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1、2022腹腔镜右半结肠手术中出血及对策(全文)摘要基于完整结肠系膜切除理念的腹腔镜右半结肠手术已成为治疗右半结肠肿瘤的主流术式。由于右半结肠血管变异较多，解剖复杂，容易造成手术出血。控制出血的关键在于预防，掌握正确的解剖结构、熟悉常见的血管变异、明确正确的手术层次、避免暴力操作是预防出血的关键。一旦发生出血，可采用吸引等手段保证术野清晰。对于小血管出血或渗血，可采用电凝、压迫等方法止血，若主干血管出血时应缝合、使用补片或及时中转开放手术。术前完善影像学检查可提供病人血管走行的直观数据，减少出血风险。自2009年Hohenberger等1提出完整结肠系膜切除(comp1.etemesoco1.i
2、cexcision,CME)理念，保证在结肠系膜及其系膜床完整的前提下完成中央血管结扎和区域淋巴结清扫，已成为治疗结肠肿瘤的标准术式2-3O结合腹腔镜技术具备的操作精细、解剖层次清晰、手术创伤小等独特优势，腹腔镜右半结肠手术已成为治疗右半结肠肿瘤的主要手段。由于右半结肠解剖部位的特殊性、手术操作区重要脏器分布集中、血管分支及变异繁杂等因素，往往需要外科医生具备扎实的解剖功底、娴熟的手术技巧以及丰富的操作经验确保该手术顺利开展。在CME原则下的腹腔镜右半结肠切除术需要完成中央区域解剖，操作过程涉及肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)的解剖裸化，汇入SMV的右半结肠
3、相关静脉属支繁多、变异多发，且血管壁相对较薄而血流量大，使得该部位的解剖操作成为右半结肠手术的难点。正确精准地寻找解剖层次、轻柔精细的手术操作都是避免出血，以及安全高效开展手术的必要条件。由于以上等诸多因素，外科医生对于右半结肠手术的学习曲线普遍较长。本文将从解剖变异、常见出血部位及主要止血措施等多方面，全面剖析右半结肠术中出血相关手术难点，为临床实践提供参考。1 精准选择正确的解剖层次CME理念的基础来源于胚胎发育系膜的旋转融合过程操作过程要求在保持完整性的前提下，锐性分离结肠系膜，降低因系膜破裂造成肿瘤播散转移的可能，并减少术中出血风险。腹腔镜右半结肠手术主要涉及的重要解剖间隙包括To1.
4、dt间隙和横结肠系膜后间隙。To1.dt间隙是由胚胎发育过程中结肠系膜后叶与腹膜后的筋膜组织融合而形成的天然无血管平面，在其间进行外科操作可以有效避免出血5-60横结肠系膜后间隙是存在于横结肠系膜背侧叶与胰前筋膜之间的无血管区，此间隙中有HenIe干通过,是出血的常见部位。在胰头至胰颈表面解剖时，结肠中血管右支和Hen1.e干往往关系密切，容易出血；但二者处于不同解剖间隙，结肠中血管位于结肠系膜内，Hen1.e干走行于横结肠系膜后间隙，仔细辨认可避免损伤。腹腔镜右半结肠手术的入路方式有多种选择，主要包括中间入路、外侧入路、尾侧入路和联合入路等。不同的入路方式各具优势，应在根治肿瘤的基础上兼顾“
5、无瘤技术和利于解剖并减少副损伤的要求进行合理选择40Hen1.e干位于胰腺表面，有多支血管汇入，且该区域操作空间受限，极易因牵拉等不当操作造成出血，若采用头尾侧联合入路的术式，在裸化Hen1.e干时具有独特优势：事先从头侧解剖游离结肠上区，为胰十二指肠前间隙处理重要血管时创造更广的操作空间，同时可以避免进入错误的解剖间隙。保持正确的解剖层面可以保障术野清晰，减少损伤出血，并为正确处理血管出血提供有利条件。2 手术主要操作区域血管解剖及变异造成术中出血的原因除进入错误的解剖间隙外，血管裸化结扎不当也是其重要因素。熟悉重要血管的走行、分支和变异是预防术中出血的最根本也是最有效的措施。2.1 Hen
6、1.e干解剖游离Hen1.e干是腹腔镜右半结肠手术的核心操作。HenIe干的经典解剖形态由副右结肠静脉(superiorrightco1.icvein,SRCV胃网膜右静脉(rightgastroepip1.oicvein,RGEV)和胰十二指肠前上静脉(anteriorsuperiorpancreaticoduodena1.vein,ASPDV)共同汇入构成。既往研究报道,Hen1.e干的出现率可达90%以上,变异少，较为恒定7o除经典的三属支结构外，右结肠静脉(rightco1.icvein,RCV1.结肠中静脉等也可成为构成属支，在手术中应仔细辨认。SReV和RGEV在众多属支中出现较为
7、恒定,变化较少。SRCV主要收集肝区结肠血流后汇入Hen1.e干主干，另有极少部分直接汇入SMV;RGEV则沿胃大弯走行，接收来自胃和大网膜的静脉支后，经十二指肠背侧汇入Hen1.e干主干。ASPDV变异较多，常有多个分支于不同部位汇入Hen1.e干，或直接汇入SMV,在手术中应格外关注此分支的变异情况。2.2 回结肠动静脉回结肠动静脉的解剖相对恒定，见于99%的病例。约57.4%的回结肠动脉(i1.eoco1.icartery,ICA)从SMV后方发出,平均长度15mm,与其伴行的回结肠静脉(i1.eoco1.icvein,ICV)约40%位于ICA后方8o解剖时应注意动静脉比邻关系，避免超
