缓解或加重因素、镇痛治疗不良反应等。无论疾病处于何种阶段，起始、持续疼痛评估时都应考虑是否需要进行全面评估并制订合理的护理计划。4)体能状态：是从患者的体力来了解其一般健康
5、状况和对治疗耐受能力的指标。采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)较简化的体能状态评分表评估。5洪他：呼吸功能、心血管功能、疾病认知及心理承受能力等评估同“肺癌”相关内容。症状护理1)吞咽困难：鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若患者进食时感觉食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；告知患者不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的饮食；若患者仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。2)疼痛：遵医嘱给予必要的药物治疗，须了解为何选择某种确切的药物及该药物不良反应；其他镇痛措施：按摩、减压、游戏及娱乐、音乐疗法等；协助患者取可缓解疼痛的体位；动态评估疼
6、痛程度变化。(二)食管癌患者手术前【耐心讲】(1)病因：病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：亚硝胺及真菌；遗传因素和基因；营养不良及微量元素缺乏；饮食习惯（与进食粗糙食物，进食过热、过快有关）;其他因素（食管慢性炎症、黏膜损伤和慢性刺激、酗酒）。（2）临床表现：早期：不明显，偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛；中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液亦不能咽下，严重时可有食物反吐。（3）诊断：强调早期发现、早期诊断、早期治疗。对吞咽困难的患者，特别是40岁以上者，除非已证实为良性病变，否则应多次检查和定期复查，以免漏诊及误诊。1）影像学检查：
7、食管造影，是可疑食管癌患者影像学诊断的首选；CT检查，主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；超声检查，主要用于发现腹部脏器、腹部及淋巴结有无转移；MR1.和PET-CT不作为常规检查。2）内镜检查：内镜检查是食管癌诊断中较重要的手段之一，对于食管癌的定性诊断和手术方案选择有重要意义。3）实验室检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨随、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。（4）治疗方式：以手术治疗为主进行综合治疗。手术方式有非开胸食管癌切除术和开胸食管癌切除术两类。非开胸食管癌切除术包括：食管内
8、翻剥脱术（下咽及颈段食管癌）、经裂孔食管癌切除术（胸内各段食管癌，肿瘤无明显外侵者）、颈胸骨部分劈开切口（主动脉弓下缘以上的胸段食管癌）。开胸手术切除肿瘤及食管后，采用胃或结肠经食管床上提至颈部与食管或咽部吻合，手术主要有：左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）、右胸前外侧切口（适用于中、上段食管癌），右胸、上腹及颈部三切口（目前对中段以上食管癌主张此方法，同时行淋巴结清扫）。近年来电视胸腔镜下或纵隔镜辅助下食管癌切除已应用于临床。（5）术前准备1）胃肠道准备：食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。术前3d改流质饮食，术前Id禁食。对
