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1、药事管理制度汇编2021年7月目录第一部分药事管理药事管理与药物治疗学委员会工作制度药事管理与药物治疗学委员会工作职责麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度抗菌药物管理小组职责与工作制度药物不良反应监测管理小组职责与工作制度处方点评管理小组职责与工作制度医务部与药学部工作协调制度药品遴选制度基本药物临床应用管理制度国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制第二部分药品管理药品有效期管理制度与处理流程安全用药警示管理规定临床备用药品管理制度退药管理制度药品召回管理制度第三部分合理用药管理临床药物治疗合理用药管理制度处方标准处方书写规范大处方管理规定超说明书用药管理规定与程序临床用药动态监控和超常预
2、警制度处方管理办法及实施细则抄（转）录用药医嘱操作规程患者自带药品管理制度处方点评制度及实施规程第四部分抗菌药物的管理抗菌药物分级管理制度特殊使用级抗菌药物使用管理制度抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用监督管理制度特殊使用级抗菌药物流程抗菌药物临时采购管理制度和程序围手术期预防性使用抗菌药物管理办法抗菌药物处方点评制度第五部分药品不良反应/药害事件药物不良反应与药害事件监测工作机构设置和职责药品不良反应和药害事件监测报告制度ADR/ADE病例报告流程用药错误监测报告管理制度用药错误报告流程患者服用假、劣或调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程患者发生输液反
3、应时的应急预案、流程及处理患者发生输液反应时的处理流程突发事件药事管理应急预案第六部分质量与安全药学部质量与安全管理小组职责药品质量监督管理组织工作职责药品质量问题报告途径与流程第七部分特殊/特种药品管理麻醉、精一药品三级管理制度麻醉、精一药品“五专”管理制度麻醉、精一药品批号管理制度麻醉、精一药品回收、报损、销毁制度医疗机构医疗用毒性药品管理制度药品类易制毒化学品管理制度特殊管理药品突发事件应急预案肠道外营养疗法管理办法肠道外营养处方点评制度肠外营养调配质量管理规范糖皮质激素类药物临床使用管理办法糖皮质激素类药物处方点评制度抗肿瘤药物临床应用管理办法抗肿瘤药物临床应用专项点评制度血液制剂临床
4、使用管理办法高危药品分级管理办法终止妊娠药品使用管理规定辅助药物临床使用管理规范冷藏药品冷链管理制度第一部分药事管理药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、目的为保证患者用药安全、有效、经济、合理、方便、及时、不断提高患者的健康水平，不断提高药事组织的经济、社会效益水平，特制订本工作制度。二、范围本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委员会三、药事管理与药物治疗学委员会工作制度医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进
5、行合理用药教育。药事管理与药物治疗学委员会设主任一名，副主任若干名。医院院长任主任，药学部/医务部负责人任副主任。日常工作由药学部负责。1、基本原则药事管理与药物治疗学委员会要以有多学科专家的合作，透明的方式运行，具备相当的专业能力以及院方的委任。需要医院管理部门强有力和明确的支持。2、目标和职能(1)、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定；(2)、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；(3)、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实施；(4)、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施；(5)、审
6、核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察；(6)、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施；(7)、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况,及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见；(8)、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；(9)、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。3、记录每季度一次会议，做好记录。为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。药事管理与药物治疗学委员会工作职
