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1、2022超声内镜在胆胰疾病诊治中的部分应用（全文）摘要本文简要地总结近年来国内外超声内镜（EUS）技术在胆胰疾病领域专家共识或临床指南，重点介绍包括EUS引导下恶性胆管梗阻引流、超声内镜对胰腺囊肿的诊治、超声内镜引导下细针穿刺抽吸/活体组织检查术（EUS-FNA/B）在胆胰疾病中的应用、胆瘦的相关诊疗。随着超声内镜（EUS）技术的发展，其在胆胰疾病诊治方面的应用愈发广泛和高效，作为内镜介导的超声技术，EUS因其定位准确性及取材相对便捷性，在诊断及补救治疗胆胰疾病中占据了越来越重要的地位。本文简要地总结近年来国内外相关领域专家共识或临床指南，以期为临床消化科医师提供参考。一、胆管引流1 .超声内
2、镜胆管引流（EUS-BD）的简介：对于部分胆系梗阻性疾病,如梗阻性黄疸、急性胆管炎继而引发的恶性胆管梗阻（MBO）,EUS-BD是解决这些疾病的重要手段，主要包括胆管支架置入术和经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）鼻胆管引流术。然而，这些技术不能应用于某些胆管插管困难或不可能、胃出口梗阻或解剖结构有缺陷的患者，导致常规ERCP失败，此时，经皮经肝胆管引流（PTBD）或外科搭桥手术作为补救治疗解决了这一难题。随着EUS-BD技术的发展,其不会因胆汁外引流而导致电解质失衡的特性愈发显示出良好的临床结果，是一种具有潜力的解决胆系梗阻疾病的替代手段。EUS-BD主要包括经胃肠壁（包括经胃、十二指肠和空肠）
3、和经十二指肠大乳头引流两大类前者是指EUS引导下透壁支架术EUS-TS）,即在胃肠道和胆管之间形成峡部的跨壁胆管引流术，其包括EUS引导下肝胆管胃支架术（EUS-HGS）和EUS引导下胆总管十二指肠支架术（EUS-CDS）；后者是指EUS引导的胆管穿刺后的经毛细血管或腹腔途径支架术（EBD）,其包括EUS引导下会师术（EUS-RV）和EUS引导下顺行支架术（EUS-AGS）C1.。与经胃肠壁引流不同的是，EUS-RV/AGS通过跨壁穿刺、导丝超选越过狭窄段胆管及十二指肠大乳头后即可转为常规的ERCP操作，不需要在消化道与胆管之间制造永久的瘦管，可减少穿孔、出血、感染、气腹及支架移位等并发症，是
4、较为安全的EUS-BD术式，可用于绝大部分ERCP插管失败的胆管梗阻患者（除内镜头端无法到达十二指肠大乳头者），尤其适用于良性胆管梗阻患者。2 .EUS-BD的适应证：EUS-BD用于胆管引流失败或困难的患者,这是其主要适应证，但对于ERCP失败后的患者，什么是更好的替代方法（PTBD或EUS-BD）,目前尚未形成统一共识。Sharaiha等回顾了9项研究，共包括483例患者。两种手术（EUS-BD和PTBD）的技术成功率差异无统计学意义，但EUS-BD与更好的临床成功率、更少的术后不良事件(AE)和更低的再干预率相关。Khashab等13针对73例远端MBO的黄疸患者评估其在ERCP失败后接
5、受EUS-BD(/7=22)或PTBD(/7=51)以比较两组的技术成功率、临床成功率和不良事件。虽然PTBD组的技术成功率较高(100%比86.4%,P=0.007),但临床成功率相当(92.2%比86.4%,P=OAO)oPTBD与较高的不良事件发生率相关，而EUS-BD与低不良事件发生率有关，并且由于需要较少的再干预，费用显著降低。Ogura等讨报道，在恶性肝门胆管梗阻和支架失效的患者中，使用EUS-BD进行成功地再干预；经内镜逆行性胆管造影术(ERC)介入成功率为62%(16/26),EUS-BD在所有10例ERC失败病例中均成功。PTBD(/7=32)对EUS-BD(/7=34)的随
