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1、2023慢性局限性胰腺炎与胰腺癌的影像学鉴别诊断（全文）局限性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎,也称假B中瘤型胰腺炎、肿块型胰腺炎、胰腺炎性肿块、炎性假瘤等，是各种原因所致的、表现为局灶性肿块形成的胰腺炎症。局限性胰腺炎的可能病因有腹部外伤、医源性损伤、自身免疫性因素、长期酗酒、胆道疾病、肿瘤相关性因素、遗传性因素、药物因素等。临床上可无明显症状,或表现为急、慢性胰腺炎。慢性局限性胰腺炎占慢性胰腺炎的27%50%,其中71%发生在胰头部。慢性局限性胰腺炎与胰腺癌在病史、临床表现、影像学表现、实验室检查甚至组织病理上存在较多重叠,即使进行细胞学或活组织检查也面临假阴性率较高或取样失败的情况，尤其是在
2、慢性胰腺炎背景下进行穿刺时；另一方面，局限性胰腺炎可与胰腺癌共存或继发于胰腺癌，而胰腺癌更易发生在慢性胰腺炎基础上，二者的准确诊断存在一定的困难。慢性局限性胰腺炎与胰腺癌治疗方法及预后不同，误诊或漏诊可能导致不必要的手术或错过最佳手术时机，5%11%术前怀疑恶性肿瘤的胰腺切除标本术后病理显示为局限性胰腺炎。因此，准确鉴别慢性局限性胰腺炎与胰腺癌成为临床工作的迫切需求。影像学检查在胰腺疾病的诊断和鉴别诊断、分期分级、治疗方案的制定和疗效评估中发挥着重要作用。目前常用的影像学检查方法有超声、CTxMRLERCPsEUS.PET-CT等，本文对常用影像学检查方法在慢性局限性胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断中的
3、应用和研究进展进行综述,以进一步提升临床医师及放射科医师对慢性局限性胰腺炎和胰腺癌的诊断和鉴别诊断水平。一、腹部超声超声检查具有经济、简便、无创、禁忌证少等优势，被广泛用于胰腺疾病的普查和筛选。慢性局限性胰腺炎和胰腺癌在超声下均表现为好发于胰头部、边界不清、形态不规则、内部回声不均匀、邻近血管受累的胰腺占位性病变。慢性局限性胰腺炎中出现胰管贯穿征光滑变窄的胰管贯穿于肿块内部而无突然中断及胰管不规则扩张的比例较胰腺癌更高，而胰腺癌中多表现为胰管光滑扩张并中断。增强超声可通过静脉注射超声造影剂来增强血流信号、提供血流信息、实现脏器和病变组织血流灌注情况的动态观察,从而提高超声诊断的效率。Wang等
4、对经术后病理或至少1年临床随访证实的25例局限性胰腺炎、86例胰腺癌和25例其他胰腺实性占位患者先后进行超声和增强超声检查，结果显示，增强超声诊断准确率优于超声(85.6%比49.5%;P1、血管侵犯、淋巴结肿大、远处转移等，其中胰管截断征和转移被认为是高度怀疑胰腺癌的征象。慢性局限性胰腺炎可表现为广泛钙化、胰管贯穿征二不规则胰管扩张、分支胰管扩张、假性囊肿形成、胰腺导管宽度/实质比值0.34等征象其中胰管贯穿征强烈支持胰腺炎性病变的诊断。然而，借助任何一个单一征象都无法做出准确诊断，故上述征象应结合使用以提高诊断准确率。CT灌注成像是通过静脉注射对比剂，对某一感兴趣层面绘制时间-密度曲线，计
5、算血流量、血容量、对比剂平均通过时间、血管表面通透性等显示血流动力学信息的参数。Asian等对61例胰腺癌和12例慢性局限性胰腺炎患者进行CT灌注成像检查，研究发现，胰腺癌患者较慢性局限性胰腺炎患者的血流量、血容量、血管表面通透性更低，而对比剂平均通过时间更长（P0.0011影像组学是借助计算机软件高通量地从医学影像中提取并筛选定量特征,采用无创手段提供肉眼无法观测的细节信息，从而辅助临床决策的新兴技术。Ren等利用增强CT图像进行纹理分析获得纹理特征参数，建立预测模型鉴别慢性局限性胰腺炎与胰腺癌，结果显示，CT征象模型、动脉期及门静脉期纹理特征模型、CT征象与纹理特征结合的预测模型AUC值分
