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1、2023急性心梗与卒中处置流程急性心梗与卒中处置流程第一部分.急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案一.救护车转运流程（一）目标1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PQ）的医院2进行院前急救处理；3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技术要点1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车2指导患者自救,救护车尽快到达注评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成心电图检查；5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6.对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌
2、症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服,如可能加服氯口比格雷300mg;7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科0.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；IL完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间2急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成4电图的比例；6.传送心电图等资
3、料到目标医院的比例；7.送至可行急诊PQ治疗医院的比例。二、可行PCl医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMl）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。（二）技术要点1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mgx氯口比格雷75-600mg或替
4、格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8.保守治疗患者送至重症监护室。（三）考核要点1.STEMl患者就诊途径及比例;2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例;3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；4.心血管
5、内科会诊到达时间；5.急诊科救治时间。6.平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行PCl医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内胸痛中心/绿色通道2确认/排除STEMl诊断；3.及早启动转运PCL院内溶栓加转运PQ的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（二）技术要点1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMl确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林30Omg、氯叱格雷75-6
6、00mg或替格瑞洛18Omg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCl医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时
7、间延误，尽早转运PCIe（三）考核要点1.STEMI患者就诊途径及比例;2.入院到首份心电图时间，及首份心电图10分钟的比例；3.有适应症患者溶栓治疗的比例；4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；5.到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30笳中的比例。四.急诊PCl流程（一）目标1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；2.改善再灌注治疗效果。（二）急诊PCI类型及适应症：急诊PCI包括直接PCIf转运PCI,及溶栓后PCIf包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。1.直接PCI适用于：发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞
8、的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病1224小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。2.转运PCIoSTEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟W120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。3.溶栓后PCI
9、oSTEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型:（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%;CTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMB级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMIO1级）。（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;对溶栓成功者于
10、324小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。（三）考核指标1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；4.患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间（二）技术要点1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;3.院前信息（包括
11、心电图）可传至目标医院；4.与目标医院确认可收治患者；5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；6.如可能,完成急诊PQ知情同意；7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林3OOmg,氯口比格雷300mg;8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。（三）考核指标1.院前心电图传输比例；2.直达导管室患者的比例；3.直达导管室患者中确诊STEMl患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（一）目标：确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟的STEMl患者是否适宜溶栓治疗；2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分
12、钟及DIDO时间30分钟的STEMl患者是否适宜溶栓治疗。（二）技术要点1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表2通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；4.溶栓适应症，包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV,或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。5.溶栓禁忌症，包括：（1）绝对禁忌症：既往
13、任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TlA）史（不包括4.5小时5内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内白页内或脊柱内外科手术。（2）相对禁忌症：高龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压之HOmmHg）,需在控制了血压的基础上（收缩压16OmmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周
14、内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程（二）技术要点1.确定STEMl患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。2,选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）:全量90分钟加速给药法：首先静脉推注1
15、5mg,随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg）,继之0.5mgkg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）,总剂量不超过IoOmg;半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。（2）尿激酶原：一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）:150万U溶于100ml生理盐水，
16、30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）:150万U,60分钟内静脉滴注。（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酊清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大Ioomg）;如果之75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75mg/kg（前2次剂量最大75mg）;如肌好清除率30mL分钟,则不论年龄每24小时皮下注射Img/kg。静脉推注普通肝素4000U
17、,继以12Ukg小时（最大1000U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。（5）辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMl患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg;P2Y12受体抑制剂：年龄75岁则用氯口比格雷30Omg负荷量。年龄75岁，则用氯口比格雷75mg03.判断溶栓是否成功，参见溶栓后PQ流程。4 .监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是白页内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5 .溶栓后处理：参见溶栓后PCl流程。（三）考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院
18、，分别考核：1.溶栓治疗占全部STEMl患者的比例；2.溶栓药物种类及使用比例；3.到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。八、溶栓后PCl流程（一）目标1 .对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗2进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。（二）技术要点1.就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图
19、及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。2 .就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后,如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。（三）考核指标1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失败实施挽救性PCl的比例。九.从不可行PCI医院转至可
20、行PCI医院流程（一）目标L将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院;2.建立院间转运的规范；3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。（二）技术要点1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至
21、急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；7.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；8.完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。（三）考核指标1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例;2.DI-D0时间小于30分钟的比例。十.确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因（一）目标1.分析未行早期再灌注治疗的原因；2不可行PCI医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。（二）技术要点1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；2.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；3.统
22、计分析，发现问题，针对性改进。（三）考核指标1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。十一、出院前评估.二级预防及随访（一）目标1.积极控制心血管危险因素2规范冠心病二级预防3改善患者预后及生活质量。（二）技术要点1.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。2 .非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。3 .