6、机对照试验显示了相似的技术成功率(96.9%比94.1%)和临床成功率(87.1%比87.5%),但PTBD有显著较高的不良事件发生率(31.2%比8.8%1.P=0.022),需要更多的再干预(0.93比0.34,P=(H)20)。3 .EUS-BD的禁忌证：EUS-BD的禁忌证包括EUS引导下不可显示的胆管结构、误入血管和/或其他器官、出血倾向、过量腹水且禁止用于穿刺部位有或怀疑有肿瘤侵犯的患者。目前尚无明确证据表明EUS-BD的禁忌证，但它们与EUS-FNA和PTBD的禁忌证相似。在腹水过多的患者中，EUS-BD术后瘦管无法完全形成，加之胆汁和肠道内容物的渗漏，使得腹膜炎风险增加6。4
7、.EUS-BD的短期/长期结局：在经验丰富的中心，EUS-BD的技术和临床成功率可90%6。一般来说，技术上的成功被定义为成功的胆管引流，临床上的成功被定义为黄疸和胆汁淤积的缓解。就短期结局来说，在EBD中，EUS-RV的成功率为82%,在EUS引导下的胆管通路后，EUS-RV转为经十二指肠大乳头入路,肝内胆管入路的成功率为76%,低于肝外胆管入路(85%)J。在EUS-AGS8中，成功率为83%,与EUS-RV相似，但据报道,在操作导丝无法通过胆管狭窄的情况下，转换为跨壁胆管引流，发现二者成功率和不良事件发生率相似，但十二指肠狭窄病例的EUS-BD成功率明显高于EBD9。一项回顾性研究1。比
8、较了EUS-CDS(/7=26)和EBD(=56)对恶性远端胆管梗阻的原发性引流的疗效，虽然临床成功率相似(96.2%比98.2%),但EUS-CDS的治疗时间(19.7min)比经十二指肠大乳头引流(30.2min)更短。对于长期结果，EUS-BD的支架阻塞率约为16%(CDS为19%,HGS为13%),支架通畅时程为36个月13,14。CDS(19%)和HGS(13%)之间的暂时性闭塞率差异无统计学意义。支架阻塞和功能障碍的原因与EBD无关，而主要是非肿瘤性的，包括支架脱位或胆泥形成。当支架阻塞发生时，在许多情况下,通过EUS-BD进行支架置换、支架内支架和/或支架清洁是可以解决的”。5
9、.EUS-BD的不良事件：EUS-CDS早期不良事件的发生率为13.9%（20/144）,其中包括胆漏（2.8%）、支架移位（2.8%）、出血（2.5%）、穿孔（1.4%）和胆周炎（1.4%）U,13,16,i7其他不良事件包括急性胆管炎16、急性胆囊炎15、胆汁瘤16败血症iis十二指肠穿孔18、胆管出血15。EUS-HGS早期不良事件的发生率，包括出血（3.7%）、胆漏（2.8%）、胆汁瘤（2.6%）、支架移位（1.6%）、支架错位（肝内、腹腔内X1.2%）、肝内血肿（1.2%）和败血症（1.2%）,为18.2%（45/247）口，、,17】O其他并发症包括穿孔16、脓肿16、急性胆管炎1
10、3、气腹n、肝内血肿11等。EUS-RV的早期不良事件,包括急性胰腺炎（2.7%）、气腹（2.2%）、胆汁性腹膜炎（1.4%）和出血（0.5%）的发生率为12.4%（45/364）1，9,13,19,20,21o其他不良事件包括穿孔、出血（3.7%）、胆漏（2.8%）、胆汁瘤（2.6%）、支架移位（1.6%）、支架错位（肝内、腹腔内X1.2%）、肝内血肿（1.2%）和败血症（1.2%）o6 .EUS-BD术式的选择:EUS-BD程序的选择取决于患者的临床状况、胆管梗阻的位置、十二指肠梗阻的存在以及胃肠道和胆管重建。应通过对比增强计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MR1.）/磁共振胰胆管成像（
11、MRCP）、内镜和手术记录来评估胆管梗阻的位置、十二指肠狭窄的存在和重建方法，目前尚未形成统一的术式选择的共识。对于可通过的十二指肠大乳头，EUS-RV和AGS适用于所有情况，胆管远端梗阻可选用EUS-CDS解决胆汁引流问题,肝门部梗阻则只能另选用EUS-HGS,事实上，如果十二指肠球部完整，EUS-CDS可能是合并十二指肠和远端胆管梗阻患者的首选；对于不可通过的十二指肠大乳头，若是十二指肠自身出现梗阻，则可在梗阻的近幽门侧或近空肠侧选择不同的入路，近幽门侧可选用EUS-CDSxHGS和AGS解决梗阻问题，而近空肠侧只能选用EUS-HGS和AGS,对于外科术后正常胆系结构改变的患者，EUS-H
