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1、云南省市政基础设施工程目录目录11管段施工时间顺序22DN600管安装施工控制表33.1 沟槽开挖报验申请表（通用）4沟槽开挖隐蔽验收报验申请表5沟槽开挖工程检验批质量验收记录表6地基验槽记录7工程测量记录83.2 管道混凝土基础报验申请表（通用）9管道混凝土基础隐蔽验收报验申请表10管道混凝土基础、管座工程检验批质量验收记录表11隐蔽工程验收记录表123.3 管道铺设报验申请表（通用）13管道铺设隐蔽验收报验申请表14管道铺设工程检验批质量验收记录表15隐蔽工程验收记录表163.4 钢筋混凝土管柔性接口报验申请表（通用）17钢筋混凝土管柔性接口隐蔽验收报验申请表18钢筋混凝土柔性接口工程检验
2、批质量验收记录表193.5 开槽法管道井室报验申请表（通用）20开槽法管道铺设井室隐蔽验收报验申请表21开槽法管道铺设井室工程检验批质量验收记录表22隐蔽工程验收记录表233.6 钢性管道沟槽回填报验申请表（通用）24钢性管道沟槽回填隐蔽验收报验申请表25钢性管道沟槽回填工程检验批质量验收记录表26隐蔽工程验收记录表274管道闭水试验记录表28管段施工时间顺序序号管段开挖垫层安管接口井室回填备注123456789101112131415161718192021222324252627282930DN600管安装施工控制表DN600mm管管壁厚60mm垫层厚100mm放坡系数30%(1：0.33
3、)序号井号设计地面标高设计管内底标高沟槽深度沟槽底宽沟槽上口宽沟槽标高垫层标高井段长度(m)备注1W140-12Wl1933Wl1944Wl1955Wl1966Wl1977Wl1988Wl1999W120010W120111Wl20212W120313Wl20414W120515W120616W120717Wl20818Wl17219Wl17320Wl17421Wl17522Wl17623Wl17724W1181252627282930合计：云南省市政基础设施工程沟槽开挖报验申请表（通用）市政监理T2工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：WjUMxiJ（监理单位）我单位已完成为
4、了西一用，I（Hm93*查峥段沟槽丑挖现报上该工程的AMum-报验申请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验。附件：1 .沟槽开挖隐蔽验收报验申请表2 .沟槽开挖工程检验批质量验收记录表3 .地基验槽记录承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见:项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程沟槽开挖隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：3UMxi（监理单位）我单位已完成为了西卿WMnTWl193检杳井管理沟博珀J的施工,经自检，施工旗量容合设计和规范要求
5、且资料完整，现报上该工程的交接检验报验巾清表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验。附件：1 .沟槽开挖工程检验批质量验收记录表2 .地基验槽记录承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到时间:2、抽查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。 验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程沟槽开挖工程检验批质量验收记录表市政质验（给排水管道）一01OOl工程名称分部工程名称施工单位项目经理分包单位分包单位项目绛理检验批名称、部位施工执行标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB5026
6、8-2022质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位主控项目4.6.1.原状地基土不得扰动、受水泡泡或者当冻14.6.L地基承载力应满足设计要乘4.6.1.进行地基处理时,原度满足设i压实度、要乘般项目沟槽开挖允许偏差mm1槽底高程土方20石方+20、-2002底线侧度槽中每宽不小于规定Om）3槽坡沟边不小于规定（2）施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日云南省建设厅监制云南省市政基础设施工程地基验槽记录市政施管一16编号:工程名称XXXXXXXXXX
7、工程施工单位AAAAA建造工程有限公司开挖时间年月日分包单位验槽依据施工图纸、设计变更或者洽商记录编号()地基勘察报告编号()执行的有关规范、规程编号(GB5068-2022)验槽部位验槽项目年月日验槽内容项目验收情况地基形式口人工口天然持力层土质和地耐力基槽开挖至勘探报告第层，持力层为层地基质情况(附：钎探记录及钎探点平面布置图)绝对高程：相对标高：基地标高基槽位置和轴线位移基槽尺寸地下水位情况及降水措施有无坑、穴、洞、窑、墓桩的文字、类型、数量和承载力情况口满足设计要求口不满足设计要求其他附图或者说检查意见初验结论：口无异常，可进行下道工序口需要地基处理受验结论：年月日会签栏施工单位代表勘
8、察单位代表设计单位代表监理单位代表工程名称：工程部位：施工单桩号中心位置标实测值设计值偏差设计(m)实测XYXYXY云南省市政基础设施工程工程测量记录技术负责人:复核人:测量人:云南省市政基础设施工程管道混凝土基础报验申请表（通用）工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：（监理单位）我单位已完成为了西侧NW（TNl现报上该工程的412_报验申请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验。附件：1 .管道混凝土基础隐蔽验收报验申请表2 .管道混凝土基础、管座工程检验批质量验收记录表承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到时间：2、抽
9、查数据监理工程师审查意见：项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程管道混凝土基础隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：（监理单位）我单位已完成为了西WMn7M193检查井管段沟槽开挖的施工,经自检，施工质量符合设计和规范要求且资料完整，现报上该工程的交接检验报验巾清表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验。附件：1 .管道混凝土基础、管座工程检验批质量验收记录表附图：承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。
