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1、儿童.社区获得性肺炎管理指南（2013修订）”解读社区获得性肺炎（COmmUnityacquiredpneumonia,CAP）是全球导致儿童死亡的重要病因，不仅严重危害儿童健康，而且消耗巨大医疗资源，因此有必要规范临床对儿童CAP的诊断和治疗。2006年10月，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了我国首部儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）5，该指南为我国儿童CAP的规范管理发挥了积极作用。近年由于儿童CAP的病原体发生变迁，细菌病原对抗菌药物耐药率不断上升，医学界时肺炎并发症的认识不断深入等原因，在儿童CAP的诊疗和预防中涌现出诸多新问题、新进展，于是儿童社区获得性肺炎
2、管理指南（2013修订）61（以下简称2013指南）应运而生。笔者拟结合2013指南，就儿童CAP病原学、临床特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、临床治疗及特异性预防等内容进行解读如下。1儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）简介2013指南的撰写过程在儿科呼吸学术委员会领导下进行，参与修订和审议的专家均来自儿童呼吸科、感染科及重症监护等专业，并广泛征求包括放射科、检验科、胸外科、药剂科、公共卫生专业和社区儿科等专业人员的意见和建议。本指南在循证医学基础上，较广泛参阅当今儿童CAP相关文献，尽可能结合我国国情，更贴近临床、贴近基层，其最终目的是规范临床对儿童CAP的诊治，降低我国
3、儿童CAP发病率和病死率。2013指南适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院CAP患儿，不包括免疫抑制患儿及小于28d新生儿CAP患者，因后者病原学评估及临床表现有一定特殊性。2社区获得性肺炎的定义不同组织、机构对肺炎的定义不同。例如，世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）对肺炎的定义，主要依据视诊发现和呼吸频率。2013指南延续2006版指南，提出较详细且明确的CAP定义，CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HA
4、P）而言。该定义规定了本指南的适用对象为原本健康的儿童；同时指出院外发生，又有与住院相关的时间概念，即部分患儿肺炎发生在院外，而发病在院内；此外，该定义强调感染性肺炎，即2013指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。3儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）的证据水平和推荐等级与2006版指南比较，2013指南省略指南证据水平，并且仅在概要部分列出指南推荐等级，结合我国实际情况，将其简化为A、B、C3个等级。其中，等级A的证据来自于随机对照研究(randomizedcontrolledtrials,RCT)及高质量的系统综述；等级B的证据来自一项或多项研究；等级C则是专家观点及来
5、自于其他资料B”,但可供儿科临床参考。2013指南简单、明了、实用性强的指南推荐等级，对临床实践，尤其基层医疗实践有一定的指导意义。4社区获得性肺炎的病原学2013指南中所指的CAP病原包括细菌、病毒、支原体及衣原体等，但不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等，并再次强调年龄是对儿童.CAP可能病原的很好预示。2013指南指出病毒病原是年幼儿CAP的常见病原，明确呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)列于导致CAP病毒病原之首位口机小，将流感病毒A、B型列入515岁儿童病毒性CAP的常见病原，同时删除该年龄段病毒性CAP少见病原中的鼻病毒、RSV.副流感病毒、水
6、痘带状疱疹病毒等，因为临床上这些病毒几乎不引起年长儿肺炎。2013指南将禽流感病毒和麻疹病毒列入3个月龄至5岁儿童病毒性CAP的少见病原,意在提醒临床医师对CAP患儿警惕禽流感病毒、重视麻疹病毒。本指南明确肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae,SP)是导致儿童CAP最常见细菌病原，同时强调流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，并提出社区获得性耐甲氧西林金黄色葡葡球菌(COmmUnity-acquiredmethicillin-resistantStaphylococcusaureus,CA-MRSA)作为CAP病原的可能性和重要性，但并非常见病原。考虑到近年年龄28d至3个月龄C
