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1、2022帕金森病消化道症状管理（全文）帕金森病是第二位神经退行性疾病，发病率逐年上升。帕金森病非运动症状可导致患者的生活质量下降、严重残疾和寿命缩短，值得更多关注。消化道症状是帕金森病常见的非运动症状之一。流行病学研究结果表明，超过80%的帕金森病患者受消化道症状的困扰，远高于健康人群。帕金森病消化道症状主要表现为流涎、吞咽困难、胃轻瘫和便秘，通常在帕金森病诊断前数年甚至数十年即可出现，提示其与帕金森病密切相关。帕金森病消化道症状的主要评估与治疗方法多样，可根据临床症状与治疗效果选择单一或综合的管理方式。消化道症状的评估宜采用问卷的方式。流涎A1.,流涎严重程度和频率量表（DSFSI表1）:是
2、流涎的半定量评估工具，已在部分帕金森病研究中开展使用，能够反映流涎发生的频率与严重程度。量表分值为09分，评分3分表示有流涎，评分6分为严重流涎。a2.流涎评定量表（DRS）（表2）:为评估帕金森病患者流涎情况而制定，分值为03分，分数越高流涎程度越严重。a3.帕金森病流涎临床量表（SCS-PD）:同时评价流涎的频率、严重程度和对社会功能产生的影响。分值为021分，分数越高，流涎程度、对社会功能产生的影响越严重。a4.非运动症状量表（NMSS）（表3）:已被广泛用于帕金森病患者非运动症状评估。第19项问题有关流涎评价，但对流涎频率和程度没有精确评估。此外，唾液收集、记录患者的吞咽次数、将牙科棉
3、垫放在口腔内这3种方式在帕金森病流涎相关研究中被使用，以客观评估流涎的改善情况，但在临床中较少使用。中国帕金森病消化道症状管理专家共识（以下简称共识）推荐：1.对于有流涎症状的帕金森病患者，根据临床需要采用DSFSxDRS.SCS-PD评估流涎的严重程度（B级推荐X2 .对症状较轻的患者首先采用行为疗法，指导患者定时吞咽、嚼口香糖（B级推荐入3 .非药物治疗：放射治疗只推荐作为难治性病例的辅助治疗（C级推荐）04 .药物治疗：局部肉毒杆菌毒素（BoNT）注射（B级推荐）；格隆溪钱、异丙托漠钱气雾剂等（B级推荐）;甲磺酸二氢麦角碱（C级推荐）；理中汤等中药制剂（C级推荐I吞咽困难吞咽困难的评估包
4、括问题筛查（量表法风险评估（检查法临床评估（非仪器评估I仪器评估。A1.吞咽障碍问卷（SDQ）包含15个问题。吞咽困难特异性生活质量问卷（SWA1.-QO1.）包含44项提问，由11个维度组成,即吞咽相关生活质量（8个维度吞咽症状（1个维度）和一般生活质量（2个维度X其中吞咽相关生存质量包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康和社会交往8个方面。量表采用1.ikert5级评分，最低分为44分,最高分为220分，得分越低表示吞咽功能越差，生活质量越差。推荐用于评估帕金森病患者的吞咽障碍。a2.进食评估问卷调查（EAT-IO）（表5）是中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2
5、017年版）推荐的评价方法。其与饮水试验结合可提高筛查的敏感度和特异度。EAT-IO有10项吞咽困难相关问题。每项评分分为4个等级，O分表示无障碍，4分表示障碍严重，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。a3.反复唾液吞咽试验：可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是一种安全的筛查检查。a4.饮水试验：通过饮用30m1.水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。a5.多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST）:要求患者在清醒、能在支撑下坐直，并能执行简单指令的情况下，进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难（饮水试验之前、之后）检查以及50m1.吞水试验。a6.容积-黏度测试（V-VST）:测试时选