6、别为0.84、0.96、0.93和0.98,说明CT图像纹理分析技术在慢性局限性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断中有较大的应用价值。三、MRI慢性局限性胰腺炎的MRI征象为T1呈等或低信号，T2呈等或高信号,病灶在增强扫描中强化不明显，呈渐进性强化。胰腺癌的典型表现为T1呈等或低信号，T2呈等或高或低信号，在增强扫描动脉期强化不明显，静脉期延迟强化。弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)x灌注加权成像(perfusionweightedimagingzPWI磁共振波谱成像(magneticresonancespectroscopMRS)x磁共振弹性成像(magneti
7、cresonanceelastographyzMRE).磁共振胰胆管成像(magneticresonanccholangiopancreatography,MRCP)等磁共振功能成像技术的开发和进展，使得MRl在胰腺占位性病变的检测方面有了更多的应用。DWI可通过反映病变微观几何结构以及细胞内外水分子的转运等变化,进而间接反映疾病状况和病理特征。利用DWI序列得到表观弥散系数(叩ParentdiffusionCoeffiCient,ADC)值可监测不同组织的动态变化。通常情况下，慢性局限性胰腺炎在DWI中呈高信号，ADC值降低；胰腺癌DWI信号通常高于局限性胰腺炎，ADC值更低。Niu等的Me
8、ta分析结果显示，b值较大时，胰腺癌的相对DWl信号强度高于慢性局限性胰腺炎，而ADC值低于慢性局限性胰腺炎。然而也有研究发现，无论是胰腺癌还是局限性胰腺炎，其DWI信号强度和ADC值与周围正常胰腺组织无明显差异。ADC值鉴别慢性局限性胰腺炎和胰腺癌的临床价值各研究结论尚不一致，且两者ADC值存在重叠，故单独凭借DWI信号强度或ADC值无法做出胰腺癌或慢性局限性胰腺炎的准确诊断，需借助双管征、血管侵犯、”胰管截断征等间接征象进一步判断。PWI是在常规磁共振动态增强扫描的基础上，结合快速扫描技术组成的一种全新的扫描技术,通过时间信号强度曲线(timesignalintensityCUrVe,TI
9、C)及不同血流动力学参数反映病变组织微环境血流动力学及纤维化程度等信息的一种功能成像。Tajima等的研究纳入33例胰腺癌、8例局限性胰腺炎及7例胰岛细胞瘤患者，对他们进行增强磁共振检查并根据达峰时间(25s、1min、2min、3min)将胰腺TlC分为I、.田、IV型,结果发现，胰腺癌TIC表现为In型或IV型，而局限性胰腺炎表现为型或In型，且IV型仅出现在胰腺癌中。Kim等对41例经临床或病理证实的局限性胰腺炎和144例经外科手术证实的胰腺癌进行动态增强磁共振扫描，并加用信号强度彩图鉴别两者，结果显示其灵敏度、特异度及准确率分别为78.0%、99.3%、94.6%oMRS是用于检查活体
10、组织化学物质的无创影像学检查方法，可显示感兴趣区内组织生物化学代谢成分变化。Cho等对经手术病理证实的15例慢性局限性胰腺炎和21例胰腺癌患者行体内氢质子波谱分析，结果发现，比值P(1.64.1ppm)P(0.91.6ppm)在局限性胰腺炎组显著高于胰腺癌组(P0.05)z且以该比值2.5作为截断值诊断胰腺癌,灵敏度和特异度分别为IO0%和53.3%。MRE是在MRI技术基础上加入了应变声波检测系统，可定量评价组织的硬度，克服了传统磁共振只能显示形态学和增强特性的弊端。胰腺癌由于正常胰腺结构的缺失和纤维结缔组织增生，在MRE上表现为组织硬度高于胰腺炎性肿块。Liu等对30例肿块型胰腺炎及56例
11、胰腺癌患者分别进行增强CT及动态增强磁共振扫描,并比较二者单独诊断与结合MRE诊断的效率，结果显示，40HzMRE和增强CT或动态增强磁共振结合与单独增强CT或动态增强磁共振相比，可显著提高诊断效能(P0.01%MRCP是一种无创安全的成像方法，能清晰直观地显示胰腺导管系统的病变，MRCP显示双管征胰管贯穿征及胰管串珠样扩张等征象有利于局限性胰腺炎与胰腺癌的鉴别。Boninsegna等认为MRCP中主胰管狭窄及远端分支胰管扩张、胰管贯穿征的消失强烈提示恶性肿瘤的存在。尽管CT较MRI能更清楚地显示钙化灶，但在只有导管扩张而占位不明显时，MRI较CT能更好地显示病变，增强MRI较增强CT更能识别