7、AP患儿革兰阴性菌检出率的增加，2013指南将肺炎克雷伯菌列入该年龄段细菌性CAP常见病原，非发酵革兰阴性菌列入该年龄段细菌性CAP少见病原。本指南明确提出，肺炎支原体(MyCoPlasmapneumoniae,MP)不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，也是13岁婴幼儿的可能病原CM。根据临床实际情况，本指南将肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae,CP)列入CAP少见病原。2013指南明确指出，警惕CAP多病原混合感染的可能性，尤其小年龄儿童更易发生。5社区获得性肺炎的临床特征患儿年龄和感染的严重程度不同，CAP症状、体征不同。2013指南肯定WHo推荐的呼吸增快对肺炎的提
8、示作用，尤其对5岁以下儿童意义更大。除外发热、哭吵等因素影响，呼吸频率70次min常提示CAP合并低氧血症。本指南强调，呼吸困难对肺炎的提示意义较呼吸增快更大。本指南所指“胸壁吸气性凹陷”更强调卜.胸壁吸气性凹陷，因为上胸壁吸气性凹陷可受个体哭吵等因素影响。2013指南定义“难治性MP肺炎”的概念,即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床症状加重，仍持续发热、肺部影像学所见加重者B,该定义有助于规范临床对非难治性MP肺炎的大环内酯类治疗方案，减少大环内酯类抗菌药物的滥用。以阿奇霉素用药3d,停药4d为例，阿奇霉素正规治疗2个疗程后，对临床上仍持续发热、有中毒症状、胸部影像学病变范围扩大者
9、，则判断为难治性MP肺炎；若患儿体温呈下降趋势或降至正常，咳嗽好转，全身情况良好，胸部影像学无进展，则为非难治性MP肺炎。本指南定义“难治性MP肺炎*充分考虑了临床上非难治性MP肺炎患儿常在阿奇霉素正规治疗2个疗程后，仍有咳嗽，或血MPTgM持续呈阳性,或胸部影像学结果显示病灶未完全吸收，对这部分恢复期患儿，本指南不推荐持续阿奇霉素治疗。此外，本指南对“难治性MP肺炎”的准确定义，为开展相关临床研究提供了统标准。2013指南增加了对CAP并发症的描述【，为临床重症CAP患者的严重度评估提供了依据。6社区获得性肺炎的严重度评估2013指南指出，WHo推荐的对2个月龄至5岁儿童根据有无胸壁吸气性凹
10、陷、鼻翼扇动、呻吟、中心性发组、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍等评估肺炎严重度依然有效，尤其适用于发展中国家和基层地区医疗机构门、急诊CAP患儿，但对于住院或条件较好地区，应依据肺部病变范围、有无低氧血症、有无肺内外并发症等综合评估和判断CAP严重度。CAP患儿病情严重度评估中强调个体拒食和脱水征的意义，该表现常在临床工作中被忽视。7社区获得性肺炎的放射影像学诊断评估为了规范放射影像学诊断技术的合理应用，2013指南明确指出对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规进行胸部X射线摄片检查；胸部CT检查和胸部X射线侧位片亦不宜列为其常规检查项目；对于临床上肺炎已康复，一般状
11、况良好的患儿，无需反复进行胸部X射线摄片复查15,同时详细列出胸部CT检查的指征及需进行胸部X射线摄片复查的标准。2013指南推荐对初始抗菌药物治疗失败，需判断是否存在肺炎并发症或病情加重CAP患儿，应及时进行胸部X射线摄片检查I。本指南再次强调胸部X射线摄片征象对肺炎病原的提示性差。8社区获得性肺炎的实验室检查8.1 常规检测项目2013指南指出对CAP患儿应常规检测外周血白细胞计数，中性粒细胞百分比，急相期反应指标（包括红细胞沉降率、C反应蛋白、血清降钙素原等），但不能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染，而需结合临床症状、病史及其他实验室检查结果综合判断。在CAP病程中动态随访这些
12、指标变化，对判定疗效和预后仍有一定价值。8.2 动脉血氧饱和度监测低氧血症是CAP的病理生理基础，也是导致CAP患儿死亡的危险因素。2013指南强烈推荐对所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿，有条件者均应监测动脉血氧饱和度。8.3 特异性病原微生物检测2013指南不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测，但对住院CAP患儿,尤其对经验治疗无效及有并发症的重症CAP患儿，应积极开展微生物学诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。与2006版指南比较，2013指南增加了微生物学检测的基本原则，提出血培养和痰培养的选择对象，即对于拟诊为细菌性CAP者，对CAP病情严重，或有并发症的住院CAP患
13、儿，应常规进行血培养；住院儿童有痰者，应常规进行痰涂片染色与细菌培养。木指南肯定了血培养呈阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗价值，推荐对血培养呈阳性者，经治疗后应复查，但对SP菌血症患儿经治疗临床症状改善明显者，可不复查。存在SP菌血症的CAP患儿，经治疗有效者可不复查血培养的原因与以下因素有关：血培养SP阳性率低、抗菌药物治疗后更低；血培养仅在少数情况下导致抗菌药物治疗的改变，若经治疗临床改善明显者，SP菌血症治疗方案不会根据复查血培养结果而做调整。为了提高痰培养检测结果的意义，2013指南强调标本应合格、于抗菌药物治疗前采集、送检要及时、检测技术须规范。本指南特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子
