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1、社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用,肺炎的概述,呼吸系统感染,呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。,急性呼吸道感染概述,肺炎-定义,肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。,肺炎的诊断,咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片,肺炎-分类,根据病因分类根据感染场所分类,肺炎的分类-病因,细菌性肺炎,常见致病菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临
2、床特点-咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。-X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养-门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗-常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：
3、急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿，网状,大叶性肺炎的X线表现,大叶性肺炎,小叶性肺炎的X线表现,小叶性肺炎,间质性肺炎的X线表现,双肺中下叶细网格状影,非典型肺炎,非典型肺炎是相对典型肺炎而言的典型
4、肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。,非典型肺炎,常见致病原肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，
5、可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,分类-感染场所,社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症,包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎
6、。,社区和院内肺炎病原体的差别,社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）耐药菌比例较高,社区获得性肺炎严重度评价,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统用于鉴别门诊患者（低危患者）对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，
7、包括：患者具有安全、可靠的口服药物的能力门诊医疗支持资源的可及性,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 评分系统,意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP 65岁),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,上述指标每项1分该评
8、分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗3分需要入住ICU,CURB-65 评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,PSI 评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines
9、 for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,主要标准（满足一项即可）气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可）呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 3
10、6度）低血压，需要积极的液体复苏,重症肺炎(ICU)的标准,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,社区获得性肺炎抗生素选用,细菌学检查的评价,门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,细菌学检查的指征,:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液:真菌或结核菌培养,ID
11、SA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,细菌学检查的指征（续上）,:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等:胸腔穿刺液培养,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,CAP的常见致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治
12、疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者,既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、
13、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml)流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(
14、Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者
15、：氨曲南替代上述内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,静脉/口服的续贯治疗,血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势,疗效广谱、均衡覆盖G+、G菌对呼吸道常见致病菌杀菌活性高(
16、HI,SP,MC)组织浓度高口服吸收率高(95%)安全胃肠道副作用低（仅为2.5%)无药物间相互作用其他儿童剂型香甜口味，顺应性好对人体有免疫增强作用对人体内环境影响小,希刻劳在CAP序贯疗法中的应用,多中心、随机、对照研究治疗方案：非序贯组，头孢孟多静脉注射7天序贯治疗组：头孢孟多静脉注射2天，改头孢克洛口服结果：两组临床改善情况、失败和死亡病例无差别住院天数和医疗费用有显著差别,Omidvari J G,Breiman RF,Mandell LA,et al.Community acquired pneumonia:duration of therapy,clinical outcomes
17、,and cost-analysis.Respir Med.1998;92:1032,序贯治疗显著缩短住院时间,希刻劳在CAP序贯疗法中的应用,Omidvari J G,Breiman RF,Mandell LA,et al.Community acquired pneumonia:duration of therapy,clinical outcomes,and cost-analysis.Respir Med.1998;92:1032,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大,病情平稳的标准,体温37.8心率100次分呼吸频率24次分收缩压90mmHgSaO290%或PaO260mmHg(空气氧）能经口进食神志状态正常,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分分类：1 恶化 2 无变化对策：1.升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变,预防,流感疫苗的接种特殊人群细菌疫苗的接种。,谢谢！,
