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1、2023儿童青少年近视的科学预防与控制（全文）摘要我国儿童青少年近视率居高不下，近视低龄化、重度化日益严重，已成为重要的公共卫生问题，儿童青少年近视防控也已上升为国家战略。目前，近视的病因尚未明确。因此，仍需深入探讨遗传和环境因素对近视的影响，进一步明确户外活动、角膜塑形镜、多焦点隐形眼镜、框架眼镜、阿托品滴眼液、重复低强度红光照射治疗等措施的优势及可能存在的局限性，综合考虑和应用现有的近视防控措施，制定科学有效的干预策略，加强我国儿童青少年近视的科学预防与控制。近视是全世界主要的公共卫生问题之一11.从全球来看，约有19.50亿人（28.30%世界人口）患有近视，2.77亿人（4.00%世界
2、人口）患有高度近视。据预测，到2050年，世界上一半的人口（约50亿人）将患近视，9.80%近视患者将成为高度近视20近视，尤其是高度近视（超过-6.00D的近视）3将极大地增加眼部病变及视力受损的风险，引发诸如黄斑病、青光眼、脉络膜新生血管、视网膜萎缩、视网膜脱离和视神经病变等40高度近视已经成为全世界人口视力损伤的主要原因之一。近视所导致的这些威胁视力的变化虽然主要发生在中老年期，但其背后的病因是在儿童青少年时期发展起来的。目前，我国已成为近视大国，儿童青少年近视呈现高发、低龄化趋势，不仅影响儿童青少年身心健康，更关乎国防安全，我国政府高度重视并已上升为国家战略。国家卫健委公布2020年我
3、国儿童青少年总体近视率为52.70%,其中6岁儿童为14.30%,小学生为35.60%,初中生为71.10%,高中生为80.50%o因此，探讨遗传和环境对近视的影响，提出科学有效的干预策略和措施，加强我国儿童青少年近视的科学预防与控制势在必行。1、遗传和环境因素与近视发生发展的复杂关系近视形成的原因比较复杂，与遗传和环境因素密切相关。目前，已经从传统的分别探讨遗传因素和环境因素对近视影响的相对贡献，发展到承认遗传因素和环境因素两者共同作用的重要性。遗传风险评分（GRS环境风险评分（ERS）及基因-环境交互作用（GE）与近视和轴率比（A1./CR）显著相关。GRS的预测值为0.67（95%CI:
4、0.64-0.70）zERS的预测值为0.69（95%CI:0.660.72）;力口入GE后，预测值显著提高至0.73（95%CI:0.700.75）5o如果一个孩子的父母双方均患有近视，则遗传基因的影响会使孩子患近视的概率增加大约60.00%;而如果通过改变环境因素，增加更多的户外活动时间（每周14h或每天2h）几乎可以中和遗传因素带来的风险，将患近视的概率降至约20.00%,这与父母无近视的孩子基本相同60环境影响近视的典型案例是在新型冠状肺炎疫情期间近视的进展。2019年新型冠状病毒肺炎（COV1.D-19）席卷全世界。为了减少传染,大多数国家采取了居家隔离政策，以室内活动为主，儿童、青
5、少年和成年人把大量时间花在阅读书籍、看电视、玩电子游戏或使用电脑（包括平板电脑）和智能手机来访问在线媒体和社交网络，电子屏幕使用时间明显增加。在居家隔离期间，通过调查问卷评估了儿童的体育活动、户外活动时间、电子屏幕使用时间和社交媒体的使用情况，结果发现，8岁的孩子在隔离期间平均每天电子屏幕使用时间为5.14h,83.50%的孩子电子屏幕使用时间超过推荐的2h7o这种过度的近距离活动可能会带来更大的近视发生发展风险。其中,一项研究对我国广州12所小学的二年级学生观察1年，对暴露组和非暴露组学生进行详细的眼科检查并分析比较，以评估COVID-19暴发期间的环境变化与近视发展之间的关联，结果表明，C
6、oV1.D-19暴发期间,我国儿童的近视发展有所增加,近视患病率从13.30%增加到20.80%,近视儿童比例从31.10%增力曜（J49.00%8虽然目前全球COVID-19疫情日趋平稳，社会秩序逐步恢复，但未来仍需要更多的研究探索COVID-19暴发后近视流行病学的长期变化趋势。2、近视的公共卫生和眼部健康问题近视对个人和社会的负担都是巨大的。Fricke等9的一项系统综述量化了与近视性黄斑病变相关的失明和视力损伤，并预测了未来的全球趋势，该研究估计到2050年,视力损伤人数将增长到5570万，其中1850万人将失明。近视性黄斑病变的风险及其对公共健康的影响并不限于高度近视患者。正如F1.
