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1、县医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作计划县医疗保障局关于2023年上半年工作总结及下半年工作计划的报告县医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作计划2023年以来，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以贯彻落实“一改两为五做到”工作要求为抓手，不断促进我县医疗保障事业高质量发展。现将2023年上半年工作总结和下半年工作计划汇报如下：一、2023年上半年工作任务完成情况2023年，全县医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府坚强领导下，迎挑战、强作风，出实招、求实效，医疗保障工作又添新佳绩。*医保“四专四办”工作方法被安徽信息第某期
2、刊载,获县委主要负责同志批示，被省医保局作为典型案例全省推广；我县医保基金监管工作入选*市”党旗下的医保事”五佳名单，并对我局基金监管股一名同志入围安徽省医疗保障系统”党旗下的医保人”十佳候选人进行了通报表扬；荣获”*市文明单位“、“全县外宣先进单位”等荣誉称号；党建引领带量采购”书记领办事项”获市直工委高度评价；双招双引工作定格推进，积极外出招商洽谈四次，推进已签约的投资Ll亿新能源材料落地投产，在谈的汽车移动光伏项目签约；创城工作取得明显成效，截止目前，县医保局的旱厕包保任务已全部完成。截止5月底，我县城乡居民参保缴费人数541872人,参保收入32332.76万元，城乡居民医药总费用34
3、664.1433万元，基金总支出17195.32万元，政策范围内住院报销比例70%；大病保险待遇享受4835人次，大病保险基金支付金额2016.88万元，合规费用报销比例60%。；医疗救助共资助参保30326人,资助金额891.146万元。直接救助17490人次，救助金额1305.72万元。其中：住院救助2948人次，救助金额1091.08万元；门诊救助14542人次，救助金额214.64万元；我县城镇职工医保参保人数24772人，共征缴4272.22万元，长期护理险收入84.07万元。2023年1一5月份职工当期基金总支出3065.58万元，其中个人账户支出1429.35万元。（一）完善医保
4、制度设计。出台*县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。落实*市2021年城乡居民大病保险实施办法,特困人员、低保对象大病保险起付线降低一半，报销比例提高5个百分点。贯彻落实*市2021年城乡医疗救助实施办法，对特困人员、低保对象、脱贫人口、因病致困家庭等个人自付较重的部分给予医疗救助，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范化解因病致贫返贫风险。（二）提升待遇保障质量。深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，64753人高血压糖尿病患者全部纳入保障
5、范围。将长期护理保险制度保障范围由重度失能人员扩大到中度失能人员，2023年16月份，全县累计享受长护险待遇8人次，待遇支付9660元，实现“老有所医、病有所护，积极支持三孩政策落地实施，将符合政策的参保女职工生育三孩的生育医疗费用和生育津贴等费用纳入生育保险待遇支付范围，同步做好城乡居民参保人员生育三孩的生育医疗费用待遇保障和新生儿“落地”参保工作。（三）助力疫情防控工作。继续执行综合救治保障、门诊慢性病”长处方”等各项新冠肺炎疫情防控期间制定的医疗保障政策，确保确诊及疑似患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因医保支付政策影响救治。精准做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，2023年上半年，上
6、解费用7331.92万元，落实宜医保秘（2023）33号文件精神，全市公立医疗机构新冠病毒核酸检测项目单人单样测检最高限价16元每人次，多人混检最高限价3.4元每人次。（四）做好药品耗材招采。抓实医药供给侧改革。2023年我县先后开展了国家组织药品带量采购工作，共计采购了185个品规的中选药品。2023年上半年，共计省谈带量采购检验试剂462个，采购金额44.3万元，采购省谈高值医用耗材共52种，采购金额236.15万元，采购国谈高值医用耗材共3种，采购金额2.23万元。积极推进支付方式改革。在不断扩大按病种分组付费的基础上，组织二级以上医疗机构参加DlP付费培训，年度支付清算正在有序开展，为