12、GS和AGS是解决梗阻的可选择方式16。部分指南推荐,基于低不良事件率，如果可以使用EUS-HGS或EUS-CDS,EUS-CDS应该是首选161。部分指南指出EUS-RVERCP对于插管失败的良性胆管疾病患者是安全、有效和可行的。但由于EUS-RV涉及导丝超选、内镜更换等步骤，耗时较长，操作成功率似乎也更低，文献报道EUS-RV的操作成功率为58%98%,失败多因导丝难以越过狭窄段胆管引起22。虽然EUS-BD可以使用肝内和肝外入路，但在肝门梗阻的情况下,必须使用肝内入路23。其中，EUS-HGS和EUS引导下肝肠吻合术(EUS-HDS)是引流肝内胆管的方式，它们的基础是左右肝内胆管分支处无
13、恶性梗阻发现；对于左右肝内胆管系统无法沟通的患者，可以使用桥接技术，主要是在左右肝内胆管系统之间放置一个未覆盖的支架，以建立到左侧肝内胆管系统的引流，然后可以使用EUS-HGS排空左侧肝内胆管系统；ERCP和EUS的组合（CERES）是指利用ERCP自十二指肠大乳头进入并排空右侧肝内胆管系统的患者，加用EUS-HGS继而排空左侧肝内胆管系统，解决肝门恶性胆管梗阻引发左右肝胆汁不通的引流问题24。目前尚无关于肝门部胆管梗阻EUS-BD的Meta分析。仅有个别中心的相关报道，其中，接受EUS-HGS/HDS的置入成功率在90.9%100%,临床梗阻表现解决成功率在75.9%100%;CERES的置
14、入成功率约84%,临床梗阻表现解决成功率78.9%25。胆总管引流可通过两种不同类型的支架实现，即塑料支架和金属支架。自扩张式金属支架（SEMS）应该成为EUS-BD的标准选择。在大多数研究中，金属支架和塑料支架的技术成功率和临床成功率没有差异。然而，金属支架的不良事件较低。全覆盖和部分覆盖SEMS现在可用于远端恶性胆管梗阻。虽然全覆盖SEM可以在重新干预时轻松移除，但理论上它们很容易迁移。需要更大规模的前瞻性多中心研究来比较全覆盖和部分覆盖支架的结果和并发症26。二.胰腺囊肿诊治内镜在胰腺囊性肿瘤诊断中的作用，主要是利用EUS形态学区分胰腺假囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、黏液囊性
15、肿瘤。假囊肿可见到消声、厚壁、罕见的局部炎性结节；IPMN可见主胰管或侧支扩张，可能表现为分隔囊肿或固体成分；黏液囊性肿瘤呈大囊性，偶有分隔，恶性时周围钙化、固体成分和局部腺瘤样改变27。一项对231373例患者进行的荟萃分析发现，壁结节、主胰管扩张、隔壁增厚以及放射学或EUS成像上囊肿大小3Cm是恶性IPMN的独立预测因子28。区分上皮性（肿瘤性）囊肿壁结节和黏液性（非肿瘤性）囊肿壁结节对于正确风险分层胰腺囊性新浆至关重要。一项盲法研究发现，与周围实质相比，囊内黏液的EUS成像显示为平滑、清晰的高回声边缘，中心呈低回声，这一特征有助于区分黏液和真正的上皮结节，后者边界不清，中心呈高回声29。
16、EUS的独特优势在于其对囊液和软组织进行细针穿刺抽吸（FNA）的能力3。,31。对于超声内镜引导下的针吸活检术（EUS-FNA）,多个指南共识强调了EUS对于偶然发现的、有相应临床表现的主胰管扩张2.5cm的胰腺囊肿的评估，推荐行EUS-FNA以鉴别胰腺囊性疾病，其独特优势在于它能够通过从囊液样本中检测的生化标志物来区分黏液性和非黏液性病变。这有助于许多病例的具体诊断31。但对于偶然发现的、无相应临床表现的主胰管扩张2.5Cm的胰腺囊肿的评估，是否行EUS-FNA取决于对诊断益处和风险的仔细考虑，目前施行检查的意见尚无统一标准。我国2021年内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活体组织检查术（EUS-