12、和鉴别小胰腺癌和其他胰腺良性非炎症非肿瘤占位性病变，例如胰腺局灶性脂肪浸润。为克服CT、MRLMRCP各自检查的局限性，常常将多种检查方法结合进行综合判断。Jiang等的结果显示，CT、MRl-DWI和MRCP相结合可显著提高临床上胰腺癌诊断的灵敏度。四、ERCPERCP是借助内镜通过十二指肠乳头插管注射造影剂，从而显示出胰胆管系统病变的技术，其可通过毛刷脱落细胞或抽取胰液进行细胞学检查发现癌细胞。然而，通过ERCP不能观察到淋巴结和血管浸润，并且ERCP在诊断胰腺尾部较小的肿瘤或不侵袭胰管的肿瘤方面具有一定的难度。此外,ERCP属有创操作，术后并发症发生率较高。五、EUSEUS通过内镜将超声
13、探头置于距胰腺较近的胃及十二指肠，其同时结合了内镜技术与超声技术，具有探查距离近、干扰小、分辨率高等优点。EUS下胰腺癌和局限性胰腺炎均可表现为低密度、内部回声不均匀的肿块影。对于常规EUS诊断不明确的胰腺实性病变,可进一步行超声内镜引导下细针穿刺抽吸术(fine-needleaspiration,FNA)或细针穿刺活检术(fine-needlebiopsy,FNB)获取胰腺细胞或组织标本行病理学检查。EUS-FNA或EUS-FNB并发症的发生率较低,大多症状较轻且可自行缓解；术前行EUS-FNA或FNB检查并不增加患者术后总复发率及肿瘤可切除患者的死亡风险,因而是一种相对安全的检查。EUS-
14、FNA诊断胰腺实性占位的灵敏度在64%95%,特异度在75%100%oLi等的Meta分析结果显示,EUS-FNB与EUS-FNA在穿刺成功率和并发症发生率方面差异无统计学意义，但EUS-FNB获取的样本更充足，诊断准确性更高。Grassia等的研究发现，在慢性胰腺炎患者中鉴别胰腺癌与其他胰腺实性肿块时,FNB较FNA有更高的诊断准确率和灵敏度。然而,EUS-FNA或EUS-FNB对操作者技术要求较高，且属于有创操作，故不作为诊断胰腺占位性病变的首选方法。超声内镜对比增强(contrastenhanced-endoscopyUltrasoundzCE-EUS)和超声内镜弹性成像(endosco
15、picultrasoundelastography,EUS-EG)是近年发展起来的新技术，进一步提高了诊断准确性。CE-EUS通过静脉注射声诺维等造影剂，显示靶器官血管分布及血流灌注情况，可帮助肿瘤分期。王乐等的Meta分析结果发现CE-EUS对慢性局限性胰腺炎和胰腺癌具有良好的鉴别诊断价值。CE-EUS下，胰腺癌表现为乏血供肿块，强化程度始终低于周围正常胰腺实质，呈现慢进快退，病变内部呈不均匀低增强；多数局限性胰腺炎增强与消退表现为与周围正常胰腺组织基本同步，病变内部呈均匀等增强。IShikaWa等对210例胰腺占位性病变的患者行CE-EUS检查，根据胰腺占位病变与周围胰腺实质增强情况的不同
16、将病变组织分为超增强、等增强和低增强，比较注射造影剂20、40、60s时的病变组织增强情况，结果显示，胰腺癌组病变多表现为注射造影剂20s或40s时的低增强、乏血供模式；而在局限性胰腺炎组，病变表现为多种不同增强模式。CE-EUS对于胰腺占位病变增强程度的判断准确性很大程度上取决于操作者经验，且不利于初学者学习，为克服上述缺点，利用EUS处理器绘制时间强度曲线，借助基线强度、峰值强度、达峰时长以及最大强度改变值等参数定量分析注射造影剂后病变组织的增强情况。OmOt。等对41例胰腺癌、14例局限性胰腺炎、14例神经内分泌肿瘤和7例其他胰腺肿瘤患者进行CE-EUS检查并绘制时间强度曲线，结果发现，
17、胰腺癌组织的峰值强度和60s强度明显低、达峰时间明显长于包括局限性胰腺炎在内的其他胰腺肿块(P0.05),其中60s强度最能准确鉴别胰腺癌和其他胰腺肿块。此外,CE-EUS辅助下进行FNA,相比于EUS-FNA,样本合格率更高，穿刺次数更少，而CE-EUS弓|导穿刺的灵敏度是否优于EUS仍存争议。EUS-EG是通过借助呼吸运动和探头的加压，获取目标部位的弹性成像图,以图像颜色代表组织硬度进行定性分析。癌组织由于胰腺正常结构缺失和广泛纤维组织增生多表现为硬度大、弹性小、蓝色为主或均匀蓝色或蓝色和其他颜色混杂。Ignee等对218例肿块15mm的胰腺实性占位患者进行EUS-EG检查，结果显示,当病
