《2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识（完整版）.docx（17页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识（完整版）一、节律控制的总体原则1 .症状驱动的节律控制房颤的节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素的控制等。AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。症状在2b及以上者，若有指征，可考虑进行节律控制。2 .早期节律控制建议房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可
2、作为首选治疗方案。当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADso症状驱动的节律控制和早期节律控制建议：1 .症状性房颤患者结合其意愿,推荐应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓（心房重构不显著室率控制症状缓解不佳。（适用）2 .诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2-VASc2分，结合患者意愿，推荐尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。（倾向于使用）二、节律控制的药物1 .氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ic类AADs,可阻断心脏
3、Na+通道,延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。Ic类药物对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。静脉注射较口服药物起效更快。增加剂量疗效更佳,但会引起更多的不良反应。Ic类AADs治疗过程中,如房颤转换为房扑，常可致1:1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢口比咤类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。2 .胺碘酮胺碘酮是碘化苯并
4、吠喃衍生物，为非选择性K+通道阻滞剂，可同时抑制IKrxItoxIKs.IK1.IKAch和IKur;除K+通道外,还可抑制INaxICa,阻滞谩体和受体，同时具有I、n、I和IV类AADS的特性。静脉使用时Na+通道阻滞效应明显，而口服时以K+通道阻滞为主。胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮。该药半衰期长（20100d）,短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险。3 .决奈达隆决奈达隆是新型In类AADs,同时具有I、n、In和IV类AAD
5、s的特性。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，无碘相关副作用；其结构中引入甲基磺酰胺基，使药物达峰时间及半衰期缩短，脂溶性降低，从而减少药物的组织蓄积。决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数40%左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险。ATHENA研究使决奈达隆成为目前唯一有证据支持可改善房颤患者预后的AADso与其他AADs（胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮）相比，决奈达隆的严重不良事件和致心律失常发生率更低。应用胺碘酮
6、的患者可以立即转换至决奈达隆，耐受性良好。综合考虑AADs长期应用的疗效和安全性,决奈达隆可作为节律控制的优选药物。4 .索他洛尔索他洛尔是选择性K+通道阻滞剂，主要通过抑制IKr发挥作用，同时兼具受体阻滞剂作用。低剂量时索他洛尔主要阻滞受体，而较高剂量时可发挥I类AADs效应。在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP入荟萃分析显示索他洛尔与房颤患者全因病死率增加相关，因而在房颤节律控制治疗中推荐级别有所降低。5 .伊布利特伊布利特是In类AADs,为选择性K+通道阻
7、滞剂，抑制IKr为主,具有延长复极时程的作用。还可激活2相Na+内流，轻度增加2相Ca2+内流，有利于延迟后除极的发生从而诱发TdP。伊布利特主要用于近期（90d以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。其转复房扑的疗效优于房颤。不良反应主要为QT间期延长、多形性室速/TdP。6多非利特多非利特是新型In类AADS,为K+通道阻滞剂，以抑制IKr为主。多非利特主要用于结构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好。多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者。其主要副作用为QT间期延长及TdP,多发生
8、于初始用药的前3天。目前中国大陆地区尚无此药。7 .尼非卡兰尼非卡兰属于新型ID类AADso与其他In类AADS不同，届E卡兰是单纯的K+通道阻滞剂，主要阻断IKr,同时延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显；尼非卡兰不阻断Na+通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎无影响；亦不阻断Ca2+通道及肾上腺素能受体,无负性肌力作用,一般不引起低血压及心动过缓。该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及室颤患者转复窦性心律。临床研究中尼非卡兰亦可用于转复房扑，还可用于预激综合征患者的转复窦性心律。但该药尚未获得房颤、房扑治