7、责一、目的为保证患者用药安全、有效、经济、合理、方便、及时、不断提高患者的健康水平，不断提高药事组织的经济、社会效益水平，特制订本职责。二、范围本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委员会三、药事管理与药物治疗学委员会职责1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与
8、指导。5、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度一、目的为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，依照麻醉药品和精神药品管理条例、药品管理法及其他有关法律的规定，特制订麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度。二、范围本麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度适用于药事管理与
9、药物治疗委员会下属麻醉、精神药品管理小组。三、麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度1、积极宣传和认真贯彻执行麻醉药品、精神药品管理的有关法律法规，制定相关管理制度；2、根据国家关于麻醉药品和精神药品管理的相关法律法规，负责全院麻醉药品和精神药品供应、保管、使用、安全的管理工作；3、结合本院医疗需要，确定麻醉药品和精神药品供应品种范围和新品种的引进审核；4、指导、监督本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理工作；5、负责本院麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题（报残损、丢失、被盗、使用纠纷等）和事件处理；6、组织全院医、药、护、技等相关人员进行有关麻醉药品和精神药品的法律、法规、专业知识
10、、职业道德的教育、培训和考试工作。7、相关责任科室职责（1）药学部：负责全院麻醉药品和精神药品计划、采购、验收、保管、发放、调配及专用处方审核和管理工作；负责麻醉药品和第一类精神药品使用过的安瓶及废贴的回收销毁工作；药品库房和各药房麻醉药品和精神药品的管理；为临床提供麻醉药品和精神药品介绍、使用咨询；配合医务科组织的相关法律法规、专业知识培训考试工作。配合医务部、护理部、保卫科处理麻醉药品和精神药品使用保管过程中出现的问题及事件上报。（2）医务部：负责医生麻醉药品和精神药品处方权的审批及签名备案工作；麻醉药品和精神药品备用基数审定和备案工作；负责麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡和计划申报表的
11、办理；负责患者麻醉和第一类精神药品使用诊断证明的审核办理工作；组织医、护、药人员的培训和考试；考核本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理情况。（3）护理部：负责各临床科室麻醉药品和精神药品的保管和使用工作；监管临床科室使用过的麻醉和第一类精神药品安甑、废贴的回收，对麻醉药品和第一类精神药品使用登记必须及时、准确。（4）保卫科：负责麻醉药品和精神药品保管设施设备的安全检查；夜间医院值班巡视和保卫；参与协调解决医患之间用药纠纷；处理麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题（报残损、丢失、被盗等）和事件。抗菌药物管理小组职责与工作制度一、目的为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床
12、应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法和抗菌药物临床应用管理办法等法律、法规和规章，制定本小组职责与工作制度。二、范围本抗菌药物管理小组职责与制度适用于药事管理与药物治疗委员会下属抗菌药物管理小组。三、抗菌药物管理小组职责与工作制度1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施；2、制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件并监督实施;3、对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4、对医
13、务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。药物不良反应监测管理小组职责与工作制度一、目的为保证临床用药安全、合理、有效、根据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应报告和监测管理办法的规定，特制定不良反应监测管理小组职责与工作制度。二、范围本不良反应监测管理小组职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会下属不良反应监测管理小组。三、药物不良反应监测管理小组职责与工作制度1、认真学习国家药品监督管理局及国家卫计委有关文件精神，严格按照药品管理法及有关文件要求，按照药品不良反应监测管理制度的规定，积极参加药品不良反应监测管理工作；2、督促门