9、进食后有滞留或反流者，术前一晚遵医嘱予以0.9%氯化钠溶液IOOm1.加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿，减少术中污染,防止吻合口瘦。结肠代食管手术患者，术前35d口服抗生素，如甲硝唾、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质，术前Id晚上行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食禁水。手术当天早晨常规留置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2）呼吸道准备：戒烟：食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，而长期吸烟会对气管、支气管黏膜造成持续刺激而导致分泌物增多，易出现咳嗽、咳痰，加上手术应激、机体抵抗力下降，患者发生肺部感
10、染的概率更高。因此，责任护士须向患者详细阐述吸烟的危害，要求患者术前至少戒烟2周，术后必须戒除吸烟恶习。呼吸功能训练：同“肺癌”相关内容。3）皮肤准备：备皮范围上自锁骨及肩上，下至脐水平线，包括患侧上臂和腋下，患侧后正中线至健侧锁骨中线之间的皮肤。4）麻醉相关注意事项：手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水透明液体（如不含酒精、含少量糖的透明液体、清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁等）。以防手术期间发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。5）讲解手术后可能出现的情况，如疼痛、乏力，术后镇痛泵可引起头晕、恶心等都属于正常现象，嘱患者及其家属无需担心。B其余准备。【诚心帮】（1）根据患者呼
11、吸功能状况，帮助其制订适宜的呼吸功能锻炼及活动计划：上下楼梯运动：时间、强度以患者能耐受为准，3次/天；每天早晚到室外交替散步和慢跑，方法为散步50m、慢跑50m;原地做蹲起运动，每次从5个开始逐渐增加，3次/天。（2）以身示范，帮助患者掌握正确咳嗽、咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、叹气样呼吸、吸气与呼气的转换等。（三）食管癌患者手术后【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”中的图片和内容向患者及其家属耐心讲解下列事项:（1）手术当日安返病房：责任护士向当日陪住家属逐项讲解：体位：暂垫枕平卧，责任护士会根据患者生命体征情况协助患者在床上翻身。饮食：不可进食水。管路：胸腔闭式引流管，妥善安置，引流瓶保持
12、直立，避免踢碰；尿管：责任护士会在白天保持夹闭并定时开放；鼻导管吸氧流量由护士根据患者指端氧饱和度监测数值设定，不可自行调节。疼痛：术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛药物；患者变换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按患者自控镇痛（PCA）装置按钮一次，按钮使用间隔不宜小于Ih;建议采取陪患者聊天的方式分散注意力缓解疼痛。神志：全麻清醒后，患者仍可能嗜睡，故白天可定时唤醒患者，避免其长时间深度唾眠。心电监护设备：由责任护士设置和管理，家属不可自行操作。陪伴：告知家属，护士随时关注患者生命体征及引流情况，不断巡视病房，会陪伴患者和家属度过最紧张的一天，请家属安心并配合护士工作。（2）术后活动：术后活动量应逐
13、渐增加，并根据具体情况进行调整，鼓励患者克服切口疼痛、体力下降等困难，积极主动地进行锻炼，以利早日康复。1）手术当日：责任护士根据患者病情协助其在病床上左右翻身，约2h一次，翻身有利于胸腔引流，但可能会使患者略感疼痛，责任护士可采取分散患者注意力等方式减轻患者疼痛感。2）术后第1天：早晨：在责任护士的协助和指导下，坐起并进行晨间洗漱。上午、中午、下午：在责任护士的协助和指导下进行床上、床边及病房外适当活动。晨起第1次坐起时，护士会先将病床缓慢摇起60,然后再缓慢坐起，以防出现体位性低血压。第1次下床活动时，须在床边进行站立并活动下肢，反复几次无不适，方可进行下一步活动。床边活动无不适后，责任护
