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1、2023内科疾病鉴别诊断学：发热（全文）一、定义正常人的体温在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡之中，维持人体的体温在相对恒定的范围之内。口腔温度（舌下测温）：36.337.2oC直肠内温度：比口腔温度高0.30.5。C腋窝温度：比口腔温度低0.20.4C在生理状态下，不同的个体、同一个体不同的时间和不同的环境，其体温会有所不同：1 .不同个体：儿童由于代谢率高，体温可比成年人高；老年人代谢率低，体温比成年人低；个别人的基础体温可比正常范围略高或略低0.5左右。2 .同一个体不同的时间：正常情况下，人体体温在早晨较低，下午较高，但一般波动范围不超过;妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经
2、期较低。3.不同的环境：运动、进餐、情绪激动和高温环境下工作时体温较高，低温环境下体温较低。在病理状态下，由于各种不同原因致人体产热增多和/或散热减少，使体温升高超过正常范围时,称为发热。一般来说，口腔温度在37.3。C以上或直肠温度在37.6。C以上,可认为发热。临床上按热度高低将发热分为：1 .低热(37.338C)2 .中等度热(38.139C)3 .高热(39.141C)4 .超高热(41。C以上)二、病因学分类引起发热的病因很多，按有无病原体侵入人体，分为感染性发热和非感染性发热两大类。(-)感染性发热引起感染性发热的病原体有病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体及寄生虫
3、等。病原体及其代谢产物或炎性渗出物等夕卜源性致热原，在体内作用于致热原细胞如中性粒细胞、单核巨噬细胞等，使其产生并释放白细胞介素-1、干扰素、肿瘤坏死因子及炎症蛋白-1等而引起发热。感染性疾病占发热病因的50%60%(二)非感染性发热由病原体以外的其他病因引起的发热称为非感染性发热。非感染性发热常见于以下原因：1 .吸收热：由于组织坏死、组织蛋白分解和坏死组织吸收引起的发热称为吸收热。(1)物理和机械性损伤：大面积烧伤、创伤、大手术后、骨折、内脏出血和热射病等。(2)血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征(MDSI多发性骨髓瘤、急性溶血、血型不合输血等。(3)肿瘤
4、性疾病：血液恶性W瘤之外的各种恶性W瘤。(4)血栓栓塞性疾病:静脉血栓形成，如深静脉血栓、门静脉血栓。动脉血栓形成，如心肌梗死、肺动脉栓塞、肠系膜急慢性缺血。微循环血栓形成,如血栓性血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血(DIC)等。2 .变态反应性发热：变态反应产生的抗原-抗体复合物成为外源性致热原,激活了致热原细胞，使其产生并释放白细胞介素干扰素、肿瘤坏死因子及炎症蛋白-1等引起发热。如药物热、血清病以及各种结缔组织病(如风湿热、系统性红斑狼疮、多发性肌炎与皮肌炎、结节性多动脉炎等I3 .中枢性发热：有些致热因素不通过内源性致热原而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热
5、大于散热，体温升高，称为中枢性发热。这类发热的特点是高热无汗。(1)物理因素：如中暑等。(2)化学因素：如重度催眠药中毒等。(3)机械因素：如白页内出血或颅内肿瘤细胞浸润等。(4)功能性因素：如自主神经功能紊乱和感染后低热等。4 .其他如甲状腺功能亢进症、痛风、严重脱水、因致热原引起的输液或输血反应等。三、发热疾病的检查(-)问诊发热的病因复杂，常造成诊断上的困难。认真细致的问诊常能为进一步检查提供重要提示。问诊的要点：起病时间、季节、起病情况(缓急1病程、程度(热度高低频度(间歇性或持续性1诱因。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。多系统症状询问：如是否伴有皮疹、出血、黄疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、
6、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉及关节痛等。患病以来一般情况：如精神状态、食欲、体重改变及睡眠。诊治经过（拟诊、药物、剂量、疗效传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料；手术史、流产或分娩史、用药史、职业特点等。其中一些重要问题需要强调如下：1 .病史详细询问病史往往会给发热的诊断与鉴别诊断提供重要线索，例如传染病的流行病学资料，如当地季节性的流行病情况（如流行性感冒、登革热、手足口病等）;疫区接触史（如有牧区逗留与牲畜接触史者可患布鲁菌病、有血吸虫病疫水接触史者可引起急性血吸虫病等I发热前23周有皮肤外伤及将肿史是诊断葡萄球菌败血症的重要线索。大量使用广谱抗生素可引起二重感染，长
7、期使用糖皮质激素、免疫抑制药、肿瘤化学疗治（化疗）等引起机会感染。在用药过程中出现原因不明发热要注意药物热的可能。2 .发热的特点（1）发热的临床过程和特点1）体温上升期骤升型：体温在几小时内达39。C以上，常伴有寒战，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或输血反应等。缓升型：体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病、布鲁菌病等所致的发热.2）高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间。不同疾病持续时间长短不等。如疟疾可持续数小时；大叶性肺炎、流行性感冒可持续数日；伤寒则可长达数周。3）体温下降期：骤降型，指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常
