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1、“十四五”医疗保障事业发展规划“十四五”（20212025年）时期是医疗保障事业全面启程、整体发力的第一个五年。医疗保障事业“十四五”发展规划，是医疗保障部门成立后第一个五年蓝图规划，既是全县医保部门的行动指南，又是实现战略目标、促进长远发展的基础和阶梯，意义尤为重大。为深入贯彻落实党的二十大精神，开创“十四五”时期我县医疗保障事业发展新局面，根据深化医疗保障制度改革实施方案和健康*“十四五”建设规划等文件精神，结合我县实际，制定本规划。一、“十三五”发展回顾“十三五”期间，特别是2019年县医疗保障局组建以来，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市主管部门的精心指导下，全县医疗保障工作坚持以习
2、近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的路线方针政策，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，积极稳妥推进医疗保障各项工作，为全县经济社会发展提供强有力的医疗保障，群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感不断增强。（一）取得的主要成就1.医疗保障水平稳步提高。医保参保范围逐步扩大，参保人数逐年递增。“十三五”期间，全县基本医疗保险参保人数由2016年的69.91万人增加到2020年的73.63万人，增长5.32%,常住人口参保率稳定在96%以上。2021年全县基本医疗保险参保人数达到73.77万人，其中城乡居民参保70.5万人、城镇职工参保3.27万人，参保率为全县常住人口
3、（709372人）的103.99%。基金收入规模逐年扩大，保障能力明显增强。“十三五”期间，全县基本医疗保险基金收入从4.73亿元增长到7.31亿元，基金支出从3.83亿元增长到6.89亿元，享受待遇人次从103.47万人次增加到115.76万人次。2021年基金收入达到7.54亿元，基金支出7.1亿元。全面整合城乡居民医疗保险，医疗保障待遇水平逐年提高，城镇职工政策范围内住院报销比例稳定在80%左右，城乡居民住院报销比例提高至70%。2 .基金监管成效显著。切实加大对定点医药机构监管力度，增加督查频次，扩大监管覆盖面。特别是2019年组建医疗保障局以来，开展了打击欺诈骗保集中宣传活动、打击欺
4、诈骗保专项治理和打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治等专项行动，制定并落实了医保工作联席会议制度、欺诈骗保举报奖励制度以及医保基金风险防控、三级联审、交叉检查等工作制度，实现对全县定点医药机构监督检查全覆盖、查处零容忍。2019年至2021年底，累计追回或拒付核减基金4013.76万元，行政处罚71.87万元，追回骗保资金62.54万元，移交公安8人，暂停协议医疗机构1家，解除协议医疗机构1家。3 .医保扶贫扎实推进。聚焦基本医疗有保障，着力补齐短板弱项，针对贫困人员住院的保障问题，建立了“基本医疗+大病保险+医疗救助+医疗减免+扶贫特惠保+医保再次补偿+财政兜底”等多层保障措施。2020
5、年底，贫困人口县域内住院综合补偿率达88.05%,单个实际补偿率达85%以上。推行“一站式”结算服务。对贫困人口就医实行“先诊疗后付费”和“一揽子政策保障、一张清单明白结算”服务模式，2017年12月我县率先在全市开通了县域内贫困人口“一站式”结算，2018年8月全面推行县域内外贫困人口住院补偿“一站式”结算服务，“一站式”资金到位率达100%。落实参保资助政策。2016年至2020年对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗个人缴费进行全额补助，实现全县建档立卡贫困人口IO0%参保，共资助参保金额3138.25万元。2021年资助困难群体参保8.5万人，资助金额1852.91万元。4 .机构改革
6、顺利完成。2016年8月完成县新型农村合作医疗管理办公室职能职责、编制人员等整体移交，并将县医疗生育工伤保险站承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合，组建为城乡居民医保管理服务中心。2019年3月，根据县机构改革总体部署，组建医疗保障局;5月，将原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心整合组建县医疗保障事务中心；7月，顺利完成职能划转、人员转隶等工作，有力确保了全县医保系统平稳有序运行。5 .医保服务质量不断提升。以深化医疗保障领域办事“最多跑一次”为牵引，全面梳理医疗保障公共服务事项,优化服务流程，下放服务权限，推动医疗
7、保障公共服务全面提质增效。特别是新冠肺炎疫情爆发以来，严格落实“两个确保”要求，及时预付资金，创新服务方式，简化服务流程，推行“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”等服务模式，打赢疫情防控医保主动战。“十三五”期间，医保领域公共服务业务量年均达到10.8万件（人次）。（二）存在的主要问题一是基金征收压力大。一方面，老龄化进程加快、医技进步、群众就医需求继续释放，加上市级统筹后医保待遇提高，使基金支出一段时期内将保持较快增长。另一方面，随着国民经济由高速转向中高速增长，国家持续减税降费，医保基金增收空间受限，增势趋缓，医保基金收支平衡面临较大挑战。二是基金监管难度大。全县医保参保人
8、员有73万人，协议医药机构有450家，基金年收支规模近7个亿，涉及面广、风险点多，加之目前医保基金监管手段单一、监管队伍力量不足，造成基金监管难度较大，亟需通过健全监管机制破解医保基金监管各类难题。三是队伍建设亟待加强。医保部门编制少，经办机构工作力量严重不足；人员专业知识结构不优，适应专业化程度低；基金稽核力量薄弱，缺乏专门的基金稽核队伍等问题,与基金监管任务要求和参保群众多层次、多样化的健康需求矛盾突出，队伍建设亟待加强。二、“十四五”发展环境和条件分析（一）有利条件1.重大战略决策为医保事业发展指明了方向。2020年3月出台的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和省委省政府印发的
9、关于深化医疗保障制度改革的实施意见以及市委市政府印发的深化医疗保障制度改革实施方案，对全面深化医疗保障制度改革进行了系统部署,为建设新时代医疗保障制度提供了顶层设计。县委、县政府对人民群众医疗保障待遇能力和水平的提高高度重视，医疗保障事业将更加成为社会各界和广大人民群众关注的热点，未来地位更加凸显，迎来前所未有的发展机遇。2 .人民对健康需求为医保事业发展注入了动力。健康是人民的基本需求，是经济社会发展的基础。随着中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，人民的健康需求也随之发生变化。党的十九大明确提出实施健康中国战略，完善国民健康