18、灶较周围胰腺实质硬度小或硬度相似时，有极大可能为非恶性占位；当病灶较周围胰腺实质硬度大时，可能为良性也可能为恶性占位。半定量分析是指计算应变率比值(strainratio,SR)或绘制应变直方图等反映感兴趣区的组织硬度，或通过剪切波弹性成像测量剪切波速度。Kim等对398例无胰腺疾病的患者、67例慢性胰腺炎患者和90例胰腺癌患者行EUS-EG检查并计算SR值结果发现亚洲人群中慢性胰腺炎SR值为8.215.16,胰腺癌为21.8012.23（PO.OO1）,SR值中位数在局限性胰腺炎和胰腺癌中分别为15.14和18.00（P=0.024Altonbary等对97例胰腺恶性占位和19例胰腺良性占位
19、患者行EUS-EG检查,对比两组患者弹性成像评分（14分）和SR值的差异,研究结果表明，EUS-EG中定性分析与半定量分析结合的方法有助于胰腺良恶性肿块的鉴别诊断。Hernandez等研究表明,当SR截断值取10时，EUS-EG在评估鉴别胰腺实性占位的能力上与EUS-FNA相似。EUS图像是由像素基本元素组成,因此可以将人工智能技术与EUS图像结合，辅助病灶的发现、胰腺占位的鉴别诊断或自动检测胰腺解剖特征。利用支持向量机、神经网络，通过纹理分析提取EUS图像特征，建立预测模型用以鉴别胰腺癌和局限性胰腺炎，准确率可达93%94%。除普通EUS图像外，EUS-EG图像也可用于计算机辅助诊断（Com
20、PUteraSiStedCliagnosiszCAD）oSaftoiu等通过人工神经网络利用CAD结合实时EUS-EG图像鉴别胰腺占位病变的良恶性,该研究共纳入258例患者（774个EUS-EG录像），最终测试集准确率为84.27%,训练集为91.14%o六、PET-CTPET-CT技术是一种利用放射性示踪原理检测细胞代谢活性、将功能代谢与解剖结构相结合的无创影像检查技术,可用于胰腺癌的鉴别诊断、分期、疗效评价及预后评估。研究表明，氟18标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对病变定性诊断的准确率为89%,高于多排螺旋CT和MRl的76%、70%o目前区分胰腺良恶性肿块的标准化摄取值(
21、standarduptakevaluezSV)界值尚不统一，Ruan等报道，早期SUV取4.85、延迟SUV取4.90时鉴别胰腺良恶性病变准确率最高。不同临床研究所得到的SUV在2.5-4.65之间,因此单纯根据SUV来鉴别胰腺占位的良、恶性有一定局限性，需结合其他指标或其他检查综合判断。目前临床最常用的PET-CT显像示踪剂是18F-FDG,然而18F-FDG并不是肿瘤特异性显影剂，很多包括局限性胰腺炎在内的炎性病变也可表现为18F-FDG摄取增高，可见18F-FDGPET-Cr在鉴别肿块良恶性方面特异度并不高，因此亟需寻找更合适的显像示踪剂用以鉴别占位性病变性质。前列腺特异性膜抗体(pro
22、statespecificmembraneantigenzPSMA)被观察到在前列腺、肾脏、肺、胰腺等部位的癌组织细胞中高表达。Krishnaraju等的研究纳入了19例胰腺恶性占位和21例胰腺良性占位患者,分别行68GaPSMAPET-CT和18FFDGPET-CT检查，结果显示,在术前鉴别胰腺占位性质的无创性检查中，PSMAPET-CT的特异度和准确率均优于FDGPET-CToPET检查技术除与CT结合外,还可与MRI相结合为PET-MRIoHaodan等对39例胰腺恶性肿瘤和23例胰腺良性肿瘤患者行18F-FDGPET-MRI检查,结果发现,SUVmaxADC在鉴别胰腺良恶性肿瘤中诊断效
23、能最高。JOO等研究发现，18F-FDGPET-MRl与18F-FDGPET-CT+增强多排螺旋CT在胰腺肿瘤的术前可切除性评估和分期中表现类似。然而,PET-CT由于价格昂贵，在临床上T殳不作为鉴别胰腺占位性病变的首选。综上所述，慢性局限性胰腺炎与胰腺癌由于在病史、临床表现、实验室检查等方面存在许多相似之处、不易区分，因此影像学检查成为常用且重要的鉴别诊断方法。近年来，随着影像学技术的进一步发展，超声、CT.MRLERCP.EUS.PET-CT等检查方法在胰腺占位性病变的诊断中发挥着越来越重要的作用。但每一种检查方法都存在一定的局限性，临床应用时需要根据具体情况将多种检查技术相结合，并综合临床表现及实验室检查等多项指标进行综合判断，从而做出更准确的诊断。