14、士指导患者在病室外慢走50mO3）术后第2天：病房外活动100米/次（约围绕护士站1圈），每天至少3次。4）术后第3天及以后，病房外活动200米/次（约围绕护士站2圈），每天至少5次。向患者及其家属讲解为了使患者尽早康复，术后洗漱等活动，尽量由患者自己完成。术后床上更换体位及早期适量活动，不但利于胸腔引流，而且还能够借助重力作用促使气管内黏液移动，便于咳出；另外术后早期活动可有效预防坠积性肺炎及下肢深静脉血栓的形成。术后疼痛。(4)术后饮食：见专科护理品牌相关内容。【细心观】(1)观察心电图波形，有无心律失常的发生，根据术前评估判断是既往还是术后新发生，及时给予处理；血压的变化，动、静脉血管吻
15、合患者血压不宜过高；观察血氧饱和度，保证呼吸道通畅，以防呼吸衰竭发生。(2)观察引流管是否通畅，定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布；观察引流液的颜色、性质、量，判断有无出血、感染、乳糜胸的发生；观察尿液情况及尿量(出入量是否一致，防止水肿的发生)；观察胸腔引流液，观察痰液情况(如大量黄色痰，提示有肺部感染的可能；持续血性痰，提示有出血的可能；粉红色泡沫痰，提示有肺水肿的可能)；观察患者的体温变化，有无吻合口樱发生；伤口愈合情况，有无渗出。(3)患者的伤口较多，尤其行三切口食管癌根治术者，观察患者伤口疼痛情况，可以给予腹带、胸带加压包扎，减少伤口震动；帮助患者选择合理体位；必要时可以给予药物治疗。
16、(4)食管切除伴全肺切除术后患者要保持胸管夹闭状态，观察气管位置，以了解是否发生纵隔摆动，及时开放胸管。(5)观察有无饮水后呛咳(术中伤到喉上神经)、有无声音嘶哑(术中损伤喉返神经)、有无皮下气肿以及体温情况(防止术后感染)；关注患者术后血常规及血生化的化验结果及患者胸部X线结果。【诚心帮】(1)手术第1天责任护士协助患者床上更换体位；第2天起开始协助患者床旁及室外活动，教会患者术后运动的强度和技巧。(2)责任护士为患者行雾化吸入，并指导患者正确咳嗽、咳痰，有效清理呼吸道。协助患者完成洗漱、清洁等需求，过程中向患者强调自我护理的重要性。指导协助患者进行患肢锻炼，以免造成肢体的功能障碍：1)将术
17、侧的手肘弯曲，手掌放在腹部，再用健侧的手抓住术侧的手腕，在腹部划一个弧形，并上举超过头部，再回到原来姿势，指导患者抬高手臂时吸气，放下手臂时呼气。2)将手臂伸直，掌心向上，由旁往上划弧至头顶，然后再回到原来姿势。3)将手臂高举到肩膀的高度,将手肘弯成90,然后旋转肩膀而将手臂向前、向后划弧以使肩膀向内、向外旋转。(四)食管癌患者出院时【温馨送】责任护士为患者做出院指导，赠送“出院爱心指导卡”，说明拆线和第1次复查时间。(1)强调返回家庭后合理饮食的重要性，敦促患者戒烟戒酒，具体内容包括：改善不良的饮食习惯；严格戒烟戒酒；注意平衡膳食，同时供给富含蛋白质的食物，以增强机体的免疫能力，如牛奶、鸡蛋
18、、家禽等；多进食富含维生素A和维生素C的新鲜蔬菜水果；饮食多样化，根据患者喜好合理安排饮食，促进患者食欲；禁食霉变、腌制食物，严禁水烈性酒、浓茶、高浓度饮料等刺激性食物，避免油腻及粗糙的食物；食物质地应细软易消化，注意少食多餐，禁食硬质食物，防止发生晚期吻合口髅；多食抗肿瘤、抗癌食品，如胡萝卜、番茄、葱、蒜等；便秘的患者应多喝水，多食膳食纤维，并注意锻炼；若患者进食后出现胸闷和呼吸困难的症状，可采取餐后2h内半卧位的方法缓解。(2)由于患者术后的生理功能减弱，患者出院时责任护士要特别向家属交代,出院后要监督和帮助患者建立有利于机体康复的饮食习惯。(3)告知患者及其家属，若有问题或紧急情况要及时