14、诊及临床各科室，对符合监测范围的药品不良反应及时报告，发现问题及时解决，确保用药安全；3、组织全院职工认真学习有关药品不良反应监测的规章、标准、工作方针、政策和管理制度；4、制定和执行药品不良反应监测报告工作考核办法；5、负责组织相关部门对新的、严重或导致死亡的药品不良反应事件进行调查及讨论；6、承担上级药品监督管理部门委托的其它工作并接受上级药品不良反应监测专业机构的检查指导。处方点评管理小组职责与工作制度一、目的为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本小组职责与工作制度。二、范
15、围本处方点评管理小组职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会下属处方点评管理小组。三、处方点评管理小组职责与工作制度1、制定医院处方（医嘱）点评目标和要求；2、决定召开会议，讨论处方管理和临床合理用药等事项；3、制定医务人员开展培训计划并组织实施；4、定期组织对全院处方（医嘱）点评；5、向临床科室反馈处方（医嘱）点评中存在的问题；6、根据点评结果提出对科室和个人的奖惩决定。医务部与药学部工作协调制度一、目的为保障临床药事管理工作规范有序进行，特制订本制度。二、范围协调医院日常运行过程中出现各种与药学有关的问题，对临床用药情况进行监督管理并考核，接受各级部门检查并根据反馈改进工作。医务部指
16、定专人负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。三、医务部与药学部工作协调制度1、临床科室所需药品不足或没有，直接与药学部沟通难以解决，科室将用药需求上报医务部，由医务部与药学部进行协调解决。2、药学部在日常监管临床用药过程中发现问题，应将重点问题汇总以书面形式报告报告给医务部，医务部与药学部共同商议解决方案、及时处理。医务部负责相关医师谈话。3、药学部协同医务部定期组织医院专家、临床药师对临床科室用药情况进行评价，确保考核工作公平有效。4、医务部积极配合药学部接受上级部门的药事检查，针对检查反馈意见共同商议整改方案，及时进行整改。四、附件医务部与药学部协调小组成员协调小组组长：分管药事管理的
17、院领导副组长：药学部主任成员：药学部副主任临床药师医务部工作人员（负责药事管理）药品遴选制度（含基药遴选）一、目的药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度。二、范围本使用管理办法适用于全院临床、医技科室。三、药品遴选制度1、遴选原则（1）入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。（2）参考国家药监局公布的国家基本药物目录中品种。保证临床使用基本药品的比例。（3）保证重点专科品种齐全，临床科
18、室基本满足需求的前提。2、重点遴选药品范围（1）国家批准生产的一类新药。（2）增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。（3）按照合理用药的原则（如序贯疗法等）补充剂型的不足。（4）支持我院专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。（5）配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。（6）补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。（7）各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到三级甲等医院水平的药品。（8）国家基本药物目录内的必备药品。3、程序与方法（1）由医院药事委员会组织编写，药学部具体承办。（2）按照入选的基本原则，广泛征求临床科
19、室的意见。（3）做到客观、全面、公正的选择药品。（4） 属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定。（5） 属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。(6)属于老药淘汰的，由药学部根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事委员会讨论淘汰。4、要求(1)所有入选药品必须是临床需求的品种，不符合规定要求的不予收载。(2)药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高药品处方集的编写质量。(3)无药事委员会委员的专业科室由药学部根据平时科室的用药反映，提出本专业的入选计划，