10、政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。县委、县政府把人民健康摆在优先发展的战略地位，将全面推进健康桂阳建设，以满足人民多层次、多元化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的发展空间。3 新平台新技术建设应用为医保事业发展提供了支撑。国家统一的医保标准化信息平台建立以及5G、移动互联网、物联网、人工智能、大数据、云计算、区块链等信息技术的快速发展，为优化医疗保障事业服务流程、创新服务形式、提高服务效率创造了条件，必将推动医疗保障事业服务和管理模式的深刻转变。同时，创新学科发展、互联网平台的新医疗模式为医疗保障创新提供了重要支撑。（二）不利因素1.医疗保障体制机制不完善。医疗保障法制建设
11、不健全,体制不完善，信息化标准化程度还不高。经办服务体系不够健全，乡村医保服务能力弱。加之医保部门组建运行时间还不久，各方面力量相对比较薄弱，存在机构不健全、人员编制不足、经费不足等问题，医疗保障制度改革面临较大挑战。4 .多因素造成医疗费用不断增长。一方面，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，疾病谱已经从以传统的传染性疾病为主转变为以慢性病为主，疾病谱的变化增加了医疗费用占比，也对未来医疗保障管理服务模式提出了新的挑战。另一方面，人口老龄化趋势影响，患病的可能性增大以及由此造成医疗服务需求将增多，老年人口对医疗服务的需要量远
12、高于其他人群，人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的增长。再一方面，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。5 .基金监管和运行风险需要持续管控。医保基金涉及范围广、利益主体多、管理链条长、医疗服务信息不对称、第三方付费机制的运行特性，均使得医保基金监管面临严峻挑战，医保基金安全时常遭到道德风险、制度风险、运行风险、社会风险等多种风险的威胁，基金监管及运行风险需要持续管控，以确保医保基金安全高效、合理使用，促进医保制度更加公平稳健运行和健康持续发展。三、“十四五”发展思路及目标任务（一）总体思路。以习近平新时代中国特色
13、社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康桂阳战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。2021年确定“三个六”的医疗保障工作思路：打造“六个医保”、推进“六项改革”、抓实“六项重点工作”，即打造清廉医保、惠民医保、创新医保、法治医保、智慧医保、效能医保。推进待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制、医药服务和价
14、格、医保公共管理服务改革；抓实全民参保、待遇保障、医药服务、基金监管、协议考核、经办服务等六项重点工作。（二）发展目标。2021年，统筹推进医疗保障各项工作，实现医保基金安全可持续，群众待遇保障稳步改善，医保改革纵深推进，管理服务提质增效，在推进DRG付费试点改革上创出“桂阳经验在实施全民参保计划上形成“桂阳特色”，在优化经办服务上打造“桂阳样板”。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。努力建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的
15、医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标序号指标2020年2025年属性1基本医疗保险常住人口参保率96%95%以上约束性2城镇职工住院费用政策范围内报销比例80%稳定在80%以上预期性3城乡居民住院费用政策范围内报销比例70%稳定在70%以上预期性4重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例70%左右预期性5住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费费用占住院费用的比例70%左右预期性6公立医疗机构通过省级集中采购平台线上采购率70%药品达到90虬高值医用耗材达到80%预
16、期性7医保基金监管定点医药机构覆盖率100%100%预期性8医保电子凭证定点医药机构覆盖率20%100%预期性9医疗保障政务服务事项满意率85%85%以上预期性(S)主要任务按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步完善医疗保障制度，逐步提高医保待遇，切实提高参保群众医保获得感。1.完善公平适度的待遇保障机制。一是完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。二是实行医疗保障待遇清单制度。
17、落实医疗保障待遇清单制度，执行统一的基本制度、基本政策、基金支付项目、不予支付范围等国家医疗保障待遇清单，严格在清单授权范围内制定待遇标准，坚持规范决策权限，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。三是健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实困难群众医疗救助资助参保缴费政策，实现农村低收入人口应保尽保。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。健全重大疾病医疗保险和救助制度，及时精准识别救助对象，实施分类分层救助，增强医疗救助托底保障功能，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救
18、助力量支持医疗互助有序发展，到2025年基本形成“政府引导、社会共建、居民共享、平台服务”的医疗互助新模式。2 .健全稳健可持续的筹资运行机制。一是完善筹资分担和调整机制。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。深入实施全民参保计划，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保，放开灵活就业人员参保户籍限制，常住人口参保率稳定在95%以上，实现应保尽保。二是巩固落实市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，积极参与做好基本医疗保险市级统筹，巩固提升市级统筹质量。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金
19、使用效率，最大限度惠及贫困群众。三是加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。3 .建立管用高效的医保支付机制。一是完善医保目录动态调整机制。调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。二是创新
