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XX省XX县“一对一”帮扶困难学生家庭情况表*号填表日期：年月日姓名性别女家庭住址就读学校班级小象一班出生日期学习成绩优户主姓名需帮扶内容慰问以及家庭的了解家庭困难情况学校（所属村、社区、所在地相关部门）审核意见走访人员：联系人：电话：填表说明：此表拟建XX县困难学生库，根据爱心帮扶者的意愿对困难学生进行短、中、长期的帮扶，填写家庭困难情况尽量写清困难现状、生活状况，以便资助者深入了解情况后制定帮扶措施，学生困难情况由所在学校、村、社区、镇政府、挂帮部门等给予认定。