19、与医务人员取得联系，护士站24h均有护士值班，为其解答问题。(4)化疗多作为术后辅助治疗，常用的化疗方案有：1)紫杉醇+顺伯方案：适用于局部晚期或转移性食管癌治疗。第1天：紫杉醇1355mgm2加入0.9%氯化钠溶液Ioom1.持续静脉滴注3h,顺伯75mgm2加入0.9%氯化钠溶液50Om1.静脉滴注，每21天为1个疗程，需6个疗程。常见不良反应：过敏反应，是紫杉醇特殊的不良反应，以预防为主，严格按要求给予预防性用药，一旦发生严重过敏反应应立即停药并给予地塞米松IOmg静脉推注，吸氧、适当输液，必要时给予肾上腺素及升压药物；骨髓抑制，剂量限制性毒性，若化疗后出现白细胞计数3.0X10/1.或
20、中性粒细胞1.5X1（1.,骨髓抑制化疗前应注意检查血常规。2）多西他赛+顺伯方案：适用于局部晚期或转移性食管癌的治疗。第1天：多西他赛75mgr2力口入0.9%氯化钠溶液25Om1.持续静脉滴注3h,顺伯75mgm2加入0.9%氯化钠溶液50Om1.静脉滴注。每21天为1个疗程，正规需要6个疗程。常见不良反应：骨髓抑制，为剂量限制性毒性；过敏反应，类似于紫杉醇，可给予地塞米松片7.5mg口服，每天2次，连续3d预防性给药。胃肠道反应，最常见，可用胃复安IOmg肌内注射，可重复使用。（五）食管癌患者出院后【爱心访】患者出院1周后，进行第1次电话随访：了解患者戒烟戒酒的情况、出院后疼痛的程度、出
21、院后体温情况、进食情况，有无饮水呛咳、吞咽困难、进食哽咽感，活动的程度，患者的心理承受情况。随访如无特殊不适，3周后进行第2次随访，半年后进行第3次随访。向患者讲解，由于存在一定复发率，食管癌患者术后应终身复查。90%的复发发生在术后3年内，因此对于无症状者建议术后2年内每34个月复查1次，第35年每6个月复查1次，5年以后每年复查1次。有症状者应及时予以相应的检查。常规复查项目包括详细地询问病史、体格检查、胸部X线片、血常规、肝肾功能全项、胸部+腹部增强CT、上消化道造影、食管癌相关血肿瘤标志物。若患者有吞咽困难症状则应行胃镜检查以评估吻合口是否复发或狭窄。另外，还需评估营养状况。三、食管癌
22、患者“一病一品”专科护理品牌（一）食管癌围术期营养护理：“苦尽甘来”，享“饕餐盛宴”1.术前营养补充及胃肠道准备：食管癌患者因吞咽困难导致营养不良、水电解质失衡，使机体对手术耐受力下降。故术前应评估患者营养状况和水电解质失衡程度，指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，并观察进食后反应。如患者感到食管刺痛，可给予清淡无刺激的食物；若患者仅能进食流质饮食且营养状况较差，可遵医嘱行肠内或肠外营养支持。结肠代食管的患者术前23d改进半流食，口服链霉素（使肠道内药物浓度增高，可以有效地减少肠道内的细菌，降低术后感染的发生率），同时口服维生素株维生素K在维持正常的凝血功能方面有重要的作
23、用，正常情况下，人体所需要的维生素大部分由肠道内细菌合成后为肠道所吸收，口服链霉素后，肠道内细菌减少，从而造成合成的维生素减少，有必要口服维生素进行补充以满足人体的需要，避免因维生素缺乏造成凝血功能隙碍）。术前一晚清洁洗肠。食管梗阻严重的患者，梗阻上方食管黏膜常有炎性水肿，通常术前3d插胃管用温0.9%氯化钠溶液冲洗食管，可减轻局部的炎症水肿，有利于术后吻合口的愈合。2 .术后胃肠减压的护理：术后34d是手术吻合口充血水肿期，必须严格禁水、禁食，以免造成食管吻合口瘦，保持胃肠减压，减轻吻合口张力。须定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布。胃管固定要牢固，防止移位或脱出。一旦胃管脱出应及时通知医师，切
24、勿自行再次插管，因插管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘦。进食时间应适当延长至术后7IOd,待肛门排气、引流量减少、食管造影显示吻合口愈合良好，即可停止胃肠减压，拔出胃管。保持胃管通畅，每2小时用0.9%氯化钠溶液1020m1.冲洗胃管一次，维持有效负压，避免压力过大。观察引流物的颜色、性质、量，并准确记录24h的总量。如引流出胃肠液过多应注意有无体液不足和电解质平衡，结合血清电解质和血气分析合理安排输液种类和调节输液量。一般胃肠术后612h内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有无吻合口出血。胃肠减压
