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道地药材良种繁育示范基地项目申报书单位（盖章）：法人代表：电话:联系人：手机:申报时间：年月日申报表基地名称单位名称单位性质（卤有/民营）组织形式技术人数法定代表人职务职称单位负责人职务职称技术负责人职务职称联系人传真申报品种种养开始时间种养规模（亩m）种植区域或地点需蔡落征国内年需求量中药材应用范围注册地址邮政编码E-mail传真优先自我推荐联合申报单位（1）联合申报单位（2）基地种植（养植）中药材品种数及名称道地性依据/种养来源依据种子种苗来源采收年限采收期贮藏条件主要加工方式有无注册商标有无申请原产地保护基地种植品种分布情况序号品种种植面积年生产能力(kg)所属市/县12.单位概况简介(可另附页)材料真实性承诺申报承诺：法人（代表）签名（建设单位盖章）年月日县级相关部门会同审核意见：县级卫生（中医药）主管部门审核（盖章）县级农业农村局主管部门审核（盖章）县级林业局主管部门审核（盖章）年月市级相关部门会同审核意见：市级卫生（中医药）主管部门审核（盖章）市级农业农村局主管部门审核（盖章）市级林业局主管部门审核（盖章）年月专家审核意见：专家组组长签字：年月省级部门意见：省中医药管理局省农业农村厅省林业局年月