23、药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mgQd+氯叱格雷75mgQd或阿司匹林75-15OmgQd+替格瑞洛90mgBid）使用1年/年后酌情停用氯毗格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服75-150mgQdo有禁忌证者，可改用氯毗格雷75mgd替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时,应于发病后24h内使用，剂量个体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用,可以换用ARB类药物。（4）长期使用他汀类药物。（5）对症治疗。4 .定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况（三）考核指标1.抗
24、血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率上述11项流程如下图。急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图流程图注释：救护车转运流程可行PCI医院急诊科处理流程不可行PCI医院急诊科处理流程急诊PCI流程（直接PQ、溶栓后PCI）救护车转运绕行急诊科流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程溶栓后PCI流程（3-24小时紧急PCIx补救PQ）从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因出院前评估、二级预防及
25、随访英文注释：FMC:首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前急救人员到达患者身边的时间；对于直接就诊患者，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）oFMC2D:首次医疗接触时间至器械时间，对于PCI治疗，器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。D2B:到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。D2N:到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。DI-DO:到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或
26、挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。第二部分.急性脑卒中患者医疗救治技术方案一.救护车转运流程（一）目标1 .在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2 .进行院前急救处理；3 .预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。（二）技术要点1 .对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2 .指导患者自救，救护车尽快到达；3 .评估生命体征，施行现场急救；4 .到达后10分钟内完成院前卒中评分;5 .维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测
27、评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6 .优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7 .预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8 .拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9 .完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点1 .患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2 .急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3 .救护车组收到出车指令至出发的时间；4 .患者呼叫至救护车到达时间；
28、5 .院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；6 .送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1 .建立院内静脉溶栓的绿色通道；2 .确认/排除卒中诊断；3 .及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（二）技术要点1 .完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2 .到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组呆证静脉通道开通，给予生理盐水。3 .其他对症急救处理，维持生命体征
29、稳定，必要时转入急诊抢救室。（三）考核要点。1 .疑似卒中患者就诊途径及比例；2 .急诊接诊到头卢页CT报告时间，及头颅CT25分钟的比例；3 .急诊接诊到化验报告时间35分钟的比例；4 .卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10分钟的比例；5 .平均启动静脉药物溶栓的时间；6 .急诊室救治时间。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1 .确认/排除卒中诊断；2 .及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。（二）技术要点1 .完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2 .到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标
30、本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT呆证静脉通道开通，给予生理盐水。3 .结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4 .其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。（三）考核要点1 .疑似卒中患者就诊途径及比例；2 .急诊接诊到头卢页CT报告时间，及头颅CT1.5;48小时内接受过肝素治疗（AFIT超出正常范围）；血小板计数低于IooXlO9/L血
31、糖2.7mmol/L收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg;妊娠；不合作。（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例七.静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓的流程（二）技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mgkg,最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90%混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体
32、征、神经功能变化。（1）测血压q15分钟2小时，其后q60分钟22小时（或q30分钟x6小时，其后q60分钟16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时x12小时，其后q2小时12小时；（3）神经功能评分q1小时X6小时，其后q3小时18小时;（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/1IOmmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/1OOmmHg;如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压1IOmmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔Wmg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于I度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心
33、率50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍185/1IOmmHg,可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mgo也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）o如果血压仍185/1IOmmHg,可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mgo在静脉注射后,为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苗40;如用输液泵，将20ml注射液（=WOmg乌拉地尔）加入输液泵
34、中，再稀释至50mlo静脉输液的最大药物浓度为4mgml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg分，维持给药速度为9mg小时。如果初始血压230/12OmmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压14OmmHg,则：以0.5gkg分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10gkg分钟，以控制血压185/1IOmmHg,并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15分钟2小时,避免血压过低。3 .溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量
35、开放两条静脉通道。4 .溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR,指导抗血小板或抗凝制剂使用。5 .用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6 .在卒中后最初24小时内持续高血糖(7.8mmolL)与卒中结局不良相关溶栓后应注意治疗高血糖控制血糖水平在7.8-10.3mmolLz并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmolL时推荐给予胰岛素治疗。7 .不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和
36、/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8 .溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（SlCH）,影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于SlCH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。9 .急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量
37、（见下表）。急性缺血性脑卒中rtPA静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量。9mgkg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604
38、.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365
39、.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.71
40、9282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单。普通设备药物文件W输液wrt-PW溶栓泵A50m治疗路径W输液g(2-8oCW溶栓针冰箱）治疗流程W米血wrt-P图针A20mW溶栓W注射g(2-8知情同意器冰箱）书W酒精W降压W溶栓棉球药（拉贝操作规程W止血洛尔、乌wNIHS带拉地尔、S/BI/mRW试管硝普钠、S
41、等量表W血培尼膜同W症状养载玻等）性出血后片W扩容配血申请W尿妊药（低分单娠试剂子右旋8溶栓盒糖酊等）化验单组W血压W肝素套计W波立wrt-PAW手电维/阿司溶栓剂量筒匹林表W扣诊W卒中锤小组/影W听诊像等相关器科室电话W计算号码本器11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间。项目时间门-急诊医生接诊10分钟门-急诊CT扫描25分钟门-读CT45分钟门-rt-PA溶栓治疗开始60分钟（三）考核指标1 .溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；2 .D2N时间，D2N60分钟的比例；3 .溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（一）目标1 .分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2 .分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3 .改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。(二)技术要点1 .可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；2 .不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3 .统计分析，发现问题，针对性改进。(三)考核指标1 .可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因；2 .不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。