7、itcroft等3简述的那样没有所谓安全的近视水平，每1.0OD都很重要。近视的风险会随着近视度数的增加而增加，但绝大多数近视患者为中低度近视。在澳大利亚蓝山眼科研究中，43%的近视性黄斑病变患者是由5.00D以下的近视造成的10o因此，控制近视有可能降低近视患者普遍的视力受损风险。此外，近视度数越低，就越容易实现最小的残余屈光误差，这是现代角膜屈光手术一个公认的特点。因此，术前近视度数越低，矫正后的视力越好，需要二次加强手术的可能性越低;术前近视度数越高，术后视觉质量越差11o因此，在近视向视力丧失发展的每一步中，预防和控制措施都是必要的。其中，一些旨在延缓近视发生发展的临床试验结果取得了一
8、定进展。3、近视的预防和控制3.1户外活动2007年，一项近视队列研究首次证实了户外活动时间较长的小学生近视发生风险较低6OWU等12的研究来自一百多万名我国台湾儿童（712岁）的数据,从2001年到2015年，每年两次测量受试者裸眼视力，结果发现，受试者裸眼视力低于0.8的比例从2001年的35.00%上升到2011年的50.00%o2010年,我国台湾推行了一项天天120的政策计划，即鼓励学校将120min的户外活动时间纳入到日常计划中，在推行天天120计划后逆转了之前9年近视进展的趋势，2015年儿童裸眼视力低于0.8的比例降至46.00%。一项对303名青年人（2530岁）开展的近视研
9、究（KYAMS）评估了受试者的近视状况,并收集了受试者在儿童期（812岁）和成年期户外活动时间的主观和客观测量数据，结果发现，在儿童青少年时期更多的户外活动时间与成年后的近视率较低有关口30Rose等14对1765名6岁儿童（1年级）和2367名12岁儿童（7年级）在2003年至2005年期间开展了近视研究,在调整了近距离工作、父母近视和种族因素后发现，较高的户外活动总时间而不是运动本身与较少的近视和较高的平均屈光度有关。该研究结论具有里程碑意义。在动物实验方面，Yang等15将12只2个月大的恒河猴随机分为两组，即人工光组和自然光组，人工光组猴在人工（室内）照明下（08：0020：00）饲养
10、；自然光组猴暴露在自然（室外）照明下4h（09：0011：00和15：0017：Ooi实验结束后发现，与人工光组猴相比，自然光组猴的双眼均呈现明显的远视屈光和较短的玻璃体内深度，这些结果与目前的临床研究结果一致，即增加户外照射可以防止近视发展。儿童户外活动时运动量更大或太阳的紫外线照射会产生更多的维生素D,这些均在某种程度上防止了儿童眼的异常生长和近视的发生，而更主要的机制认为，户外较亮的光线刺激了视网膜释放多巴胺，随后激活启动了分子级联信号，最终使眼的生长速度减慢，近视的风险降低。此外，户外活动时更明亮的光线、周边离焦减少、不同色光光谱、稳定的昼夜节律、较少的近距离工作和更高的空间频率能量对
11、近视防控均有一定的作用131北京儿童眼病的研究提出了新的观点，研究结果表明，每天30min的户外活动暂时降低了非近视儿童的近视发展，但在项目结束后的3年内产生了完全的反弹效应，373名67岁（1年级或2年级）的儿童从2012年至2016年每年接受全面的眼科检查和生物测量发现，研究组儿童（n=157）在学校每天进行30min的慢跑运动，而对照组儿童（n=216）没有进行，两组近视儿童的眼轴基线之间没有差异，1年后，研究组儿童的眼轴增长率和近视屈光度数的增长明显低于对照组，但在户外活动停止后的1年和2年内，眼轴的增长明显高于其他组，基线后4年，研究组与对照组儿童的眼轴增长和屈光度变化均没有显著差异
