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1、2022原发性服下颌关节软骨和巨细胞相关肿瘤及瘤样病变的诊断与鉴别(全文)摘要原发于颗下颌关节区的软骨和巨细胞相关肿瘤性病变存在相似的临床、影像学和病理学表现，因此，这些疾病的诊断具有不同程度的挑战性。诊断结果可影响治疗程序，明确的病理诊断对这些疾病的预后有重要意义。本文针对发生于颗下颌关节的滑膜软骨瘤病、肿瘤样焦磷酸钙沉积症、软骨母细胞瘤和色素性绒毛结节性滑膜炎4种较少见的软骨和巨细胞相关肿瘤及瘤样病变，结合临床特点与组织学表现探讨其病理诊断与鉴别要点，以期为临床治疗提供依据。颍下颌关节(temporomandibu1.arjoint,TMJ)区的肿瘤和瘤样病变临床较少见，且以良性肿瘤居多。
2、这些病变的临床表现与TMJ紊乱病非常相似，常导致误诊从而影响治疗和预后11.2】。因此，准确的诊断是TMJ肿瘤和瘤样病变临床治疗的重要基础3。在原发于TMJ的肿瘤及瘤样病变中，滑膜软骨瘤病(synovia1.chondromatosis,SC)、肿瘤样焦磷酸钙沉积症(tumora1.ca1.ciumpyrophosphatedihydratedepositiondisease,TCPPD)、软骨母细胞瘤(chondrob1.astoma)以及色素性绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvi1.1.onodu1.arsynovitis,PVNS)4种病变相对少见，且病变内均可观察到软骨组织,除SC
3、之外还常见多核巨细胞,临床和病理均易误诊S本文针对以上软骨和巨细胞相关肿瘤及瘤样病变的临床和病理特点进行讨论，以期为其临床诊断和治疗提供依据。一.SCSC是由多个透明软骨结节构成的具有局部侵袭性的骨肿瘤，常累及关节间隙、滑膜下组织或腱鞘。1 .临床表现：SC可原发于TMJ,也可继发于TMJ骨软骨瘤5。临床常表现为关节区疼痛、开口受限、耳前肿胀、咬合紊乱、关节弹响等6。CT可见关节区软组织肿胀、特征性的关节内多发性钙化、关节面硬化和吸收，病变常向颅内进展（图IA）。MRIT2增强图像显示关节囊呈哑铃形肿大，囊内有液体潴留，伴有多发性低密度影像。肉眼观可见关节内多个圆形分叶状软骨样游离物（图IB）
4、。图1颗下颌关节滑膜软骨瘤病（SC）的临床及病理特征A:CT影像显示关节周围可见大量游离体形成，病变因多发性钙化出现局部高密度影（箭头示）；B:SC中的游离体；C:SC中游离体的镜下表现（HE染色），游离体系由大量软骨细胞构成的软骨组织，表面被覆滑膜组织；D:SC中的软骨细胞（HE染色），细胞呈多形性，可见双核软骨细胞（箭头示）2 .组织学观察：SC的典型病理表现为病变内形成多个大小不等的淡蓝色或白色小体，形态规则时类似硅胶干燥剂。镜下见这些发亮的小体呈透明状，表面被覆滑膜组织（图IC）;其内常可见软骨内骨化;骨化部位的骨小梁内可见脂肪性骨髓。软骨细胞呈簇状克隆性增殖，软骨细胞形态多样，常见双
5、核软骨细胞（图1D）。Mi1.gram7根据软骨的形成情况将SC分为3个阶段：软骨形成局限于滑膜内，无游离体形成；滑膜软骨形成活跃，关节腔内亦可见游离体形成；滑膜中的软骨形成消失，可见游离体形成。3 .鉴别诊断：SC中细胞丰富且常见细胞核异型性，在组织学上常需与软骨肉瘤进行鉴别。原发于TMJ的软骨肉瘤较少见，且SC所形成的淡蓝色或白色游离小体是其重要特征。临床上SC的体积一般小于软骨肉瘤，虽局部侵袭但并不向周围组织浸润性生长。SC还需与形成关节内游离体的骨关节病、剥脱性骨关节炎等进行鉴别。除典型病史外，SC关节内游离体数量常大于10个，而变形性关节病和关节外伤所伴发的关节软骨骨折中游离体数量常
6、少于3个。组织学上，典型的关节软骨下骨折的中心部位残存有关节软骨和软骨下骨的骨小梁结构，若患者病程较长，其周围还可形成纤维软骨层。4 .治疗与预后：SC为良性病变，但随着病变进展可破坏关节窝、关节盘、既突，甚至进入颅内8。SC有自限性，但不能自愈，保守治疗无效，若手术切除滑膜不彻底则可能复发9，i。目前尚少见TMJ区SC发生恶变的报道。二、TCPPD焦磷酸钙沉积症是一组由焦磷酸钙晶体沉积引起的相对常见的特异性关节炎性疾病，目前尚无明确分类S1.12。因焦磷酸钙晶体在关节周围大量沉积而形成肿瘤样病变，称为TCPPD或结节性假痛风（tophaceouspseudogout）o1 .临床表现：TCP
