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1、2023新型冠状病毒感染流行期间普外科病人管理的思考与建议（全文）摘要自从新型冠状病毒感染疫情防控措施进一步调整以后，医疗机构的工作重心从防感染转变到保健康、防重症。对于外科医生而言，首先应确保外科急危重症病人得到及时有效的治疗，其次应安全、有序地开展限期及择期手术。外科医生必须清醒地认识到新型冠状病毒感染对外科医疗安全造成的潜在风险,可通过采取最低限度感染”策略、制定手术优先等级表、建立动态管理体系等措施，应对疫情冲击带来的挑战，尽最大努力控制疫情期间围手术期并发症发生率和死亡率。新型冠状病毒感染（以下简称新冠）疫情的发生给整个社会和医疗系统带来了深远的影响，扰乱了人们的生活也改变了既往医疗
2、体系的工作流程11.笔者及上海市医师协会普外科医师分会曾于2022年6月在中国实用外科杂志发表新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化期间安全开展普外科手术策略2文，基于当时情形对安全开展普外科工作提出了相应建议。随着病毒的进一步变异和国家宏观策略的调整，我国疫情防控进入新阶段，现阶段医疗机构的工作重心从防感染转到医疗救治上，将保健康、防重症作为工作目标。为适应在新形势下更好地开展普外科医疗实践和诊治工作，笔者梳理了相关的循证医学证据和其他国家及地区的外科管理策略，提出一些新的思考和建议。1外科系统在疫情变化新情况下面临的挑战随着疫情防控措施的调整，新冠病人数量将不可避免地出现波动和增长。尽管当前流行的
3、OmiCrOn变异株感染导致重症的比例较低3-4,但不乏各类需要外科诊治的病人合并OmiCron感染的情况。因此，我们在此轮调整过程中必须做好准备，应对可能面临的各种挑战。1.1 普通外科急诊疾病谱特点发生改变不论疫情形势如何变化,坚持人民至上、生命至上，维护广大人民群众生命安全和身体健康的导向和原则始终没有变。维持普外科急诊体系的平稳运转是疫情期间最基本的要求。在疫情流行情况下，病人普遍因为担忧院内感染而降低自身就诊意愿，这会带来普外科急诊疾病谱的变化，同时也导致病人会延迟就诊和病情加重5-6OKar1.afti等7的系统综述评价了疫情流行前后普外科急诊体系的变化，总体上看，疫情流行导致急诊
4、手术量明显减少。具体到病种方面，疫情前最常见的急诊手术为阑尾切除术、急诊胃肠手术、腹壁疝修补等；而疫情流行期，急诊胃肠手术和脓肿引流术成为最常见急诊手术。在疫情期间，急性阑尾炎和急性胆囊炎这两种普外科最常见急腹症整体入院率和手术率呈现下降趋势，但阑尾穿孔、胆囊坏疽等复杂病情的比例较疫情前显著增多5,8-9o1.2 肿瘤病人诊疗模式变化妥善解决肿瘤病人的限期手术需求是外科医生在疫情期间面临的另一项重要挑战。既往有多项研究结果表明，新冠疫情造成了肿瘤病人的诊治延期10-11o一项对于疫情中原计划接受手术治疗的20000例肿瘤病人的国际多中心研究结果显示,疫情导致10%的病人最终错过了手术另有约13
5、%的病人在没有行新辅助治疗的情况下手术的等候时间12周12o此外，也有研究结果表明,疫情可能会改变肿瘤外科的手术决策。Morris等13基于英国肿瘤数据库的研究结果发现,疫情期间结直肠肿瘤的腹腔镜手术率从59%下降至25%,而造口率则从44%上升到56%o这些现象提示肿瘤外科诊疗模式在疫情期间已发生了很多改变，可能会对病人的近、远期预后和生存质量产生深远的影响。因此,外科医生应依据病人情况及现有循证依据,会同肿瘤科、麻醉科、重症医学科、病理科、影像科、护理部门等相关学科进行多学科讨论制定治疗决策。1.3 外科系统医务人员减员在疫情流行时期,医务人员感染是减员的直接因素。疫情高峰时期，急诊、发热
6、门诊、重症监护等其他岗位也可能因严重减员而抽调外科系统医护工作者进行支援，导致外科系统医务人员进一步减员，影响常规医疗工作的开展。根据中国香港地区公开的数据,在Omicron变异株造成的全球新冠第五波疫情期间（2021年12月31日至2022年5月31日），我国香港地区医务人员感染率（24.9%）明显高于普通人欲16.2%zP0.01I14o进一步的调研结果显示其中49.5%的受访医务人员表示无法判断感染来源，40%受访者表示感染可能源于家庭成员,而仅9.8%受访者表示可能因为接触确诊病人或同事感染140说明医务工作者在工作场所以外也应尽可能做好个人防护，避免感染，保存战斗力。另外，在医务人员