12、160多少剂量的户外活动时间可以最大限度地防止近视的发生？是每周14h或每天2h还是更多或更少？不同年龄段的儿童是否需要相同的剂量？近视发生是完全消除近视还是只是推迟？这些问题仍然需要持续关注。鼓励学龄儿童每天23h的户外活动，这种安全、无害的干预措施应该作为预防近视的首选措施。建议政府部门开展广泛合作，尤其是教育和卫生健康部门，制定并完善国家近视防控实施方案，同时也可以解决其他与儿童有关的公共卫生问题，如儿童肥胖症和心理健康等。此外，建议加强对家长和教师的科普教育，以提高其对近视、高度近视及其危害的认识,普及防控近视发生发展的具体措施。如何说服家长在不影响孩子学业的情况下增加其户外活动时间是
13、一个挑战，也是未来工作的重点。国家政策、家庭引导、学校教育应互相配合，形成合力，这样才能有效降低我国儿童青少年近视率和高度近视患病率。3.2角膜塑形镜现代OK镜是一种逆几何设计的硬性透气性角膜接触镜，通过使角膜前表面中央变平、周边变陡峭来重塑角膜170通常在第2天仍然保持其重塑的形状，白天不需要配戴框架眼镜。在香港，Cho等18开展了OK镜延缓近视（ROMIO）的研究，102名610岁、近视屈光在-0.50D和-4.00D之间的儿童被随机分配到OK镜组和单光眼镜组，研究发现，OK镜组儿童眼轴增长为0.36mm,明显低于单光眼镜组的0.63mm;在OK镜治疗2年后，眼轴增长减少了43.00%;进
14、一步分析表明，儿童的眼轴增长与初始年龄和治疗方式有关，而与初始近视程度无关。Chen等19比较了近视儿童使用4种不同品牌OK镜和单焦点框架眼镜后的眼轴增长情况，研究发现，OK镜组儿童眼轴增长速度均比对照组儿童慢（P24mmvs.24mm)的受试者表现出更好的近视控制效果。Jiang等40的多中心随机对照研究显示，经过为期1年的R1.R1.治疗后，R1.R1.组较对照组近视患者眼轴增长延缓69.40%,屈光度进展减少了76.60%,表现出了较好的近视控制效果，且在1年的治疗过程中，未出现严重不良事件。但值得注意的是，目前最长的临床观察周期仅为1年，尚没有眼部组织结构和功能损伤的报道，个别儿童照射
15、后出现后像反应，其长期治疗的有效性和安全性目前尚未明确，仍需进一步研究验证。另外，该治疗的作用机制、起效阈值、单次曝光时间、治疗频率、最佳适用对象、停用时机、停用方式、停用后是否发生回弹及安全界值等问题仍亟待确认。3.7 联合治疗当前综合使用各种治疗方法可以最大限度地发挥干预措施对近视控制的治疗效果，如OK镜和0.1g1.-1阿托品联合治疗近视可能会产生更好的治疗效果，同时也保持了它们自身作为单一治疗方法的优势。一项荟萃分析共纳入267名受试者，该研究显示，在相对较短的治疗时间内，试验组（OK镜和0.1g1.-1阿托品的联合治疗）受试者的平均眼轴比对照组（OK镜单项治疗）减少0.09mm,联合
16、治疗比OK镜单项治疗对减缓近视儿童的眼轴增长更为有效44o此外，联合治疗对裸眼视力、角膜内皮细胞密度和眼压没有负面影响，但治疗方法的叠加可能会使副作用也叠加，因此，需要更多的研究提供进一步的证据。4、小结迄今为止，近视的发病机制尚不明确，是多因素导致的常见眼部疾病。近视呈现高发、低龄化的趋势，低龄儿童面临近视进展速度快、病程长、高度近视发病危险高的挑战，人群中高度近视比例和基数不断增加。增加户外活动时间是目前已知的唯一能预防近视发病的干预措施，近视防控应重视节点前移，重点做好学龄前和小学生视力保护。针对已经近视的儿童,视光医生应科学、与时俱进地掌握各种矫正和控制手段的机制和特性，综合考虑，个性化施治，不能一刀切地向所有近视儿童推荐单项控制近视疗法。在选择近视防控方法如阿托品、OK镜、周边离焦框架眼镜或隐形眼镜时，需定期监测儿童近视屈光度和眼轴发展情况，排除生理性眼轴增长,客观准确了解进展速度，审慎决定进行长期的、复杂的、耗费大量时间和金钱的干预措施。