10、验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进行隐蔽。2、承包单位项目经理部应提出本报验单，并赋予配合。管道混凝土基础、云南管省市政基；座工?础设施工程早检验批质量验收记录表市政质验（给水排水管道）一07001工程名称分部工程名称管道主体工程施工单位项目经理分包单位分包单位项目经理检验批名称、部位西侧Wl196W1199检查井管段管道基础（混凝土基础、管座）施工执行标准名称及编号主要执行给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2022参考执行给排水构筑物工程施工及验收规范GB50141-2022.混凝土强度检验
11、评定标准GBJ107-2022质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位酩曲记录主控项目GB50268-20225.10.1.2混凝土基础的强度符合设计要求符合设计要求般项目槽挖许差Un沟开允偏u高程中线每侧宽度+10,0合格率高程0,-15合格率厚度不小于设计要求（2IOcmm）合格率管座肩宽+10,-5合格率管座+20合格率施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长检查评定合格。项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师:编号:工程名称XXXXXXXXXX工程分部工程名称管道主体工程-垫层施工单位AAAAA建造工程有限公司项目经理分
12、包单位分包单位项目经理施工图名称及图号序号检查验收内容施工单位自检记录1中线每侧宽度2C15垫层高程3C15垫层厚度45图示或者说明：I1/产/三三1施工单位建设单位监理单位项目专职质量检查员：工程师：监理工程师：项目技术负责人：年月日年月日年月日云南省市政基础设施工程管道铺设报验申请表（通用）市政监理72工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：（监理单位）我单位已完成为了西NMQ7W1193检杳井管段管道铺J。现报上该工槛的管道铺设报验申请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验。附件：1、管道铺设隐蔽验收报验申请表2、管道铺设工程检验批质量验收记录表承包单位：（章）负责人：
13、日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施T相应向评/口杳济料和验收记录用找页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见:项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程管道铺设隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：（监理单位）我单位已完成为了西一WImUl93完成井管段管道铺设的施工,经自检，施工一量符合设计和规范要求且资料完整，现报上该工程的交接检验报验巾清表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验。附件：1、管道铺设工程检验批质量验收记录表附图：承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到
14、时间：2、抽查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。 验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师:云南省市政基础设施工程管道铺设工程检验批质量验收记录表巾.政质验（给水排水管道）-16001工程名称分部工程名称管道主体工程施工单位项目经理分包单位分包单位项目经理检验批名称、部位西侧町40-1飞1193检查井管段管道铺设施工执行标准名称及编号主要执行给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2022质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目5.10.9.1管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压管道严禁倒坡5
15、.10.9.2钢性管道无结构贯通裂缝和明显缺损佶况5.10.9.3柔性管道的管壁不得浮现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况5.10.9.4管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直般项目1管道内应光洁平整，污杂物、油污；管道污明显渗水和水珠现象2管道与井室洞口之间无渗漏水3管道内外防腐层完整，无破损现象4闸阀安装应坚固、严密，启闭灵便，与管道轴线垂直5道设许差Im管铺允偏mil水平轴线压力管道30合格率无压管道15合格率DiW1000压力管道30合格率无压管道10合格率管底高科Di1000压力管道30合格率无压管道15合格率施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长检查评定合格。项目专业质
16、量检杳员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师:编号:工程名称XXXXXXXXXX工程分部工程名称管道主体工程-管安装施工单位AAAAA建造工程有限公司项目经理分包单位分包单位项目经理施工图名称及图号序号检查验收内容施工单位自检记录1水平轴线2管内底高程345图示或者说明：I1/产/1施工单位项目专职质量检查员：项目技术负责人：年月日建设单位工程师：年月日监理单位监理工程师：年月日云南省市政基础设施工程钢筋混凝土管柔性接口报验申请表（通用）市政监理72工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：（监理单位）我单位已完成为了-一用，n电播检杳井管段钢舫混凝土管柔性接口。现报上该