17、FNA/B）应用指南中指出：对于性质不明的胰腺实性占位性病变，不可切除病变行放射、化学治疗前，或潜在可切除病变行新辅助放射、化学治疗前，推荐行EUS-FNA/B【32。EUS-FNA/B可用于长径N2cm具有高手术切除风险或不能切除的消化道上皮下肿瘤的鉴别诊断。对于消化道毗邻组织中性质不明的占位性病变或淋巴结肿大，当EUS-FNA/B可能影响治疗策略时，或对于消化道管壁增厚性病变经反复内镜下活体组织检查阴性时，推荐行EUS-FNA/B以获取病理诊断32。针对不同部位的病变，超声内镜可应用在不同条件下：对于弥漫性食管/胃/直肠壁增厚的患者，在标准活检技术失败后，可行EUS引导下病变核心活检取样对
18、于食管癌在EUS引导下进行取样可评估T1/T2腺癌的区域淋巴结，以及可疑转移的病变，如远处淋巴结转移、左肝叶病变和可疑的腹膜周围癌；对于胃癌，部分共识不推荐在EUS引导下对局部淋巴结进行取样，如果可能影响治疗决定，则建议在EUS引导下对远处淋巴结进行取样；对于来源不明的淋巴结病，如果病理结果可能会影响患者的治疗，且不易获得浅表淋巴结病，欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）建议进行EUS引导（或支气管内超声引导）取样33。三、诊断性EUS在慢性胰腺炎（CP）管理中的作用EUS标准与组织学异常具有良好的相关性，与ERCP相比具有良好的敏感性,在诊断CP方面具有可检测到胰管和胰腺实质的细微变化及严重程度的
19、优势，且相对安全34。传统标准包括CP的9个EUS特征，每个特征赋予相同的权重比，其中有4项胰腺实质特征（高回声灶、强回声带、小叶化、胰腺囊肿）和5项导管特征（主胰管扩张，胰管边缘不规则、胰管边缘高回声、可见胰管侧分支、胰管内结石）2020国际共识指出，如同时具备35条特征，则可有力地支持CP的诊断34。Rosemont标准也分为胰腺实质特征和胰管特征，但被赋予不同的权重，胰腺实质的主要A标准包括高回声灶伴声影，唯一的导管主要A标准为主胰管结石，唯一的实质主要B标准为蜂窝样小叶化。次要的实质标准是胰腺囊肿、强回声条带、无声影灶状强回声、不伴蜂窝样结构的小叶化。次要的导管标准为主胰管扩张，胰管形
20、态不规则，分支胰管扩张Imm以上，胰管边缘强回声。如果存在以下情况之一，Rosemont标准建议诊断CP:（1）1个主要A特征+3个次要特征；（2）1个主要A特征+主要B特征；（3）2个主要A特征。四、EUS在胆瘦诊治中的作用胆瘦的定义中将发生时间定为术后3d,引流物中胆红素浓度至少为血浆正常胆红素浓度的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需行介入或手术治疗。腹部B超等无创性影像学检查是胆瘦首选的诊断方法，内镜下鼻胆管引流术（ENBD）和内镜下胆管支架引流术（ERBD）是解决胆瘦的主要手段，但随着超声内镜技术的进步，超声内镜引导下胆汁瘤引流术（EUS-guidedbi1.omadrainage,E
21、US-B1.D）被认为适合于出现症状或直径5cm胆汁瘤的治疗具有良好的应用前景35。EUS-B1.D是在EUS引导下，从胃或十二指肠穿刺入胆脂瘤内，形成瘦管并行扩张，进而置入支架并行引流的方法，目前尚缺乏多中心、前瞻性对照研究，但考虑其内引流特点，可避免外引流管移动而导致感染风险增加。TOnOZUka等136的研究显示,EUS-B1.治疗胆汁瘤（中位直径68.5mm的技术成功率为100%临床成功率为83.3放5/6）,其中1例需行内镜下坏死组织切除术，最终临床成功率为100%,在中位随访时间83.5d内无复发及治疗相关并发症发生。因此zES-B1.D是解决胆瘦的一项具有潜力的技术，更多前瞻性的研究需要开展。参考文献（略）