7、PD好发于TMJ区，患者常以疼痛性或无痛性肿胀为主诉。CT显示受累TMJ周围出现伴钙化的结节性肿瘤样病变（图2A）o肉眼观察病变界限清楚，剖面呈白色粉笔样外观（图2B）。图2肿瘤样焦磷酸钙沉积症（TCPPD）的临床及病理特征A:颗下颌关节CT,关节周围见钙化的结节状肿瘤样病变（箭头示）；B:TCPPD病灶切除后肉眼观大体图像；C:病变组织内可见岛状嗜碱性钙化物沉积（HE染色）图3软骨母细胞瘤的镜下表现（HE染色），黄色箭头示多核巨细胞；黑色箭头示格子样钙化图4色素性绒毛结节性滑膜炎的临床及病理特征A:题下颌关节CT可见骨果突骨质破坏（箭头示）及病变内少量钙化；B:病变组织内可见假腺腔样结构（箭
8、头示，HE染色）2 .组织学观察：TCPPD非脱钙标本中可见大小不一、岛状嗜碱性钙化物沉积（图2C）。这些钙化物可出现在软骨、滑膜、关节囊或肌腱中13。钙化物中的晶体呈长斜方体或针状，补偿偏光显微镜观察时呈较弱的特征性正双折射。傅里叶变换红外光谱分析可见焦磷酸根特征峰。晶体沉积物周围可见较多组织细胞和异物巨细胞。细胞成分少的部位可见软骨化生。脱钙标本中软骨组织内也可见钙化物沉积。光镜和补偿偏光显微镜下的表现是诊断TCPPD的重要依据。化生的软骨组织中可见异型性软骨细胞，使TCPPD有时易被误诊为软骨肉瘤。3 .鉴别诊断：TCPPD需与软组织软骨瘤、Sc及软骨母细胞瘤等鉴别。通过病变区域典型的X
9、线表现和关节穿刺液中出现弱正双折射的菱形焦磷酸钙晶体可明确诊断TCPPDH，但并不是所有穿刺均能发现正双折射的晶体，必要时也可通过傅里叶变换红外光谱或X射线衍射鉴定钙化物的成分。脱钙标本中，晶体沉积的部位可见异型性细胞呈分叶状增殖，类似于软骨黏液纤维瘤。Fi1.ippou等114研究显示，通过超声检查滑膜、关节囊或肌腱等组织中的钙化物对TCPPD的诊断有一定参考意义。4 .治疗与预后:TCPPD为良性病变，治疗首选切除病变。少数可复发，但通过再次切除常可治愈。三.软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤是一种由软骨母细胞和嗜酸性软骨基质组成的骨的良性肿瘤。在原发性骨肿瘤中，软骨母细胞瘤所占比例不到1%15。1
10、 .临床表现：约4.6%的软骨母细胞瘤发生于颗骨，该部位患者的发病年龄（约40岁）高于其他部位16,17。临床上，发生于颗骨的软骨母细胞瘤多以外耳道内和颗骨部位形成肿瘤、听力障碍、目眩等为主诉。软骨母细胞瘤常破坏颍骨，并可向颅底和TMJ内发展。累及TMJ者常出现与TMJ疾病相似的表现，包括局灶性疼痛、关节弹响和开口受限等。CT观察典型软骨母细胞瘤内常伴钙化、呈膨胀性分叶状溶骨破坏影。MRI观察T1.加权图像呈现高信号，表现为密度不均的分叶状肿瘤，继发动脉瘤样骨囊肿时常见液-液平面形成。2 .组织学观察：肿瘤性软骨母细胞胞质为嗜酸性，圆形或多角形，呈分叶状增殖，其间可混有多核破骨样巨细胞（图3）
11、。软骨母细胞胞核常有核沟，有时呈锯齿状。细胞之间可见不同程度的岛状嗜酸性软骨样基质，伴有细胞外钙化，进而形成特征性的格子状（chickenwire）结构。部分软骨母细胞瘤病例中可见较多核分裂象。发生于颅骨的软骨母细胞瘤，其肿瘤组织细胞质中常见棕色颗粒状色素沉积。3 .鉴别诊断：软骨母细胞瘤需与骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、软骨黏液纤维瘤及PVNS等伴有巨细胞及软骨样基质的病变鉴别。软骨母细胞瘤的单核细胞免疫组化染色中，软骨标志物如S-IOO和SOX9蛋白呈阳性，这有助于与其他病变鉴别。巨细胞瘤中通常不出现软骨成分和格子状钙化；动脉瘤样骨囊肿常继发于软骨母细胞瘤，这常使病变中出现不同程度的软骨母细