25、期间，监测血生化检查结果，必要时经静脉补充水分和电解质。3 .经口进食十二字诀少食多餐，细嚼慢咽，温度适中：停止胃肠减压2436h后，若无呼吸困难、胸内剧痛；无患侧呼吸音减弱，体温升高等吻合口瘦的症状时，可以试进食。先试饮少量温开水，一般每2小时1次，每次50m1.,如无明显不适，可给予米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤及各类家禽煨的汤，每次100200m1.,每天57次。并逐日增加，逐渐由全流质饮食过渡到半流质饮食。半流质饮食12周后可进普食。要注重饮食的质量，不要限制热量，做到营养丰富、饭菜细软，容易消化和吸收，避免长期单一的饮食，预防便秘。注意口腔及饮食卫生，每天协助患者进行口腔洗漱2次，洗漱时注意
26、保护胃管。进食不可过急，应缓慢咽下，防止进食过量、过快，避免呛咳，进食后2h避免平卧，以防食物反流（食管的3个狭窄被破坏，食管被切除后，胃被拉入胸腔内，进食量过多，胃会压迫肺，引起胸闷、呼吸困难）。保证食物质量，适宜温度（40左右）下保存，避免腹胀、腹泻。保护食管黏膜，禁食生、冷、硬食物包括质硬的药片和带骨刺食物、花生、豆类等，以免引起后期吻合口瘦。4 .循序渐进：逐步适应食管胃吻合口术后患者，可能有胸闷、进食后呼吸困难等不适，告知患者由于术后胃已拉入胸腔，进食后肺受到挤压暂时不适故出现上述症状。建议患者少食多餐，12个月后症状可缓解。食管癌、贲门癌切除术后，胃液可能反流至食管，患者会有反酸、
27、呕吐等症状，平卧时加重，故嘱咐患者饭后2h内禁止平卧，睡眠时可垫高枕头。5 .关注并发症：如进食后发热，体温持续39C以上，降温措施无效果，同时伴有血液指标异常，应考虑吻合口痿。术后34周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄。（二）术后吻合口瘦、长期鼻饲饮食护理：“你我并肩，长期作战”1.评估患者及其家属的心理状况，向其说明长期鼻饲饮食的必要性和意义，消除其焦虑、抵触情绪。6 .保持营养管通畅，并妥善固定，每次鼻饲前后注入少量温开水防止管道堵塞，每天更换营养管固定处胶布，营养管对术后早期患者的饮食很重要，指导家属和患者正确的使用方法。7 .鼻饲前评估胃内残留液量：若内容物小于IOOm1.可继续鼻
28、饲，但需减慢速度；若残留液大于IOOmI,提示胃潴留，需延长输注间隔或暂停鼻饲，或按常量减半鼻饲量，同时可遵医嘱加服胃动力药。8 .控制营养液输注速度及量：速度可从20m1.h开始逐渐增至15Om1./h。营养液注入量可由第1天的500m1.,根据患者的耐量增加到15002500m1.。营养液一般是精细、无渣、营养相对齐全、比例适宜的流质食物，温度合适（3841）,热量应是基础代谢的1.21.5倍。9 .密切观察患者的胃肠道功能恢复情况：注意有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，出现异常立即与医师沟通，尽早采取措施。10 重视口腔卫生：患者长时间不能经口进食，口腔易滋生细菌。除常规口腔洗漱外，可经常用茶叶水漱口。11 患者如带营养管出院，应教会患者和家属食物灌注、匀浆膳食制作的方法。匀浆膳食即根据食谱将每餐所需要的食物如鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等清洗干净，去骨、去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，鸡蛋煮熟去壳分成块，胡萝卜去皮煮熟后切成小块，全部混合，加适量水，用家用豆浆机搅成无颗粒糊状即可。每次250300m1.,灌注速度宜慢，每天56次，并可根据患者吸收程度适当加饮果汁、牛奶、豆浆、蛋白粉等。时间间隔大于2h,营养液温度在38左右为宜。灌注食物时应将床头抬高至少30,灌注后不要立即平卧，保证食物顺利进入胃内，以免引起反流和误吸。
