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1、2023儿童急性感染性腹泻的诊断流程和处理原则（全文）腹泻病是指多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病。急性感染性腹泻病指病程在2周以内、由病原微生物感染引起的腹泻病。急性感染性腹泻病发病率高、流行广泛，严重危害儿童健康。近年来，随着发展中国家口服补液盐的广泛应用，母乳喂养率的提高，营养和卫生保健措施的改善，该病致死率明显降低，但仍是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。本文对儿童急性感染性腹泻的诊治流程和处理原则进行综述，以期对广大医生有所帮助。01、KANGXUNWANG病原学感染性腹泻的主要发病原因包括细菌、病毒、寄生虫和真菌感染等。1 .细菌致泻
2、性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、霍乱弧菌、志贺菌、小肠结肠炎耶尔森菌、艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌。2 .病毒轮状病毒、诺如病毒、腺病毒、星状病毒、肠道病毒、札如病毒。3 .寄生虫隐泡子虫、蓝氏贾第鞭毛虫病、溶组织内阿米巴、人芽囊原虫。4 .真菌念珠菌、毛霉菌、曲霉菌。02、KANGXUNWANG诊断根据大便性状和镜检所见，结合发病季节、年龄，以及流行情况可初步估计病因。(-)辅助检查1 .粪便常规粪便常规为急性感染性腹泻病的常规检查。霍乱弧菌感染时，暗视野显微镜检查可见呈流星样运动的弧菌；阿米巴原虫感染时，镜下可见含红细胞的溶组织内阿米巴滋养体；真菌感染时，大便涂片可见抱子
3、、菌丝。2 .粪便细菌培养黏液脓血便或大便镜检有较多白细胞者，应行粪便细菌培养；出现急性水样便但免疫功能正常的患儿无需常规行粪便培养。3 .其他病原学检测方法其他病原学检测方法如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等。4 .血培养以下情况应做血培养检查：疑似脓毒症或肠源性发热；有全身感染中毒症状；原发或继发免疫功能低下；3个月以下婴儿；有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。5 .其他如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外，可酌情完成脑脊液、头颅CT或MRI检查。有急腹症表现
4、者，应行腹部B超和/或腹部立位片等检查。(二)鉴别诊断1 .水样便鉴别(1)导致小肠消化吸收功能障碍的疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆汁酸吸收不良等，可根据不同疾病特点选择大便酸碱度，还原糖试验，大便钾、钠及氯离子测定，基因检测等检查方法加以鉴别。(2)食物蛋白诱导的肠病最常见过敏原是牛奶蛋白、大豆、鸡蛋等。症状多在1岁内出现，回避可疑食物症状缓解，摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验和小肠黏膜活检对诊断有帮助。2 .脓血便鉴别常由各种侵袭性病原感染所致，仅凭临床表现难以区别，应进行大便病原检测。还需与下列疾病鉴别。(1)急性坏死性小肠结肠炎腹平片和腹部
5、B超可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。(2)食物蛋白诱导的直肠结肠炎多见于纯母乳喂养的6个月以内婴儿。患儿一般状态好，腹部触诊无阳性发现。回避可疑食物症状好转，重新进食可疑食物后症状反复者应高度怀疑，食物激发试验有助于确诊。(3)食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征常见过敏原是牛奶蛋白、鸡蛋、大豆等，容易误诊为急性感染性腹泻病，回避可疑食物症状缓解、摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验有助于诊断。(4)炎症性肠病炎症性肠病是一组原因尚不清楚的非特异性慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病。初发病例易被误诊为急性感染性腹泻病，需综合病史、体检、内镜、影像学及病理学检查明
6、确诊断。03、KANGXUNWANG治疗治疗原则为预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量饮食，合理用药。(-)补液治疗补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。1 .口服补液口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐。2 .静脉补液适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿，以及休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等情况。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。3 .鼻饲管补液推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择低渗口服补液盐
7、，初始速度20ml/(kgh),如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每12h评估脱水情况。有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。（二）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1 .低钠血症轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需特殊处理。当血钠120mmol/L时，可用高渗盐水如3%氯化钠纠正，12ml/kg可提高血钠10mmol/L,初始可予1312剂量,如症状无缓解，可重复上述剂量。需特别注意：严重低钠血症时，第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L,随后每24h血钠升高8mmol/L,血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。有酸中毒症状者使用碳酸氢钠或乳酸钠时，其中的钠也应
8、计算在内。2 .高钠血症一般高渗性脱水不需特殊处理，随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。严重高钠血症（血钠155mmol/L）时，应避免血钠水平降低过快，以每小时血钠下降速度0.5mmol/L为宜。3 .低钾血症鼓励患儿进食含钾丰富的饮食；轻者可每天分次口服10%氯化钾100200mg/kg;重者或不能经口服补钾者，需静脉补充，疗程6ho4 .低钙和低镁血症无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐，应急查血钙、血镁等电解质及血糖。静脉点滴过程中需密切监测心率、血压等生命体征。5 .代谢性酸中毒轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱性药物；严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸，注意碱性
9、液一般稀释成等张含钠液后分次给予，首次可给计算量的12o注意保持气道通畅以保证C02的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。（三）饮食治疗急性感染性腹泻病期间，口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养，配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，无需严格限制饮食。尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后，应额外补充疾病导致的营养素缺失。（四）抗感染治疗原则上首选口服给药，下列情况推荐静脉给药：无法口服用药（呕吐、昏迷等）；免疫功能低下者出现发热；脓毒症、已证实或疑似菌血症；新生儿和3个月婴儿伴发热。(1)病毒是急性感
10、染性腹泻病的主要病原，常为自限性，目前缺乏特效抗病毒药物，一般不用抗病毒药物，且不应使用抗菌药物。(2)水样便腹泻者(排除霍乱后)多为病毒或非侵袭性细菌感染引起，一般不用抗菌药物。伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，应使用抗菌药物。(3)寄生虫所致腹泻病少见。蓝氏贾地鞭毛虫和阿米巴感染可使用甲硝嘤、替硝嗖；隐泡子虫感染主要见于免疫功能低下者，可予大蒜素等治疗。(4)真菌性肠炎应根据病情酌情停用原用抗菌药物，并结合临床情况考虑是否应用抗真菌药物。(五)保护肠黏膜蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。(六)补锌治疗在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，补锌治疗可缩短6个月至5岁患儿的腹泻持续时间。(七)调节肠道微生态益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间，可酌情选用。参考文献：黄萍.感染性腹泻病原学研究进展J.临床医药文献电子杂志，2019,6(11):197-198.2国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室.儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)J.中国实用乡村医生杂志，2020z11(11):11-15.李兰娟，王宇明.感染病学M第3版.北京：人民卫生出版社，2015:573-576.