14、标本对肺炎病原学判断价值很小巴因其无法区分病原菌或定植菌，因此呼吸道标本的采集方法，培养前标本处理及培养结果的正确解读，对正确判断肺炎病原学很重要。错误解读鼻咽部吸出物培养结果，可能错误得出CAP病原菌构成谱，导致抗菌药物过度使用，增加抗菌药物耐药率的产生。2013指南参考2011年日本相关指南间，建议采用无菌生理盐水漂洗痰标本后再培养，可提高其诊断价值。2013指南推荐对临床疑似MP感染者应进行MP血清学检测，指出急性期和恢史期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4,是MP感染的确诊依据。考虑到临床部分CAP患儿可能在疾病高峰期初次检测MPTgG抗体时，抗体水平正处于
15、最高滴度，而在恢复期下降到正常水平，2013指南特别增加“双份血清特异性工gG抗体下降到原来1/4”的描述，可更客观地评价临床检测结果。2013指南强调，任何一种检查方法均需结合临床综合考虑，不能脱离临床实际，而仅单凭某一实验室检查结果判断CAP病原。儿童CAP混合感染临床较常见，某一病原的检出不能排除其他病原感染的存在，应重视多病原学检查的重要性。9社区获得性肺炎的治疗9.1 分级、分层治疗2013指南推荐临床对CAP的治疗原则应是分级、分层治疗。其指出对轻度CAP患儿可在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理；对重度CAP患儿，应收住入院或根据病情收入重症监护病房(intensiveca
16、reunit,工CU)抢救治疗。9.2 对症支持治疗对症支持治疗中，依然强调氧疗对CAP患儿的重要性。若海平面、呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(arterialoxygensaturation,SaO2)40.92或动脉血氧分压(Partia1pressureofoxygeninartery,PaO2)*0mmHg(lmmHg=0.133kPa)应予CAP患儿吸氧治疗。2013指南再次指出，对轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，对于呼吸困难、拒食、频繁呕吐者，需予液体疗法。本指南对CAP严重度评估中提及有拒食和脱水征者，归属于重度CAP,临床上此类患儿常同时存在发热、呼吸频率增快，呼吸困难(呻吟
17、、鼻翼扇动、三凹征)及出汗增多等症状，在摄入减少、消耗增大的情况下，需注意保证患儿基础代谢的每日生理需要量。若CAP患儿无先天性心脏病等基础疾病，在心功能正常的情况下，则不需严格控制静脉补液量。适当对CAP患儿给予静脉补液支持，也有助于防止呼吸道干燥，减少痰液栓的形成。个体总液量可按基础代谢正常需要量的80%计算，补液种类为5%10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为(45):1,应注意对CAP患儿进行血清电解质监测。9.3 抗病原微生物治疗在抗病原微生物治疗部分，2013指南将2006版指南中“抗生素”一词修订为“抗菌药物”，后者所指范围较广。凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药
18、物。这一修订更符合本指南所涵盖的导致CAP的细菌、病毒、支原体及衣原体等常见病原。2013指南强调，CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎与MP、CP及真菌性肺炎等,而单纯病毒性肺炎则无使用抗菌药物指征，由此提醒临床医务工作者应减少抗菌药物的不必要使用。必须注意CAP有细菌、病毒、支原体、衣原体等混合感染的可能性，但本指南不建议初始经验治疗即覆盖多病原，亦不强调抗菌药物联合使用，尤其对5岁儿童至青少年的轻度CAP患儿，不推荐头抱类/青霉素类联合大环内酯类抗菌药物治疗，仅在起病急，伴脓痰、疑似支原体感染者，可考虑大环内酯类联合阿莫西林口服治疗。2013指南指出，CAP初始治疗均是经验性治疗，经验选择
19、抗菌药物应考虑患儿年龄、CAP的可能优势病原、CAP严重度、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药流行病学资料及患儿肝、肾功能状况等，并且选择可覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物，这些观点体现了有效和安全原则，更是选择抗菌药物的首要原则。阿奇霉素制剂在临床广泛应用，肺组织浓度高，是儿童CAP的主流抗菌药物之针对接受阿奇霉素治疗的最小适用年龄问题，2013指南再次强调根据2010年版中华人民共和国药典C*临床用药须知所示：对年龄V6个月的CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。2013指南指出，CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药
