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医疗器械生产许可申请表企业名称（公章）:申 请 人:联系电话: 填表日期: 受理日期: 受理编号:国家药品监督管理局监制医疗器械生产许可申请表企业名称统一社会 信用代码营业执照 截止日期企业类型成立日期注册资本住所邮编电话生产地址邮编电话人员情况姓名证件号职务学历职称法定代表人（身份证）企业负责人（身份证）联系人姓名证件号联系电话传真电子邮件（身份证）企业人员情况人员总数 (人)生产管理人 员 (人)质量管理人 员 (人)专业技术人员 (人)生产场所情况建筑面积 (m2)生产面积 (m2)净化面积 (m2)检验面积 (m2)仓储面积 (m2)检验机构状况总人数技术人员数生产范围(2002 年分类)生产范围（2017 年分类）企业承诺本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年 月 口填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住 所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类 别、分类编码（二级目录）和名称填写。生产产品变更列表序号增加/减少名称注册证号产品类别备注