7、严重短缺的情况下，新冠感染后康复的医务人员如何返岗也是值得探讨和思考的问题。管理者应结合医院实际情况和医务人员的身体状况，合理安排不同负荷的工作岗位，保障医务工作者的身心健康和有序返岗。1.4 外科配套体系资源紧张除了外科系统本身规模在疫情期间受到限制外，与外科诊疗活动相关的其他部门的资源也会受到不同程度的影响，包括血库用血储备、内镜诊疗系统、影像科的设备和人员、重症监护室（ICU）负荷能力等。尤其在血液供应方面，疫情期间开展的外科手术大多数是急危重症，对于血液储备和急诊用血有较大需求，如果疫情影响血库储备，将增加手术的风险和不确定性，这对手术团队和病人都是巨大的挑战。外科医生既不可因此对手术
8、一停了之，也不可以盲目自信在备血不足的情况下进行可能需大量用血的手术。应与相关部门、病人及家属积极沟通，通过开展自体输血、成分输血等方式15,安全有效地开展用血需求较大的外科手术。2 循证基础：新冠疫情对手术结局的影响基于上文所述的各种挑战和困难，我们可以感受到疫情对普外科临床实践带来的巨大影响和压力。在尚未出现OmiCron广泛传播的时期，通过筛查和防控能确保病人核酸检测阴性下住院并如常实施限期或择期手术20在当前新冠病人数量增长较快的形势下，病人无论在入院前还是入院后都存在较大的感染风险。外科医生顾虑的核心问题开始转变为新冠病人是否还能如期接受手术，如果要延期应以多长时间为宜，采取不同的策
9、略进行诊疗活动对病人的预后有何影响。面对各类复杂的病情，外科医生做决策时首先要考虑的仍然是手术的安全性，现有的一些研究数据或可为我们决策时作为参考依据。2.1 新冠病人的手术风险多项研究结果显示,手术病人在围手术期感染新冠可导致不良事件显著增多。国际COVIDSurg协作组曾在24个国家235家医院组织了一项多中心研究，发现围手术期新冠与并发症发生率和死亡率显著相关16O这项研究共分析了1128例在术前7d至术后30d内发生新冠的手术病人，其中835例（74.0%）进行了急诊手术，280例（24.1%）进行了择期手术，术后肺部并发症发生率为51.2%,30d死亡率高达23.8%o另一项关于骨科
10、和创伤病人手术的研究也得出类似结论，合并新冠的病人死亡风险较非感染者高出近2倍17o不过上述研究都是基于新型冠状病毒早期病毒株流行期间的数据，目前关于Omicron株感染对外科手术结局的影响还未见报道。2.2 新冠康复者的手术时机鉴于新冠可能导致的围手术期高风险，目前医学界普遍不赞同对新冠病人开展非急诊手术。但对于新冠康复以后何时能进行择期手术，尚有不小的争议。一项纳入140231例的大规模国际多中心研究结果表明,新冠后6周内仍有较高的围手术期死亡风险18,英国一项多个协会联合指南推荐对于新冠康复后需行择期手术者，最好在感染痊愈7周以后进行，除非MDT讨论认为获益大于风险，必须迫切进行手术19
11、1另一项美国的研究则评估了5479例接受择期大手术（涵盖普外科、心胸外科、骨科、泌尿外科等主要4级手术）的病人，发现感染8周以后手术组的病人术后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、脓毒症等并发症发生率最低20o尽管从现有证据看，尽可能推迟手术时间可能更安全，但对于肿瘤病人等需限期进行手术者而言，延迟手术是否会影响长期预后仍需进一步的研究。2.3 良性疾病的择期手术指征虽然在疫情高峰中医疗机构通常重点是保障急诊及限期手术的如期实施，但良性疾病的择期手术需求也是外科医生需要兼顾平衡的问题。与急诊手术和限期手术不同，这一类手术有条件在术前做充足的准备，因此，疫情并未对围手术期安全性造成巨大影响。GENEVA研究
12、在全球范围内评估了疫情期间开展减重手术的安全性,结果表明术后30d的并发症发生率和死亡率与疫情前并无二致21-220脊柱外科231.眼科24等专业的研究结果也表明,疫情期间适当开展择期手术也是安全可行的。笔者认为，良性疾病的外科治疗与病人的生活质量息息相关，不能一刀切地全部予以停止。当然术者应充分评估病情,把握好手术指征，根据社会疫情动态和医院可用资源，适量开展择期手术。3 新冠疫情流行期间提供高质量外科医疗服务的建议在疫情防控措施进一步调整的大形势下，我们仍然且必须要清醒地认识到新冠疫情对外科医疗安全造成的潜在风险。结合全球其他国家和地区的经验，笔者认为以下几点是值得借鉴。3.1 最低限度感