20、征求科室主要负责人的意见。(4)应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。(5)各科要严肃认真，落实责任，承担使命。(6)按照上级的要求定期组织修订。基本药物临床应用管理制度一、目的根据国家基本药物制度、抗菌药物临床应用指导原则及中成药临床应用指导原则制定市医院基本药物临床应用管理制度。二、范围本使用管理办法适用于全院临床、医技科室。三、基本药物临床应用管理制度1、基本药物的组成市医院基本药物目录包括国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)、湖北省新增基本药物目录及由医院药事会遴选通过的药品。基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品和中成药。化学药品和生物制品主要依据临床药理学
21、分类，中成药主要依据功能分类。2、基本药物的临床应用管理医院遵循国家基本药物制度，临床首选应用基本药物。(1)基本药物临床使用需兼顾安全、经济、合理、有效的原则。(2)基本药物目录内的抗菌药物按照抗菌药物分级管理制度实行分级管理。(3)基本药物目录内的中成药按照中成药临床应用指导原则进行管理。(4)基本药物临床应用监测工作由处方点评制度和合理用药检查制度予以落实。(5)使用基本药物应及时上报药品不良反应。(6)基本药物临床应用的管理与督查由药事委员会组织开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；依据国家基本药物制度、抗菌药物临床应用指导原则、中成药临床应用指导原则，定期与不定期进行监督检查
22、，内容包括：基本药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员基本药物知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。(7)、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制一、目的为积极推进国家基本药物制度，保障人们群众用药，减轻医药费用负担，降低药品比，医师和药学人员要执行国家基本药物优先使用的原则。二、范围本措施和监督考评机制适用于全院临床、医技。三、国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制1、我院对国家基本药物和湖北省补充基本药物的使用目标是：所选药品品种数超过医院药品目录品种数的25乐使用金额
23、须超过药品使用金额的25队2、对于国家和湖北省动态调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情况下，执行新药引进程序时，同类药品优先引进基本药物。3、凡国家基本药物和湖北省补充目录药物必须全部在“湖北省药品采集监督管理平台”上采购，采购价不得高于网上最高限价。4、各临床科室应首先选择使用国家基本药物和湖北省补充的基本药物，使用金额不得低于各科室药品使用金额的25%,临床科室主任为第一责任人，负责落实基本药物的使用。5、药事管理与药物治疗学委员会和相关专家对基本药物使用情况实施监控，药学部按月通报各临床科室基本药物使用金额比。6、实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委
24、员会和相关专家、临床药师,定期对基本药物处方和处方调剂执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为。对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。7、药学部应定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。8、加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和湖北省补充基本药物。9、优先使用国家基本药物情况列入医院科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。第二部分药品管理药品有效期管理制度与处理流程一、目的为保障临床用药安
25、全，特制订本管理制度与处理流程。二、范围本管理制度与处理流程适用于各临床及药学部。三、药品质量问题报告途径与流程1、药品采购验收要检查有效期。有效期在六个月以内的药品不得验收入库，特殊情况除外。2、药品储存各环节设立“近效期药品一览表”，按照每批药品有效期的先后顺序分别标明。药品发放严格遵循“先进先出”和“近效期先出”的原则。药品上架时注意远效期在内，近效期在外摆放。3、药品有效期要定期检查。药库、药房及临床科室病区每月常规检查所储存药品的有效期，对有效期接近六个月的药品应及时上报药品库房，尽早同供货商联系退（换）。临床科室备用药品则填写药学部收回药品登记表及时在相应药房退换。4、因特殊原因未