20、医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，探索推进互联网医院与“两定机构”协同发展的融合管理办法。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。三是持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付
21、费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。4 .健全严密有力的基金监管机制。一是改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。二是完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控，完善对医疗服务的监控机制，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。实施基金运行
22、全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。三是依法追究欺诈骗保行为责任。按照医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用经济、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。5 协同推进医药服务供给侧改革。一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。积极参与构建区域性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合
23、理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。二是完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高现象。建立价格合理确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格和医药费用结构，逐步理顺医疗服务性价比关系。降低价格虚高的检查检验和大型医用设备检查治疗项目价格，逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格。三是增强医药服务可及性。完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。落实国家集采资金结余留用政策，促进中选产品优先合理使用，推动改革成
24、果惠及更多群众。健全短缺药品监测预警机制。分类完善科学合理的医院考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，促进医疗服务能力提升。6,优化医疗保障公共管理服务。一是优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化“一件事一次办改革”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。二是高起点推进标准化和信息化建设。按照国家要求，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限
25、，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。三是加强经办能力建设。完善医疗保障经办管理体系，扎实开展县乡医保服务示范工程建设，在全县打造一批省（市）级医疗保障服务窗口示范点，其中1个省（市）级医疗保障服务窗口示范点、10-15个市级医疗保障基础服务窗口示范点、1-2个市级医疗保障定点医疗机构示范点，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，落实专职人员，明确工作职责，乡镇（街道）、村（社区）设立医保专干，财政足额安排预算
26、，保证医疗保障公共服务机构正常运行。7.巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保扶贫成果，合理确定困难群众医疗救助资助参保政策，实现农村低收入人口应保尽保。落实医疗保障扶贫政策，增强基本医疗保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚决治理医保扶贫领域过度保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。全面推行参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务，提升村（社区）医保经办管理服务能力；综合施策合力降低看病就医成本，引导实施合理诊疗促进有序就医，助力乡村振兴战略全面
27、推进。四、保障措施（一）加强党的全面领导。全面加强党对医疗保障事业的集中统一领导，全县医疗保障系统要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，捍卫“两个确立”，不断提高贯彻新发展理念、构建新发展格局能力和水平，加快把党的政治优势、制度优势转化为发展优势，把党的领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程。（二）加强部门协同配合。加强“三医联动”，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。县医疗保障部门负责统筹推进医疗保障制度改革，做好与相关部门政策传导工作，会同有关部门研究解决改革中的重大问题，牵头做好全县医疗保障工作。其他相关部门要依法履职，明确任务，完善政
28、策措施，协同推进改革。（三）加强人才队伍建设。做好医保人才队伍建设计划,选优配强医保力量，主动加强与县委组织部、县委编办等部门的沟通，加强医保部门工作力量。强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。加强医保部门之间沟通交流、信息互通，提高办事效率。强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。（四）加强医保政策宣传。各部门要积极主动做好医疗保障政策解读和宣传，加强医疗保障制度改革的宣传推广、科学引导和典型报道，及时回应社会关切，有效合理引导预期，注重倾听群众呼声，做好舆情精准研判。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强对定点医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高定点医药机构和参保人员法治意识。（五）加强规划监测评估。树立规划引领意识，严格规划约束，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查，维护规划的严肃性和权威性，持续推进医疗保障事业各项指标任务落地落实，形成一届接着一届干的长久合力，确保医疗保障事业在“十四五”期间得到高质量发展。