7、推进DIP付费方式改革奠定基础。（五）加强医保基金监管。一是深化整治三个重点领域。开展重点整治血液透析、慢特病药房、医保个人账户套现的重点领域。慢（特）病药房违规已处理结案，其余两项专项检查情况已进入复审环节。二是协同联防联控。实施多部门、多手段、多层次联动监管和联合惩戒，由县医保局牵头，联合纪检、公安、卫健、市场监管等部门组建打击欺诈骗保联席会议制度，建立案件线索移送”行、开h纪”衔接制度，积极探索出了联合监管的*模式”。三是深化”三个全覆盖”检查。2023年上半年，全县共检查一级以上定点医疗机构22家，处理违法违规定点医疗机构9家，追回医保基金33.09万元。（六）优化医保便民服务。一是全
8、面推进医保服务信息化。切实做好跨省异地就医自助备案宣传。截止6月份底，*医保网上办事大厅累计办理慢性病申请7275人次，异地就医40122人次（包含住院和门诊、药店购药），得到了广大参保群众的一致好评。二是推行经办服务标准化。在服务大厅设置办事流程图，公开费用报销所需材料清单；运用”*县医保微信公众号”搭建政务交流平台，方便群众问策办事，接受群众监督。适时将政策、流程、工作动态、经验做法推送线上，让群众尽享“掌上办“、“网上办“、”不见面力、”便利。二、存在的问题一是紧密型医共体建设不够深入，分级诊疗、医共体药房等改革任务成效不明显，在一定程度上影响了群众分级诊疗、异地就医及“两病”待遇保障等
9、改革效果。二是部门信息系统共享不够及时。在现有医保信息系统人员信息与乡村振兴、民政等部门系统互联共享方面偶尔出就医时未及时录入系统。三是新系统上线运行不平稳，影响数据赋能效果，对群众就医、购药产生一定影响。三、2023年下半年工作安排2023年下半年，县医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，以群众需求为出发点，坚持以人民为中心的发展思想,深化优化营商环境，加强行风建设，增强服务意识，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。（一）强化理论思想武装。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示批示精神，对标行风建设示范县总体要求，研究制定落实方案，从依法
10、依规运行、落实清单制度、服务优质高效、办事公开透明、业务经办能力和服务设施完善等6大方面深化医保经办服务窗口标准化建设，进一步改进工作作风，切实履行从严治党责任，不断强化党建引领，严格落实”一把手”抓信访工作机制，推进医疗保障服务标准化规范化。（二）完善热线处理平台。广大参保群众遇到医保相关问题时，通过拨打热线，即可获得医保话务服务人员专业的解答，真正做到了医保热线服务”一号响应、一站式解决”。从受理一承办一办结，采取全流程闭环管理的模式，努力做到群众有求必应，有诉必答。（三）强化推进带量采购。以书记项目为牵引，有序推进全县药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化，力争报量、采购量实至
11、名归，以带量采购降低患者负担，来增补基金份额。（四）适度扩展“双通道”药店建设。在基层适度拓展“双通道”门店数，以协议管理为约束，探索开设”医保便民药店”，满足边远乡镇患者购药需求，让集采药品与谈判药品落地，努力用改革的成效换取群众“医靠”满意度。（五）深化智慧医保建设。探索零星报销线上力、网上办“、不见面办”，在网上办事大厅增设相关模块，逐步实现手工操作向自动化经办模式转变，有条不紊地朝无纸化办公迈进，让零星报销”即时结算”成为现实。（六）提升基层服务能力。以基层医保经办服务能力提升为重点，常态化开展集中培训活动，提高基层医保经办人员政策掌握水平和业务能力，实现医保高频事项在基层办理,实现”
12、大事不出乡”“小事不出村”的便民服务。争取在省市主管部门支持下7月份出台“日间病床”具体方案，推进基层医疗机构10个病种的门诊按病种付费便民利民业务，及时规范享受门诊待遇，推进“便民药店”及药店驿站”直通车”业务，帮助群众就地就近就医购药，进一步提升群众获得感、幸福感。深入落实“一改两为“，巩固行风建设成果，积极争创示范县。(七)落实异地就医。做实窗口备案、电话备案、网上备案等多种服务渠道。最大程度简化异地就医备案手续，参保人员可以选择窗口、网上登记、电话登记等办理异地就医备案手续。持续推进门诊费用跨省异地就医直接结算，让数据多跑路，百姓少跑腿。(八)加强“两病”服务管理。积极探索把“两病”和