26、能退换的药品。有效期在六个月内，应进行色标管理，明确标识，严密关注其使用情况，应按月填报表，有效期在一个月内为准过期药品，原则上予以停用，下架。5、如供货商不同意退（换）货，但同意药品超过有效期后的损失由其承担，则该药品可用至有效期终止日期，剩余过期药品各药房及时退回药库，由药库负责办理相关手续。6、调剂处方时，对患者按医嘱要求的用法、用量、不能在该药品有效期内使用完的，不得发放给患者。7、供货商承担损失后的过期药品，原则上应退交供货商处理。8、对超过有效期的药品要做销毁处理，并详细记录。过期、损坏的麻醉药品或精神药品应当登记造册，并向市区卫计委申请销毁，由区卫计委相关部门到场监督销毁。安全用
27、药警示管理规定一、目的为保障用药安全，提高工作质量，切实加强药品各使用环节的管理，特对高危药看似药品、听似药品、多规格和近效期药品等设立安全用药警示标识及管理规定。二、范围本管理规定适用于各临床及药学部。三、安全用药警示管理规定1、高危药品系指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害或死亡的药品。2、看似药品系指药品外包装、外形相识，易导致视觉误判，产生分辨错误的药品。3、听似药品系指药品名称相识、易导致听觉误判，产生分辨错误的药品。4、多规格药品系指为临床医疗需求而制备的不同规格的同剂型的药品。5、近效期药品系指有效期在六个月以内的药品。6、五种安全警示标识如下：7、
28、高危药品、看似药品、听似药品、多规格药品、近效期药品的存放处粘贴警示标识。8、高危药品、看似药品、听似药品、多规格药品、近效期药品在储存期间，应保留其外包装。9、此类药品的调剂和使用按中华人民共和国药品管理法处方管理办法相关法律法规和规定执行。临床备用药品管理制度一、目的建立病区和门诊科室备用药品管理制度，保证药品质量与安全，保证患者提供安全及时有效。二、范围本临床备用药品管理制度适用于各临床及药学部。三、临床备用药品管理制度1、病区和门诊科室的备用药品包括：抢救车药品、常用备用药品（含高危药品）。2、病区和门诊科室，根据医疗需要，和护理部共同拟定备用药品品种和数量清单。清单一式四份，分别存放
29、病区和门诊科室、住院药房、护理部和药学部。3、药学部根据清单，为病区和门诊科室配备药品，药品属于医院所有，药学部协助管理，药品质量监督管理组每月进行一次检查。4、病区和门诊科室药品的管理工作由护士长负责。由其指定一名护士任备用药品保管员，负责药品的保管、领取、补充等具体管理工作。5、备用药品实行专人专柜保管，保管员工作调动时要办理移交手续。6、备用药品的配备，以常用药和抢救药为主，其品种、数量，不宜过多。原则上，贵重药、自费药不在临床科室备用。7、备用药品应严格按照药品说明书的要求，储存、保管。需冷藏的药品必须冷藏；须避光、密闭保存的药品，应按要求保存。保证一药一位，并贴标签写明药名、规格。对
30、一品多规、听似、看似的药品要有醒目标志，防止差错。对氯化钾等易造成临床混淆、用药错误的高危药品应单独或与其他药品区别存放，并做显著标示，提醒用药注意。8、领取、码放、使用备用药品时，必须注意批号和效期，同一品种效期最近的批次要做标识。使用药品时应做到用旧存新。9、备用药品应每日交班、核对。核对时注意检查批号、效期、外观质量，发现问题应立即报告本科室护士长，并报告药学部。10、病区和门诊科室保管员应每月一次检查药品外观质量，发现有沉淀、变色、潮解、过期、标签模糊、包装损坏和其他可能影响药品质量的情形，应停止该药品的使用，报药学部药品质量监督管理组调换。IK药品必须在有效期内使用，过期不得使用。病
31、区和门诊科室应每月一次自查,药学部药品质量监督管理组每月例行检查时，将有效期在接近6个月的药品填写药学部收回药品登记表后回收，由相关药房调换。收回的药品由药学部按相关规定处理。12 .备用药品中片剂、栓剂等剂型，使用后，待补充数量暂存药品调剂室，等整个包装单位用完后，从药品调剂室一并补领。13 .病区和门诊科室备用药品供患者按医嘱使用及抢救使用。药品若有使用应当天补充，抢救用药可随时补充。补领备用药时，向相关药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。14 .药学部负责对备用药品管理人员的培训与考核。各病房应接受药学部的指导、监督和管理。15.备用药品在
32、贮存、使用过程中，因不慎损坏、变质、超过有效期的，应填写备用药报损补领单报损，责任人、护士长签字，然后到相应药房补领，报损药品按科室开支扣除。退药管理制度一、目的为了加强医院药品的管理，为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定第二十八条规定“为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”的精神，特制定本管理规定。二、范围本管理制度适用于各临床及药学部。三、退药管理制度1、下列情况为合理退药（1）患者发生药品不良反应。（2）患者死亡。（3）急诊病人收入院治疗，经会诊需更改用药方案。（4）病人转院或转科。（5）医师开具的医嘱有误（如有经济损失，由开具医嘱的医师承担）。2、办理退药手续条