9、疗的适应证。尼非卡兰静脉注射后即刻起效，达峰时间2.5min;半衰期1.151.53ho不良反应是引起QT间期延长（0.6S）,TdP发生率3.9%7.7%.8 .维纳卡兰维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型In类AADso维纳卡兰主要用于转复无严重结构性心脏病、血液动力学稳定的新发房颤患者，但不能用于转复房扑患者。目前中国大陆地区尚无此药。三、AADS转复窦性心律1 .房颤复律的原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者，可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。大多
10、数阵发性房颤急性发作可在12d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定。2 .房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有IC类（氟卡尼、普罗帕酮）和In类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、维纳卡兰应基于患者特征、药物特性及副作用等选择恰当的药物。HFrEF患者只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、HFpEF或HFmrEF及左心室肥厚的房颤患者可应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者可应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。3 .口袋药
11、复律对于有症状的阵发性房颤患者，若症状发作不频繁，并且已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ic类AADS转复窦性心律,此类方案称为口袋药复律策略。适应证：房颤发作2h,频率1次/月；房颤发作期间无严重症状（如晕厥、严重胸痛或呼吸困难禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）50%,缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导（如QRS间期12OmS,PR间期20OmS,窦房结功能失调或高度房室传导阻滞）；收缩压100mmHgo用法用量：顿服,氟卡尼200300mg或普罗帕酮450-600mgo部分患者可能发生心动过速,建议提前30min口服受体阻断剂
12、。可能出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。出现下述情况时，应及时医院就诊：用药68h房颤仍未中止；用药后自觉不适（如主观感觉症状加重）；24h内房颤发作1次（不建议24h内服用口袋药2次）；房颤发作伴随严重症状（如明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现X心房颤动患者转复窦性心律的建议：1 .血流动力学不稳定（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）的房颤患者应进行电复律。（适用）2 .血流动力学稳定的新发房颤患者推荐药物复律或直流同步电复律转复窦性心律。（适用）3 .无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐普罗帕酮、伊布利特、氟卡尼进行复律。（适用）4
13、.合并心衰、缺血性心脏病、结构性心脏病患者，如采用药物复律，推荐静脉胺碘酮。（适用）5 .电复律前使用AADs可增加转复成功率并预防房颤复发。（倾向于适用）四、房颤复律后维持窦性心律LAADs维持窦性心律目前常用于房颤复律后维持窦性心律的AADS有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物应仔细评估患者合并的基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。合并窦房结或房室结功能减退的房颤患者应避免使用AADs进行节律控制，确有必要进行AADs治疗时，应考虑预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心
14、室率策略时，应停用AADsoAADs治疗启动后应定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传导阻滞。一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当AADs维持窦律效果不佳时，应首选导管消融治疗。2.导管消融术后维持窦性心律AADs和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗，患者可根据自身意愿选择治疗方案。房颤消融可改善患者生活质量，并对降低患者病死率、心力衰竭和卒中的风险可能有益。导管消融术后使用AADs6周至3个月，可抑制消融后空白期(3个月)房性心动过速以及房颤的发生。空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用AADso五、特殊人群房颤1 .预激
15、综合征合并房颤预激综合征(Wolff-Parkinson-White,WPW)伴房颤患者的心房电活动可通过房室旁路快速前传至心室而导致心室率极快，增加室颤及猝死风险。对于伴有预激综合征的房颤患者，若出现血流动力学不稳定，建议紧急同步电复律；若血流动力学稳定且药物复律无效，亦建议同步电复律。受体阻滞剂、地尔硫草、维拉帕米对房室结有阻滞作用，可增强旁路传导，引起低血压和儿茶酚胺的释放，进而导致心室率增快。地高辛可缩短旁路有效不应期，进而加快房颤的前向传导。上述药物可能引发致命性心律失常，不推荐用于预激综合征合并房颤的治疗。伊布利特可终止旁路介导的房颤。普罗帕酮可用于紧急静脉治疗和长期口服治疗预激综
16、合征合并房颤患者，且静脉注射在立即减缓心室反应方面优于普鲁卡因胺。而普鲁卡因胺在控制预激综合征合并房颤患者的心率方面较胺碘酮更有优势。但胺碘酮对于其他AADs治疗无效的室上性心动过速有效且相对安全。胺碘酮对于房室结传导的阻滞大于旁路传导，如无其他药物选择，可在严密监测且备有除颤器时，谨慎使用胺碘酮复律。最近的回顾性研究也表明静脉注射胺碘酮可能是急诊治疗房颤合并预激综合征患者的替代方案，但药物复律期间必须准备除颤器。有研究表明尼非卡兰用于预激综合征合并房颤患者能减少房颤经旁路前传的比例，降低心室率和室颤发生率,提高房颤转复率。目前尚无索他洛尔用于预激综合征患者的循证证据。旁路消融成功行肺静脉隔离