6、择不同容积、不同稠度的食物，进行不同组合。完整测试共需9口进食，观察患者吞咽的情况，判断进食有无风险。根据国际运动障碍协会（MDS）的意见，帕金森病患者吞咽困难的评估推荐以量表为主。吞咽困难评估与治疗流程图见图2共识推荐1.对存在呛咳、进食障碍等吞咽困难症状的患者，首先对其进行症状评估和风险评估。可根据临床需要选择SDQ、SWA1.-Qo1.和EAT-IO问卷以及饮水试验、V-VST试验等评估吞咽困难程度及误吸风险（B级推荐2 .明确吞咽困难是否与症状波动相关。对于存在症状波动相关的帕金森病患者，要依据中国帕金森病治疗指南（第四版）调整多巴胺能药物（A级推荐入3 .非药物治疗:对于轻中度吞咽困
7、难患者,可以选择行为及饮食习惯改变、呼气肌训练（B级推荐）等；对吞咽困难严重患者应及时放置鼻胃管或行胃造瘦术（C级推荐4 .药物治疗：对食管远端环咽肌失弛缓者注射BoNT（C级推荐胃轻瘫A1.胃内镜检查用以排除机械性梗阻。a2.症状评分：胃轻瘫主要症状指数（GCS1.）（表6）是迄今为止最有效的针对胃轻瘫的问卷。GCSI包括3个分量表，得分为分量表得分平均数（05分），得分越高，表明症状越严重。a3.胃排空：胃排空闪烁扫描是评估胃排空的金标准。此外，13C乙酸钠呼吸试验和无线运动胶囊在胃轻瘫管理指南英文版中推荐使用，而在神经科中较少使用。共识推荐1.当患者出现症状（包括过早饱腹感、恶心、干呕、
8、呕吐、厌食、腹胀、上腹痛和无法完成一顿饭）时，要考虑胃轻痛的可能。GCSI用于评估胃轻瘫严重程度（B级推荐推荐胃内镜检查排除任何机械性阻塞，对存在器质性病变患者积极治疗原发病（A级推荐2 .对明确胃轻瘫的患者，首先选择合理的膳食结构（A级推荐）;严重的胃轻瘫患者需放置空肠管或予以肠外营养支持（B级推荐I3 .药物治疗：包括促胃动力药（伊托必利、莫沙必利、西尼必利、多潘立酮）（C级推荐1尼扎替丁（C级推荐1幽门处注射BoNT（C级推荐二陈汤合平胃散等中药（C级推荐便秘A1.可以参考功能性便秘罗马IV标准作为便秘评估量表。虽然罗马IV标准在帕金森病中的效用还需进一步验证，但由于其评估内容规范、便于
9、实施,推荐用于帕金森病患者便秘的评价。患者需满足每周自发排便少于3次,且排便困难症状至少出现2项以上，至少出现6个月，过去3个月内存在便秘症状。A2.肛门直肠指诊有助于排除肛门直肠肿物等器质性疾病，了解肛门括约肌功能。推荐用于器质性病变的排除。A3.对有便血、粪便隐血、贫血等警报征象的慢性便秘患者，推荐针对性地选择肠镜检查以排除结肠器质性疾病。A4.结肠传输时间测定：有助于STC的诊断。目前临床上应用最为广泛的是不透X线标志物法，而动力胶囊是新建立的方法。a5.球囊逼出试验：球囊逼出试验利用带有球囊的导管置入直肠，嘱受试者在预设时间内将其排出。球囊逼出试验常用于排便障碍的筛查。A6.肛门直肠压
10、力测定：肛门直肠压力测定常用于肛门直肠生理功能的检测，可直观反映括约肌压力和肛门直肠的协调性。此方法操作简便、接受度高。a7.排粪造影：排粪造影分为钢剂排粪造影和核磁排粪造影。钢剂排粪造影能直观显示直肠壁形态及盆底运动，而核磁排粪造影软组织分辨力强、辐射低。排粪造影对于鉴别器质性或功能性便秘具有重要作用。共识推荐1 .存在排便费力、排便困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便等症状时，依据罗马IV标准诊断慢性便秘（B级推荐X通过仔细询问病史、体格检查和必要的辅助检查，鉴别功能性便秘、药物相关性便秘和器质性疾病相关性便秘（A级推荐X2 .对直肠指检、肠镜检查确诊器质性疾病相关性便秘
11、患者，积极行原发病治疗（A级推荐）3 .对考虑存在药物相关性便秘的患者（如正使用抗胆碱能药物）,停止或者减少抗胆碱能药物的使用（A级推荐4 .对慢性功能性便秘患者，首先建立良好的生活和排便习惯（A级推荐）、摄入益生菌或发酵乳（A级推荐）；对于难治性便秘患者建议转至有条件的医院，重新进行结直肠肛门形态学、功能检查，必要时多学科会诊、手术干预、联合用药（A级推荐5 .非药物治疗：包括腹部按摩（B级推荐排便训练、生物反馈治疗（B级推荐入6 .药物治疗：包括乳果糖等渗透性泻剂（A级推荐中药治疗（C级推荐）以及5-羟色胺4（5-HT4）激动剂（C级推荐参考文献：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病消化道症状管理专家共识J.中华神经科杂志,2022,55(11):1225-1235.