33、件如下（1）原始发票。（2）确属在我院就诊，并在我院药房取回的药品。（3）药品至少是完整的最小单位包装，并内外包装无破损、无污染、可继续使用。（4）药品的品名、规格等与我院发出的药品一致。（5）退药时间不得超过取药后一周。3、下列情况不办理退药（1）药品有特殊保存要求的，如低温、冷藏等。（2）包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有黏贴痕迹等）、药品质量变更的。（3）非密封包装的外用药品、吸入剂，中药饮片。（4）本院分装的药品。（5）传染病患者使用的药品。（6）麻醉药品、第一类精神药品等特殊药品。（7）血液，生物制品。4、退药程序（1）门诊病人需提供用药原始凭据和退药单，
34、住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品。（2）如发生不良反应的，退药时需填写不良反应/事件报告表。（3）药房工作人员对退回药品的质量负责，需详细进行质量检查验收，药品的名称，规格、批号，效期等，同时要记录完善。（4）确因医方责任而必须退回的药品，如该药不能继续使用，给医院造成的经济损失由临床科室承担。（5）严禁以退药谋取私利，一经查实，上报医院有关部门，予以处罚。药品召回管理制度一、目的为保障药品使用者的合法利益，减少医疗纠纷，避免医疗事故，提高医疗服务质量，制定药品召回制度。二、范围本药品召回管理制度适用于各临床及药学部。三、药品召回管理制度1、药品召回指当发生、发现
35、或高度怀疑药品质量问题；发生、发现或高度怀疑工作质量的问题可能导致影响药品质量时，应按照规定的原则、程序和方法，收回药品O2、有下列情况发生时必须召回药品：（1）药品监督管理部门公告的质量不合格的药品；（2）药品监督管理部门公告的假药、劣药；（3）药品监督管理部门要求召回的药品；（4）临床发现有严重不良反应的药品；（5）药品使用者投诉并得到证实的不合格的药品；（6）生产商、供应商要求召回的药品；（7）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品；（8）调剂、发放错误药品；（9）有证据证实，或高度怀疑药品被污染；（10）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错；（H）已过失效期的药品；（12）
36、其他需召回的药品。3、药品召回由药学部下发召回通知，通知包括药品品种、规格、批号、生产厂家等、召回方式及召回限定时间。4、召回通知范围包括药学部所属各工作室、临床各护理病区、全院储存备用药品科室及其他有药品储存的单位。5、各药学工作室，临床科室及护理病区在收到召回通知后，第一时间进行药品的清点及收回，列出清单与药品同时上交药学部药品仓库。6、必要时由药学部在相应区域向公众通告药品召回信息，进行安全用药宣传和教育。7、药品仓库负责接收召回药品并进行登记，接收和交回人双签字确认，召回药品妥善保存，等待处置。8、召回药品按照要求进行处理，存留处理原始资料，归档保存。9、药品召回归档资料包括：召回通知
37、，召回登记，药品处理结果等。10、必要时按上级有关部门的要求提交药品的处理报告。Ik药品召回期限自药品发出之日起或药品被宣布要求召回之日起，到药品包装上标明的使用有效期限终止的时间范围即药品的召回期限。12、药品召回程序(1)医院电脑中应载明病人姓名、性别、年龄、取药日期、诊疗基本情况、联系地址或电话等病人详细信息以及药品名称、生产商、剂型、规格、数量、批号、失效期、价格、采购日期、供货单位名称、发票号码、送货单号码等。(2)医院接到药品被召回通知后，迅速封存待召回药品，停止发放，有相关科室用电脑打印已发出的召回药品明细表2小时内交药学部。(3)药学部立即根据药品发出明细情况清单，2小时内通知
38、临床科室，封存临床科室的待召回药品，必要时医院派人到病人处取回待召回药品。(4)药学部收到病人交来待召回药品后，首先仔细检查是否属待召回药品，查验是否为我院发出的药品。查证属实后，即办理。临床科室尚存的待召回药品，由责任护士清理，列出清单，交护士长签字确认后到发药部门办理相关手续。13、召回药品的处理召回的药品，分品种封存打包，列出药品清单，注明药品名称、生产商、剂型、规格、数量、采购日期、供货单位名称、金额，退回药品仓库。由药学部办理退药手续。第三部分合理用药管理临床药物治疗合理用药管理制度一、目的为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”
39、及“临床路径”的相关规定，合理使用药品，特制订本工作制度。二、范围本临床药物治疗合理用药工作制度适用于临床、医技科室。三、临床药物治疗合理用药工作制度1、合理用药要求医务人员在临床药物治疗过程中，以患者为中心，遵循安全、有效、经济的指导原则。(1)保证患者不受与用药有关的损害。(2)保证患者能得到适合于他们临床需要和符合他们个体需要的药物以及正确的用药方法(剂量、给药间隔和疗程)。(3)保证治疗所用的药物必须质量可靠，可获得，而且可负担，对患者和社会的费用最低。2、各级医、药、护人员均有义务接受继续教育，深入学习和了解药物的药动学和药效学特点及新药知识，不断提高自身的业务水平、学术水平及用药水