13、门诊慢性病管理与公共卫生服务和家庭医生签约服务相结合，会同卫健部门通过绩效考核等方式，激励家庭医生签约服务团队主动加强辖区内“两病”及门诊慢性病患者健康教育和健康管理，做到早诊断、早治疗，防止”两病”或门诊慢性病患者因用药或治疗不规范，导致大病的发生，在有序推进分级诊疗、减轻群众医药负担、提升群众健康指数的同时，从源头上更好地控制大病额医疗费用的发生，切实提升医保基金使用效率，实现医防融合。（九）构建基金监管长效机制。加强医保、公安、检察、法院、卫健、审计、市场监管等部门协作，推动行纪、行刑衔接，探索与检察院、法院建立合作备忘机制，构建综合监管体系，力争在意外伤害、医保个人账户使用等领域实现新
14、突破。筑实网格化管理，建立健全线上线下一体化的监管方式，全面推行“双随机，一公开”的行政执法机制，依法向社会公开监管信息。（十）做实城乡居民医保缴费工作。配合税务部门做好城乡居民参保征缴工作，实施全民参保计划，全面清理参保数据，对全县参保情况进行再统计、再分析。加强政策宣传，切实调动城乡居民参保积极性，不断提高城乡居民参保覆盖面。持续抓好灵活就业人员参保工作。常态化梳理、更新灵活就业人员参保信息，防止出现断保、漏保现象。（十一）服从服务好县委县政府中心工作。统筹抓好”双招双引”、文明创建、平安建设、疫情防控、乡村振兴等重点工作，为推进共同富裕贡献医保力量。*县医疗保障局2023年7月2日县医疗
15、保障局关于2023年上半年工作总结及下半年工作计划的报告2023年上半年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心支持下，我局始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：一、上半年工作开展情况（一）党建引领医保队伍建设。按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，纵深推进全面从严治党，着力打造“廉洁医保”。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，签订党风廉政建设责任书,健全廉政风险防
16、控机制。组织召开党风廉政专题会*次，传达学习上级关于党风廉政建设和反腐败工作的会议及文件精神*次，通报违纪违法案例*例、集体观看警示教育片*次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是构建齐抓共管意识形态新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（中心）积极配合，共同提高意识形态工作的新格局。定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全力打好意识形态主动战。三是提升医保队伍服务水平。坚持实践锻炼增长才干，加强基础性、前瞻性、应用性培训，业务窗口实行轮岗制，促使党员干部多岗位磨炼，在复杂环境中砥砺品质，提高清廉务实能力。通过干部职工会、党员大会等途径，每月组织年轻干部
17、职工重点围绕当前热点、难点、重点医保政策轮流进行领学，并围绕政策开展大讨论，通过思想交锋、智慧碰撞，不断提升干部知识储备和履职能力，补足精神之钙，为推动医保事业高质量发展奠定理论基础和贡献智慧力量。（二）推动职工医保门诊共济政策落地落实。一是加强政策宣传。今年，先后组织全县*家参保单位开展职工门诊共济政策解读，主要领导亲自带队赴*和*老年协会宣讲解读门诊共济出台的意义、保障待遇标准、个人账户计入标准等政策，提高职工对本次医保改革政策的理解和认识。同时，利用赶集天*、*、*等人流聚焦地发放政策解读宣传册*万余份。二是加强业务培训。组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展门诊共济政策培训，加强医
18、保工作人员政策熟悉度，确保门诊共济政策实施后，工作人员“一口清”、“问不到”。三是拓宽职工待遇享受范围。及时将符合门诊统筹条件的药店纳入门诊统筹，截止5月*日，共接受药店申请资料*份，开通职工门诊统筹直接结算药店资*家。四是及时收集群众意见建议。自开展职工门诊共济以来，共接待群众现场和电话咨询反馈*余次，对群众反馈问题及时做好解释和登记工作，及时回应社会关切，合理引导群众预期。截止*月*日，*县2023年职工基本医疗保险门诊共济共结算*人次，统筹基金共计支出*万元，整体运行平稳。（三）加快实现医保服务“就近办”。梳理*项办结事项、*项受理事项全部下放乡镇（街道）医保窗口，同步下放*项办结事项至
19、有条件的村卫生室直接办理，在全县各村（社区）挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止5月*日，全县*个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；*个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供医保业务办理；*个村（社区）可开展医保帮办代办业务。（四）深耕医保重点领域改革。一是持续推进集采改革。我县集中带量采购医疗机构*家（其中：公立医疗机构*家，民营医疗机构*家），2023年上半年试点药品总采购金额*万元，其中中选药品总采购金额*万元，非中选药品总采购金额*万元。二是推广医保电子凭证。通过定