12、胞瘤成分；软骨黏液样纤维瘤多呈小叶状，小叶周边细胞成分增加，其肿瘤细胞多呈梭形或星形，病灶内多核巨细胞通常较小18。单纯从组织学上对软骨母细胞瘤和PVNS进行鉴别有时存在较大困难。免疫组化染色显示，软骨母细胞瘤中单核细胞CD68阴性而在PVNS中呈阳性，这对两种疾病的鉴别有重要意义。此外，临床表现和基因检测也可在二者的鉴别中发挥一定作用【19。4 .治疗与预后：软骨母细胞瘤为良性肿瘤，主要通过手术切除治疗，其复发率为20%左右2。,伴发动脉瘤样骨囊肿时复发率升高。另外也可通过刮除术、放疗和手术联合放疗进行治疗。单纯刮除术的术后复发率较高，大多需要二次刮除21】。有报道称放疗可使软骨母细胞瘤转变
13、为软骨肉瘤，因此放疗多用于对不能完全切除的软骨母细胞瘤进行辅助治疗22。四.PVNSPVNS也称为弥漫性腱鞘巨细胞瘤（diffusetypetenosynovia1.giantce1.1.tumor）,是一种罕见的发生于关节、滑囊和腱鞘的滑膜，并表现为滑膜分化的软组织肿瘤。PVNS发病率约为1.8/1000000123,有局部破坏性且术后复发率较高。1.临床表现：PVNS主要发生于四肢关节，约75%发生于膝关节。发生于TMJ的PVNS较罕见,约占TMJ所有肿瘤和瘤样病变的3%3。与TMJ区其他瘤样病变类似JMJ区PVNS在临床主要表现为局部肿胀或肿块形成，可伴关节积液和关节功能障碍。病变常侵蚀
14、颅中窝（43%）r甚至侵及硬脑膜；当病变破坏中耳区骨质时可导致听力下降（18%）23。PVNS患者既突常发生不同程度骨质破坏。CT见病变区骨质侵蚀和破坏（图4A）,以及囊腔形成和软组织肿胀等。组织内大量含铁血黄素沉积使病变多表现为高密度软组织肿块。PVNS的MRI表现为结节性肿块，在T1.T2加权图像和质子加权图像上呈现为低信号。肉眼可见滑膜绒毛状或结节状增生，并呈现黄棕色至棕色。2.组织学观察:PVNS病变由单核组织细胞样细胞呈绒毛状或实性增殖构成，周围多呈浸润性生长。此外，病变内还可有慢性炎细胞浸润、含铁血黄素沉积，并混有数量不等的破骨样多核巨细胞及泡沫细胞（黄色瘤细胞）。肿瘤细胞可形成裂
15、隙样或假腺管、假腺泡状结构（图4B）。组织细胞样细胞有大、小两种类型，较小的组织细胞样细胞呈卵圆形或梭形，核小，常见核沟。较大的组织细胞样细胞具有丰富的嗜酸性胞质，胞质内常有含铁血黄素沉积。有些肿瘤组织内还可见化生性软骨组织和软骨内成骨，进而形成格子样钙化，使病变类似软骨母细胞瘤。单核组织细胞样细胞免疫组化染色CD68阳性，约40%的病例结蛋白阳性。3 .鉴别诊断：PVNS需与TCPPD、软骨肉瘤、SC以及软骨母细胞瘤鉴别。TCPPD可出现特征性的焦磷酸钙晶体；而软骨肉瘤中的软骨细胞有明显异型性；根据病变组织内是否有单核组织细胞样细胞和多核巨细胞可与SC鉴别。值得注意的是，部分报道认为PVNS
16、和SC可能同时发生，而伴有软骨样化生的PVNS可能是PVNS与SC之间的一种病变形态119,24,25o如前所述，由于颅面部软骨细胞胞质中也常见色素，而PVNS中的组织细胞样细胞又常含有嗜酸性细胞质和纵向核沟，类似成软骨细胞，因此，单纯通过组织学表现对PVNS与软骨母细胞瘤进行鉴别有时较困难。PVNS的发生与V1.型胶原蛋白a3和集落刺激因子1融合有关，结合S-Io0、CD68等免疫组化染色、临床表现和基因检测有助于鉴别两种疾病。4 .治疗与预后：手术是治疗PVNS的最常用方法。为减少复发风险，常将累及的关节内滑膜全部切除。发生于四肢大关节的PVNS术后复发率为20%50%由于缺乏长期随访，发生于TMJ的PVNS复发率尚不明确。有报道对手术切除不完全或广泛侵袭的PVNS进行术后放疗可减少复发126,27，但需注意对于儿童放疗可能诱发肉瘤和对骨甑的损害。由于组织结构复杂且发病率低，TMJ软骨和巨细胞相关肿瘤的诊断有时存在较大困难，为病理医师带来挑战。临床和病理取材可存在不同程度的局限，而同一肿瘤在发生过程中的组织学表现也可能出现较大差异，因此对发生于TMJ的软骨和巨细胞相关肿瘤性病变，病理医师需结合组织学、临床和影像学多方面表现最终得出准确诊断，进而为患者的临床治疗提供更确切的依据。