40、平。3、临床药物选用应符合相关疾病“临床诊疗指南”及“临床路径”，医师应根据指南和基本药物临床应用管理办法、国家基本药物优先使用规定等相关制度、规定优先使用其中规定使用的药物。医院由药事管理与药物治疗学委员会负责建立并实施严格新药审批制度，按照应首选引进此类的药物供临床选用，保障药品结构合理，供应及时。4、医院建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，根据临床用药动态监控和超常预警制度、抗菌药物用量动态监测及超常预警制度、抗菌药物临床应用监测与评价管理制度等相关制度规程积极开展药品动态监测、处方点评等合理用药的行政干预和技术干预工作，临床合理用药检查与医疗质量评估的结果与绩效考核挂钩。5、临床医
41、师在使用药物进行治疗前应尽量明确诊断，对禁忌、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病人的用药情况、药物过敏史或对所拟使用的药物既往药物不良反应情况，按照患者自带药品管理办法做好登记，注意药物之间的相互作用，避免禁忌症患者使用该药物，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。6、临床医师必须遵照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等信息制定合理的用药方案，防止药物的过度使用和不合理使用。超出说明书范围使用应遵循超说明书用药管理规定与程序并做好相应记录；更改或停用药物，也必须在病历上做出分析记录。7、临床药物治疗过程中应根据药品
42、不良反应和药害事件监测报告制度、药品不良反应与药害事件报告程序及要求、药品不良反应和药害事件监测报告的奖励和处罚办法等相关制度规程加强药物不良反应监测，一旦发生不良反应，应尽快采取正确有效的救治措施并按照相关规定上报。8、药学专业技术人员应在保证安全药品供应的基础上发挥专业优势，做好以患者为中心的药学服务工作。(1)按照处方调剂管理制度、处方管理办法及及实施细则、处方点评制度与实施规程等相关制度规程的要求对处方用药进行适应性审核的同时，要进行合理性审核。(2)按照用药交待制度、药物咨询窗口管理制度等相关制度规程要求积极开展合理用药宣传及用药咨询工作，编写资料宣传合理用药知识，加强信息交流，为临
43、床提供合理用药参考。(3)临床药师应发挥在合理用药中的作用和地位，按照临床药师工作制度、临床药师查房工作实施细则等相关制度规程坚持参与临床药物治疗，提供药物信息，提出合理用药建议。处方标准一、目的为加强医院临床用药管理，根据处方管理办法特制订本标准。二、范围本处方管理标准适用于各临床、医技部门。三、处方标准1、处方内容(1)、前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。(2)、正文：以RP或R(拉丁文RCCiPe“请取”的缩
44、写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。(3)、后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2、处方颜色(1)、普通处方的印刷用纸为白色。(2)、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。(3)、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。(4)、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精(5)、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方书写规范一、目的为加强医院临床用药管理，根据处方管理办法特制订本标准。二、范围本处方管理标准适用于各临床、医技部门。三、处方书写规范1、患者一般情况、临床诊
45、断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，
46、每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。IK处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。12、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(Ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)单位(U)；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。13、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。大处方管理规定一、目的为保护患者的合法权益，促进合