20、期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活*人，激活率*%,使用率*%。三是做实“两病”工作。上半年，对辖区内*家乡镇卫生院、*家社区卫生服务中心2022年度开展城乡居民“两病”门诊用药保障工作的进行了考核评估，考核得分为80分及以上的有*家，考核得分为70（含）一80分（不含）的*家。截止目前，城乡居民两病认定累计人数*人，其中高血压*人，糖尿病*人，已结算*人次，医保支付*元。（五）医保基金安全防线全面筑牢。一是营造良好的社会舆论监督氛围。进一步加大定点医药机构监管力度，持续开展专项治理，坚决打击欺诈骗保行为，形成“常态化”“可持续”的基金监管
21、模式。4月，深入开展以“*”为主题的基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过发放宣传册、开展政策宣讲等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。二是严格监督检查。向全县医药机构下发自查自纠的通知，并通过基金监管大数据平台对我县定点药店、诊所医保刷卡情况进行筛查。聘请第三方专业机构对全县所有医疗机构和两家连锁药店进行全覆盖检查,共查出违规金额*元。三是强化部门联动。加强与公安、卫生健康等部门协调联动，在案件移交、调查取证协作等方面加深对接，利用数据互通比对的方式实施精准打击。四是严把审核结算关。截止到5月，手工审核职工医疗保险参保人群的医疗费用报销资料*份，医保支付共计*万余
22、元；手工审核居民个人门诊、住院申报手工结算报销资料*份,医疗总费用*万元，退回不符合报销资料*份，共计*万元。定期推送医疗机构住院数据到智能审核，完成初审、复审、终审数据共计*条，智能审核扣款总额*万余元。二、下半年工作计划（一）切实做好城参保筹资工作。推动实现城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众基本医保参保缴费积极性，确保城乡居民参保率不低于98%,农村脱贫户、监测户及困难群众100%参保，圆满完成2024年度参保筹资工作。（二）优化医保业务经办。深化“最多跑一次”改革,推进医保标准化建设，复制推广*区“*”专项改革模式,继续下沉高频服务事项，
23、在医保经办服务下沉乡镇、村（社区）的基础上，将经办服务的触角延伸至小区物业，银行、保险公司等第三方机构，打通服务群众“最后一公里”，切实提升我县医疗保障治理能力和治理水平。（三）建立健全基金监管长效机制。持续强化全覆盖日常监督检查，加大对欺诈骗保行为的查处力度，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，维护医保基金安全。每月专项巡查5-6家定点医疗机构，每周常态化检查4家药店或诊所的进、销、存情况，确保达到定点医药机构全覆盖检查。严格外伤报销。下半年，对市外外伤进行全覆盖调查,探索逐步划将县内外伤调查权限下放至定点医疗机构，定期抽取百分之十的外伤医保报销进行稽核。持续深化*医
24、保基金监管合作，夯实医保基金联合检查机制、医保基金监管智力资源共享机制、欺诈骗保案件线索通报机制等，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（四）持续强化医药服务管理。严格执行2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，推进药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革，落实医疗服务价格动态调整机制。开展口腔种植价格专项治理工作，规范实施平台采购，引导口腔诊所参照公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格。（五）不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。充分发挥医疗保障制度三重保障功能，用好用活户籍人口、常住人口、参保人员登记、未参保人员登记、特殊人群参保登记五本台账，联合相关部门常态实施防止返贫动态监测预警,对监测户定期排查、动态管理，重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况，及时调增调减，确保确保脱贫人口不因病返贫致贫。