13、染策略COVID-19Free策略是疫情初起时多数医疗机构采用的外科诊疗路径25-26,即在院内为感染者和非感染者分别开辟完全独立的外科病房、手术室和监护室。该策略的核心与国内医疗机构在早期疫情常态化防控时期的做法类似2,即把新冠病人识别出来并采取独立缓冲病房措施，以阻止新冠在院内的快速传播。国际COVIDSurg协作组基于55个国家447家医院9171例的数据详细评价了X0VID-19Free策略的作用,认为此举明显降低了限期手术病人的院内新冠发生率、术后肺部并发症发生率和围手术期死亡率26o但要完全实现COV1.D-19Free需要消耗医疗机构大量的场所、设备和人力资源。在当前传播力更广的
14、OmiCrOn株广泛流行时期，COVID-19Free策略可能需要向COVID-19MinimaI转变，即从完全杜绝感染转变为最低限度感染，相当于把常态化防控时期的筛查关卡后置到病房环节。这就要求做到：(1)有条件的外科病区内保留相对独立的区域以分类收治感染者和非感染者；(2)手术前应对病人进行核酸检测，并且手术室也相应分为感染专用和非感染专用；(3)医务人员和住院病人特别是重症高风险的病人应接受定期监测，确认感染后采取相应的医疗措施；(4)加强医务人员和就诊病人个人防护指导，强化场所内通风和日常消毒工作，降低病毒传播风险。笔者认为以上举措可有效帮助医疗机构减少院内传播带来的不利影响，也避免造
15、成医务人员的反复感染。3.2 确立手术优先等级表即便最低限度感染策略可以相对节省一些资源，但医疗资源在疫情流行期始终是相对紧张的，如何公平有效地分配有限的资源是每个医疗机构面临的巨大挑战和亟待解决的难题。笔者建议医疗机构管理部门和外科行政管理人员最好预先协商建立一套手术优先等级系统，供一线工作人员和临床医务人员在安排手术时参考执行。例如英国外科专科协会联盟分别在疫情爆发期27诉口疫情后恢复期28发布相应指南，对外科各类手术的优先等级做出了详细界定，共分为24h内需手术者、72h内需手术者、1个月内需手术者、3个月内需手术者以及手术可延期3个月以上者5个等级。以普外科为例，可获得最优先级别授权的
16、手术仅包括急诊剖腹探查术（腹膜炎、消化道穿孔、缺血性疾病、坏死性筋膜炎、绞窄性肠梗阻以及术后消化道漏、出血等并发症腹腔内脏器创伤、抗生素治疗无效的脓肿引流术、甲状腺相关的气道梗阻、器官移植手术。美国外科学会和欧洲临床肿瘤学会也发布了相应指南对不同手术的优先级别做出了推荐29o详细的预案可以帮助我们优化资源配置，最大限度地利用好有限的医疗资源，也有利于跨学科协作的沟通和实施，保障外科系统医疗运作的有序和高效运行。3.3 动态管理体系新型冠状病毒的变异和广泛传播使得疫情在未来还存在一些不确定性，可能会再次带来感染高峰期，同样也相应地存在感染低谷期。因此，对疫情的防控策略实际也是动态变化的，这也说明
17、医疗管理系统需要建立动态管理体系来适时调整手术实施策略。美国外科学会设置了3个应急响应级别来动态调整限期或择期手术的开展29:当院内出现少量新冠病人时定义为一级响应，此时医疗资源尚充足，可开展需在3个月内完成的择期手术；当院内新冠病人大幅增加时定义为二级响应，此时医疗资源开始紧张，仅开展必须在数日内完成的限期手术；当院内所有ICU和呼吸机资源都需要向新冠病人供应时定义为三级响应，仅开展危急生命的急诊手术。另一篇专家共识30也推荐建立类似的三级管理体系：当院内出现新冠病人后即可减少50%的择期手术量;ICU床位使用量90%时即暂停所有择期手术;ICU床位满负荷运转时仅开展急诊手术。医疗管理部门可根据疫情数据变化定期通报医疗资源的使用和储备情况，同时指导外科医生合理地制定手术诊疗计划。新冠疫情对普外科医疗工作的影响是极为复杂多变的。我们务必要正视新冠病毒感染的风险，了解其致病特点和对外科手术安全性的影响，制定合理的临床决策，最大限度减少疫情对需接受外科手术解除疾患的病人的影响。未来还需要更多的循证医学证据来辅助我们决策。