20、物疗法。过多考虑抗菌药物耐药是不必要的，2013指南特别提及2008年美国临床和实验室标准化委员会(CliniCaIandLaboratoryStandardsInstitute,CLSD修订的SP青霉素折点判断标准：口服青霉素沿用原定标准，即敏感(S)标准为S0.06mgL,中介(D为0.121.00mgL,耐药(R)为22mgL;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准为：非脑膜炎标本(呼吸道、血流)来源菌株的S标准为S2mgL,工为4mgL,R为之8mg/L2。】。该标准明显提高非脑膜炎标本SP青霉素折点，必然导致青霉素对SP的敏感性大幅度提高。CLS工更改SP青霉素折点判断标准的目的，是提醒临
21、床医师不要过分关注抗菌药物的最小抑菌浓度(minimalinhibitoryconcentration,M工C)值而忽视患者的实际情况，避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物。2013指南同样指出，使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PenicillinnonsensitiveStreptococcuspneumoniae,PNSP)依然有效，这与CLSI观点一致。导致CAP的病原菌一旦明确，应选用窄谱抗菌药物。本指南对明确病原菌者给出了目标治疗推荐意见，其中针对SP患者，本指南推荐青霉素敏感株(PeniCilIinsensitiveStreptococcuspneumonia
22、e,PSSP)和青霉素中介株(PenieillinintermediateStreptococcuspneumoniae,PlSP)均首选青霉素类抗菌药物，根据其MlC值，调整药物剂量；针对葡萄球菌，本指南强调甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillinsensitiveStaphylococcusaureus,MSSA),甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinsensitivecoagulasenegativeStaphylococcus,MSCNS)首选苯陛西林或氯坐西林，第12代头抱菌素，仅甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillinresistantStap
23、hylococcusaureus,MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡葡球菌(methicillinresistantcoagulasenegativeStaphylococcusaureus,MRCNS)才首选万古霉素。这与MRSA、MRCNS作为儿童CAP致病菌并不常见有关，也折射出本指南强调合理使用现有抗菌药物，延长其“生命”的观点。对于抗菌药物的治疗疗程，2013指南修订/MP、CP的疗程，从2006版指南的“平均使用142：Ler更改为2013指南的“平均使用1014d”，充分考虑了非难治性MP临床治疗疗效，也提醒临床医师在保证疗效前提下尽可能缩短疗程，以降低抗菌药物耐药性的产生。对
24、于病毒性肺炎治疗，对症、支持治疗，加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多。根据国内近年，流感病毒流行情况，2013指南提及针对流感病毒性肺炎，可根据患儿病情和年龄，选择不同神经酰胺酶抑制剂，包括奥斯他韦(OSeltamivir)、扎那米韦(ZanamiVir)和帕那米韦(PeranliVir),强调在发病早期应用。9.4 其他治疗胸腔积液是儿童CAP的重要并发症。2013指南新增了对胸腔积液儿童CAP的治疗。近年，随着儿童支气管镜技术的普遍开展，支气管镜技术在儿童重症和难治性肺炎诊治中的作用得到肯定。2013指南描述了儿童软式支气管镜技术在CAP诊治中的应用。这些新增内容对临床医师在儿
25、童CAP管理实践中均可起指导作用。10社区获得性肺炎的特异性预防10.1 呼吸道合胞病毒的单克隆抗体2013指南将2006版指南的“疫苗预防”修订为“特异性预防”。因为除了疫苗以外,针对导致RSV的感染的RSV单克隆抗体(PaliViZUmab等)亦可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，推荐对CAP高危婴儿可给予PaliViZUrnab预防治疗，但并未建议对所有CAP婴幼儿均需给予palivizumab预防RSV感染。10.2 疫苗借鉴发达国家成功应用疫苗降低儿童CAP发病率的经验，2013指南呼吁针对导致CAP的某些常见细菌和病毒病原的疫苗，包括：SP疫苗、B型流感嗜血杆菌结合
26、疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，均应该对儿童普遍推广接种。本指南再次强调SP疫苗，尤其7价、13价蛋白多糖结合疫苗(PVC7、PVUL3)对SP性CAP的预防价值，主张对成年人进行无细胞型百日咳杆菌疫苗的加强接种，以切断百日咳的传播Bl。目前国内对儿童CAP诊治的高质量临床循证医学研究相当匮乏。撰写2013指南时，关于儿童CAP诊断、治疗的参考文献中仅11.54%来自国内文献。另外，本指南中临床证据的选择和评估，亦具有时效性和地域性。临床医师在阅读本指南时，应把握每项推荐条目的内涵与外延，在实践中，应在遵循本指南基本原则的基础上加以灵活应用，并根据CAP患儿的具体情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件，做出恰当的临床决策。