8、，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶的市炎和输液反应等。渐降型，指体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。（2）热型：1）稽留热：体温恒定地维持在3940。C以上的高水平，达数日或数周,24小时内体温波动范围不超过1。配稽留热常见于大叶性肺炎、恙虫病、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒及伤寒的高热期。2）弛张热：又称败血症热型。体温常在39。C以上,24小时内体温波动范围超过2。（：，但都在正常水平以上。弛张热常见于败血症、化脓性炎症、风湿热、重型肺结核等。3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，然后迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1日至数日。如此高热期与无热期反复交替出现。间
9、歇热可见于疟疾、急性肾盂肾炎、淋巴瘤等。4）波状热:体温逐渐上升达39。C或以上,数日后又逐渐下降至正常水平，持续数日后又逐渐升高，如此反复多次。波状热常见于布鲁菌病、登革热等。5）回归热：体温急骤上升至39。C或以上，持续数日后又骤然回复到正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替。回归热可见于鼠咬热、回归热、回归热型结节性非化脓性脂膜炎、淋巴瘤等。6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。不规则热常见于结核病和风湿热。一般说来，热程短、高热、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以结核和恶性W瘤多见；热程长,无毒血症状，发作与缓解交替出现，则有利
10、于风湿性疾病的诊断。3.发热的伴随症状(1)寒战：常见于急性感染性疾病、输血或输液反应、急性溶血等。(2)全身状况：渐进性消瘦衰竭见于结核、恶性肿瘤等；不少结缔组织病早期精神、食欲及体重可无明显变化。(3)各系统症状：可提示疾病的部位。其中，皮疹见于许多急性发热性传染病和一些其他发热性疾病，是发热鉴别诊断的重要线索,注意有无皮疹，皮疹的特征、分布、病程中出现及消退时间等都有鉴别诊断价值半有肺部病征的发热是发热的常见病因，多为感染性疾病，有时不易鉴别，应予注意。(二)体格检查1 .一般状况及全身皮肤及黏膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。皮疹的检查及其鉴别诊断价值已如前述。皮肤
11、和软组织的化脓性病灶常为发热病因，或败血症的来源。皮肤及巩膜出现黄疸提示肝、胆道疾病、溶血性疾病和中毒性肝损害。2 .淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛者，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移。局部或全身淋巴结肿大、质地韧实有弹性、无压痛者可能为淋巴瘤。全身淋巴结肿大尚可见于急性及慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。3 .头颈吾阱佥查结膜充血多见于肾综合征出血热（流行性出血热）、斑疹伤寒、麻疹；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红W伴压痛为乳突炎、鼻
12、窦压痛点有压痛提示鼻窦炎。检查颈部时，注意有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见于脑膜炎或脑膜脑炎。甲状腺弥漫，的中大、质软（血管杂音）提示为甲状腺功能亢进。4 .心脏检查胸廓隆起常提示心峋巴大；胸骨下段压痛提示白血病、恶性组织细胞病；心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心瓣膜病病程中杂音性质改变，需考虑感染性心内膜炎5 .肺部检查一侧肺局限性叩浊、触觉语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩浊、呼吸音及触觉语颤减低，提示胸腔积液。6 .腹部检查右上腹压痛、墨菲征（Murphysign）阳性伴皮肤及巩膜黄染
13、，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛、胁腹部皮肤见灰紫斑（GreU-TUmer征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），甚至上腹部可触及肿块，见于坏死性胰腺炎；转移性腹痛伴麦氏点压痛，多为阑尾炎；右下腹或全腹疼痛伴压痛，有时在右下腹或脐周可扪及腹块，腹壁瘦管形成，可能为克罗恩病；全腹压痛、反跳痛见于腹膜炎；肝大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌；肝、脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、败血症等。季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。7 .四肢检查杵状指（趾）伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎等。多关节红W和压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、