17、可显著降低房颤合并预激综合征患者的房颤复发。2 .肝、肾功能不全合并房颤慢性肾病（CKD）房颤关系密切，互为危险因素。约20%的CKD患者伴有症状性房颤，约50%的房颤患者存在肾功能损害。CKD与房颤患者卒中、大出血和总体病死率增加密切有关。肝脏疾病患者的房颤风险也增加，且肝功能异常是干扰凝血的重要因素。肝功能不全患者尽量避免使用胺碘酮。早期曾有应用决奈达隆出现肝功能衰竭进展迅速的报道，但最近的真实世界证据表明决奈达隆的肝脏安全性与其他AADS相似。氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔及多非利特导致肝损伤的也有个例报道。慢性肾功能衰竭患者使用普罗帕酮可能是安全的。一项真实世界研究显示普罗帕酮和胺碘酮可用
18、于房颤合并CKD患者中转复窦性心律。多非利特治疗房颤合并肾功能不全患者的疗效与胺碘酮相似。因大约80%的多非利特通过尿液排出，所以肾功能不全患者使用多非利特应进行剂量调整。EURIDIS/ADONIS研究和ATHENA研究的事后分析都显示,决奈达隆维持房颤患者窦率、降低患者心血管住院或全因死亡风险的获益不受肾功能影响，安全性可接受。目前尚无索他洛尔用于肾功能不全患者的循证证据。肾功能下降与导管消融后房颤的复发风险升高相关。一项大型回顾性研究也表明CKD与导管消融手术相关并发症和出血增高相关。此外，房颤合并肝、肾功能不全的患者抗凝用药应定期复查肝、肾功能，及时调整抗凝治疗方案。3 .肥厚型心肌病
19、合并房颤肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)是常见的心肌病类型。最新的系统评价显示房颤伴HCM患者血栓栓塞风险增加7倍、心衰风险增加2.8倍、猝死风险增加1.7倍,全因病死率增加2.5倍。HCM患者对房颤的耐受性差，应首选节律控制。目前缺乏AADs用于HCM患者的前瞻性研究。由于潜在的致心律失常作用，氟卡尼以及普罗帕酮不适用于此类人群。回顾性研究表明胺碘酮和索他洛尔可用于伴HCM患者防止房颤复发。另一项回顾性研究显示多非利特在HCM患者中耐受性良好。4 .心脏外科术后房颤超过30%接受心脏手术的患者术后会出现持续性或阵发性房颤,在接受冠状动脉旁路移植术和
20、瓣膜手术的患者中接近50%o术后房颤与多种不良后果相关，并可独立预测病死率及卒中、心力衰竭和感染等并发症的风险。术后房颤的治疗原则主要为控制心室率及节律、维持血流动力学稳定、预防血栓栓塞事件及减少复发。普罗帕酮与胺碘酮转复心脏术后房颤同样有效。荟萃分析显示胺碘酮、受体阻滞剂、索他洛尔等均显著降低心脏手术后房颤的发生率5 .甲状腺功能异常甲状腺功能亢进症（甲亢）是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻房颤患者，尤其是心室率快且药物不易控制时，应及时检查甲状腺功能。甲状腺功能异常也是胺碘酮长期应用时常见的不良反应。在AMIOAT研究中,导管消融后患者短期应用胺碘酮治疗会诱发短暂的甲状腺功能障碍，
21、但停药后甲状腺功能恢复较快。研究显示决奈达隆较胺碘酮治疗的患者发生甲状腺不良事件显著减少。尚未有其他AADs影响甲状腺功能的研究证据。6 .妊娠期房颤房颤为妊娠期尤其是合并先天性心脏病的孕妇和高龄孕妇最常见的心律失常之一。节律控制是孕期的首选策略，心脏复律通常应在抗凝后进行。如血流动力学不稳定或胎儿风险高，建议电复律，复律后应常规监测胎心。对血流动力学稳定的无结构性心脏病患者,可静脉注射伊布利特或氟卡尼终止房颤，但经验有限。如房室结阻滞药物无效，应考虑使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤。如需导管消融，尽量推迟到产后进行，妊娠期导管消融需采用零透视技术。妊娠期药物治疗应注意潜在的胎儿不良反应
22、，在开始治疗前应仔细评估疗效和安全性，使用最低有效剂量。B受体阻滞剂可通过胎盘，长期使用可能导致胎儿生长迟缓；索他洛尔在妊娠期和哺孚阊应用比较安全，有很小的胎JL动过缓风险；地高辛在妊娠期长期应用的安全性较好，但使用时应监测母体血液中的血药浓度；普罗帕酮可通过胎盘，且存在于母乳中，有限的妊娠期人群临床数据显示其不致畸，动物实验显示大剂量时可发生胎儿不良事件；氟卡尼可安全地用于孕妇和胎J17心律失常，新生儿毒性事件少发。特殊人群心房颤动处理的建议1 .预激综合征合并房颤患者，推荐首选节律控制而非室率控制（适用）2 .预激综合征合并房颤患者，推荐首选同步直流电复律（适用）3 .预激综合征合并房颤患
23、者，应首选导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传者（适用）4 .预激综合征合并房颤，心室率快，血流动力学稳定，可静脉应用伊布利特、普罗帕酮和普鲁卡因胺转复窦性心律或控制心室率（不适用）5 .不推荐B受体阻滞剂、非二氢口比咤类钙拮抗剂、洋地黄类用于预激综合征合并房颤患者（倾向于适用）6 .肾功能不全合并房颤的患者，推荐使用胺碘酮与决奈达隆进行长期节律控制（适用）7 .决奈达隆、胺碘酮、索他洛尔以及多非利特可用于预防HCM患者房颤复发（倾向于适用）8 .AADs无效或不耐受,可考虑导管消融（倾向于适用）9 .心脏外科术后新发房颤患者应严密监测房颤是否复发（倾向于适用）10 .心脏外科术后可考虑应用AADs,有利于维持窦性心律（倾向于适用）11 .胺碘酮不应用于甲状腺功能异常患者。（不适用）七、AADS与NOACS的相互作用目前，在我国用于房颤血栓预防的NOACS有达比加群、艾多沙班和利伐沙班。阿哌沙班尚未在我国批准用于房颤卒中的预防。大多数NOACs在胃肠道通过P糖蛋白（P-gP）转运,胺碘酮和决奈达隆可竞争性抑制P-gPz增加NOACs血浆暴露水平。目前建议与决奈达隆联用时，阿哌沙班无需改变剂量，艾多沙班剂量减半,利伐沙班和达比加群需谨慎联用。胺碘酮可增加达比加群和艾多沙班的血浆暴露水平，对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响，联合应用时应注意出血风险，尤其是肾功能下降的患者。