8、声刀工作面的无意损伤。2.3 右结肠血管右结肠血管的变异率较高，有研究9显示右结肠动脉(rightco1.icartery,RCA)的出现率约60%,其起自肠系膜上动脉(superiormesentericartery1.SMAICA和结肠中动脉(midd1.eco1.icartery,MCA)的概率分别为70.8%、15.4%和13.8%o59.1%的病例存在RCV;RCV汇入Hen1.e干、SMV和ICV的比例分别是50.3%.49.0%和0.8%手术过程中注意保持右结肠系膜完整，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，警惕右结肠血管的出现。2.4 结肠中血管结肠中血管位于胰体下缘，位置较恒定。
9、MCA起自SMA和RCA概率分别为78.7%和17.8%80根据动脉数目不同又分为单支型(89%1双支型(10%)和三支型(1%结肠中静脉变异较多，手术操作中注意打开SMV血管鞘，仔细辨认汇入点，勿盲目结扎。3 术中出血的处理手术过程中发生出血时，术者应保持冷静思考，避免慌乱。首先使用纱条或吸引器保持术野清晰，清晰干净的操作视野有利于快速寻找出血点，根据出血部位、血管条件等不同情况选择相应的止血措施。当进入错误的解剖平面时，若更改该平面存在诸多细小血管分支，则极易出血。但此种情况下的出血一般以渗血为主，可以用纱条压迫或超声刀、电凝设备进行止血。若仍无法停止出血，可用Hem-o-1.ok夹夹闭出
10、血血管。因牵拉不当、超声刀工作面误触等造成血管出血时，应首先保持术野清晰，及时辨认出血血管。若为拟切除部位的血供，可用超声刀、Hem-O-Iok夹等止血后离断，如回结肠血管、ASPDV等。若为Hen1.e干汇入SMV处出血，因其血流量大、解剖功能重要，应先按压或以无创钳钳夹暂时控制出血，清理术野后，应用Pro1.ene线进行缝合；此时还需注意缝合角度及程度，避免造成SMV主干狭窄。若为SMV主干出血，应根据破裂口的大小选择是否中转开放手术，出血口较小时可选择继续在腹腔镜下操作，配合吸引器、无创血管夹；但当出血口较大时，应及时中转开放手术，在直视下进行血管缝合，避免失血过多造成病人血流动力学不稳
11、定，从而危及生命；当失血点过大不适宜直接缝合时，可考虑生物血管补片或异位自体血管修补术等。此外，主干血管出血时须密切关注出血量及病人血流动力学变化，必要时及时进行输血治疗。4 预防术中出血的术前措施术中发生出血后再进行止血为下策，术前完善预防出血的有关措施则为上策。术者在术前应客观评估病人的凝血状态，除外肿瘤对全身循环系统的影响后，还应全面排查是否合并可能造成凝血异常的其他原发病。术前应常规备血，以防术中意外大量失血而无血源补充。病人术前完善腹部增强CT检查，测量肠系膜上血管属支之间的关系,进行影像学评估，便于制定基于标准原则的个性化手术方案。术中应预备完善的止血材料及器械，如超声刀、1.ig
12、aSUre等，以便出血时及时进行相关操作。参考文献1HohenbergerW,WeberK,Matze1.Kzeta1.Standardizedsurgeryforco1.oniccancer:comp1.etemesoco1.icexcisionandcentra1.1.igation-technica1.notesandoutcomeJ.Co1.orecta1.Disz2009,11(4):354-364;discussion364-365.2WangC,GaoZzShenZ1eta1.Five-yearprognosisofcomp1.etemesoco1.icexcisioninpat
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14、Surgz2020z271(3):519-526.4冯波，周乐其.右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择J.中国实用外科杂志,2020z40(3):274-278.5WestNzHohenbergerW,WeberK,eta1.Comp1.etemesoco1.icexcisionwithcentra1.vascu1.ar1.igationproducesanOnco1.ogica1.1.ysuperiorspecimencomparedwithstandardsurgeryforcarcinomaoftheco1.onJ.JC1.inOnco1.z2010,28(2):272-278.6Xi
15、eD,YuC,GaoC,eta1.Anoptima1.approachfor1.aparoscopicD3Iymphadenectomyp1.uscomp1.etemesoco1.icexcision(D3+CME)forright-sidedco1.oncancerJ.AnnSurgOnco1.z2017z24：13121313.7肖毅,优化腹腔镜右半结肠切除术血管损伤的预防和处理策略J.中华外科杂志,2018,56(8):573-577.8BruzziMzM,harzi1.,PoghosyanT,eta1.Arteria1.vascu1.arizationoftherightco1.onwithimp1.icationsforsurgeryJ.SurgRadio1.Anatz2020,42:429-435.9NegoiI,BeuranM,HostiucS,eta1.Surgica1.anatomyofthesuperiormesentericvesse1.sre1.atedtoco1.onandpancreaticsurgery:Asystematicreviewandmeta-ana1.ysisJ.SciRep,2018；8(1):4184.