14、类风湿关节炎。化脓性关节炎、结核性关节炎、痛风的早期常侵3巳单个关节。发热伴肌肉疼痛见于许多急性传染病，一般无特征性诊断意义。如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。多发性肌肉显著疼痛可见于多发性肌炎或皮肌炎。8 .神经系统检查发热伴意识障碍和/或脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤。应注意发热兼有中枢神经系统症状、体征者，不少起源于急性全身感染、内分泌代谢障碍、结缔组织病、中毒等全身性疾病，但这些疾病多有相应病史和临床表现，应注意与中枢神经系统疾病鉴别。（三）实验室及辅助检查血、尿、粪常规与X线胸片属发热的常规检查。血培养应列为未明原因发热的常规检查
15、。其他检查根据临床提示，有针对性地选择应用。1 .血常规检查白细胞计数及分类对发热的鉴别诊断有重要初筛价值。白细胞总数及中性粒细胞升高，多提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染；也见于某些病毒感染如肾综合征出血热；成人斯蒂尔病、风湿热亦有白细胞增多。极度白细胞增多见于白血病及类白血病反应。大多数病毒感染无白细胞增多，甚至减少；这一现象亦可见于某些细菌感染（如伤寒或副伤寒、结核病的某些类型）和某些原虫感染（如疟疾、黑热病）o白细胞减少伴中性粒细胞减少，常见于使用具有抑制白细胞不良反应的药物，因合并感染而发热。伴嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫病、变态反应性疾病等；伤寒时，嗜酸性粒细胞消失是一个有力的诊断支
16、持点，有助于与其他急性传染病鉴别。绝对性淋巴细胞增多，见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞性白血病等；淋巴细胞减少，见于大多数病毒性感染,如严重急性呼吸综合征（SARS）和人感染高致病性禽流感肺炎等。全血细胞减少伴发热，见于恶性组织细胞病、重型再生障碍性贫血、白细胞减少的急性白血病、全身血行播散性结核病、癌肿骨髓转移、黑热病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等。2 .尿常规检查尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；尿中出现红细胞，可见于尿道感染、败血症等。蛋白尿伴或不伴管型尿，见于钩端螺旋体病、肾综合征出血热、系统性红斑狼疮等；蛋白尿也见于轻链型多发
17、性骨髓瘤。3 .粪常规检查隐血试验阳性，粪红细胞、白细胞阳性均提示有胃肠道病变。4 .X线胸片伴有肺部病征的发热是发热的常见病因，且肺结核目前在我国仍然常见,因此胸部X线检查应列为发热的常规检查。5 .血培养和骨髓培养血培养应列为未明原因发热（尤其具感染性血象者）的常规检查，该检查对败血症、伤寒或副伤寒、布鲁菌病、感染性心内膜炎等疾病的病因学诊断具有决定性意义。骨髓培养可提高诊断的敏感性。对长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及化疗药物者，或严重疾病状态全身衰竭患者，要注意真菌或厌氧菌感染的可能，应加做血真菌和厌氧菌培养。6 .各种传染病的血清学免疫学检查和病原学检查目前我国仍有多种传染
18、病流行，这类疾病构成中国人急性发热的常见病因。再者，由于早期干预治疗，临床表现常不典型，因此血清学免疫学检查和病原学检查对这类疾病的及早确诊至关重要。可根据流行病学资料及临床表现的提示选择有关检查。7 .骨髓涂片检查原因未明的长期发热（尤其伴进行性贫血者）是骨髓涂片检查的指征。该检查对各种血液病具有确诊的价值。8 .结缔组织病相关检查原因未明的长期发热，疑有结缔组织病者可进行相关检查，包括红细胞沉降率（ESR,血沉C反应蛋白（CRP蛋白电泳、免疫球蛋白、补体等常规项目，以及选择检查各种自身抗体，如抗核抗体（ANA）谱、类风湿因子（RF抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA抗磷脂抗体等。9 .影像学检查
19、影像学检查对确定感染部位十分重要。除了上述X线胸片作为常规检查外，根据临床提示可选择B超、CTsMRLPET-CT用于胸、腹及颅内病灶的诊断；X线小肠钢剂造影用于消化道病变诊断；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管成像（MRCP）用于胆道病变诊断。10 .内镜检查包括呼吸内镜（支气管镜、胸腔镜和纵隔镜），消化内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等），泌尿内镜（如膀胱镜），耳、鼻、咽喉镜等，尤其是结合内镜下取活检往往能为诊断提供重要依据并常有确诊价值。11 .活体组织检查淋巴结活检对原因未明的长期发热而兼有淋巴结肿大者往往能为诊断提供重要依据，阳性发现对淋巴结结核、淋巴瘤及癌的淋巴结转移
20、有确诊价值。对某些诊断有困难的血液病，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等骨髓活检可提高检出率。对诊断确有困难而有肝大、脾大或腹膜后淋巴结或纵隔淋巴结肿大者，可考虑在B超或CT引导下行肝、脾、淋巴结穿刺或腹腔镜下取活检。12 .其他疑感染性心内膜炎或心肌病者行超声心动图检查。疑中枢神经系统感染者行脑脊液检查。疑甲状腺功能亢进症（甲亢）者行甲状腺功能检查。PPD皮试和Y-干扰素释放试验作为结核病的辅助检查。某些血清肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFPXCA19-9、癌胚抗原（CEACA125对消化系恶性肿瘤、前列腺特异抗原（PSA）对前列腺癌具有辅助诊断价值。炎症标志物如C反应蛋白、红细胞沉降率有助发现隐性的炎症性发热，降钙素原有助于区分感染性与非感染性炎症。生化、肝功能、血清酶学检查对内分泌疾病、肝炎、心肌梗死、心肌炎、肌炎的诊断有帮助。