17、工程的钢筋混凝土管柔性接口报验申请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验O附件：1、钢筋混凝土管柔性接口隐蔽验收报验申请表2、钢筋混凝土管柔性接口工程检验批质量验收记录表承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见：项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程钢筋混凝土管柔性接口隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：（监理单位）我单位已完成为了一Wlu）193完瓷井管段钢筋湿凝J毋性接口的施工，经自检.施工质量符合设计和规范要求且资料完整，现报上该工程的交
18、接检验报验申请表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验。附件：1、钢筋混凝土管柔性接口工程检验批质量验收记录表附图：承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施T相应白评/检杳落科和验收记录表其页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。 验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程钢筋混凝土柔性接口工程检验批质量验收记录表市政质验（给水排水管道）一13.1001工程名称分部工程名称管道主体工程施工单位项目经理分包单位分包单位项目经理检验批名称、部位西侧WMOT飞1193检查井管段管道接口（钢
19、筋混凝土管柔性接口）施工执行标准名称及编号主要执行给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2022质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位崎收记录主控项目5.6.1管节的规格、性能外观质量及公差应符合国家右关标准的协定符合国家有关标准规定5.6.2管节安装前应进行外观检查，发现裂缝、保护层脱落、空鼓、接口掉角等缺陷，应修补并经鉴定合格后方可使用符合要求5.6.5柔性接II形式应符合设计要求，橡胶圈应符合下列规定：1材质应符合相关规范的规定；2应由管材厂配套供应：3外观应光滑平整，不得有裂缝、破损、气孔、重皮等缺陷；4每一个橡胶圈的接头不得超过2个符合设计和
20、规范规定5.10.7.2O柔性接11的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压实验合符合要求般项目1格管道接口的填缝应符合设计要求，密实、符合要求2北活接口纵向间隙允许除聚11wn平整平口、企口Di5006合格率bDiW700716合格率承桶式乙型口Di600合格率施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长检查评定合格。监理（建设）单位验收结论项目专业质量悔食贝：年月H专业监理工程师：年月日云南省市政基础设施工程开槽法管道井室报验申请表（通用）工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：（监理单位）我单位已完成为工西-WMO7*1193松杳
21、井管段钢筋混凝上管柔性接口0现报上该工程的管道井室报验申请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验。附件：1、开槽法管道井室隐蔽验收报验申请表2、开槽法管道井室工程检验批质量验收记录表承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应资料共页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见:项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程开槽法管道铺设井室隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：（监理单位）我单位已完成为了西一WMWIL93湍倒灌段发管道铺设井口的施工，经自检.施T加量符合设计和规范要求且资料完整，现报上该工
22、程的交接检验报验巾清表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验O附件：1、开槽发管道铺设井室工程检验批质量验收记录表附图：承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施T和后向评/椅杳济科和验收记录夫找页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。 验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：开槽法管道铺设井室工程检验批质量验收记录表市政质验（给水排水管道）一17.1001工程名称分部工程名称附属构筑物施工单位项目经理分包单位分包单位项目经理检验批名称、部位西侧Nl196W1199检查井管段管道基础（开槽发管道铺设）施工
23、执行标准名称及编号主要执行给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2022质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位哈的汨最8.5.1.1所用原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和询计耍求8.5.1.2砌筑水泥砂浆强度符合设计要求8.5.1.3砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得通缝、瞎缝：井室无渗水、水珠现象般项目1井壁抹面应密实平整，不得有空鼓、裂缝现象；井室无明显湿渍现象2井内部构造符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建造垃圾等杂物；检杳井流槽应平顺、圆滑、光洁3井室内踏步位置正确、坚固4井盖、座规格符合设计要求，安装稳固5井室平面
24、轴线位置（轴向、垂宜轴向:15结构断面尺寸+10,0井室尺寸长、宽20合格率直径20井口农田或者绿+20合格率允许偏差mm高程地与道路规定一致（）井底ff11IHI10合格率高程Dl100015踏步安装Diii:100O水平及垂直间距、外露10脚窝长度10向、见、亦流槽宽度10合格率施工单位检查评定结果去l长（旃T）施工班组长检查评定合格。项目专业质量检查员：年月日监理（建设）耳位验收结论专业监理工程师：年月日编号:工程名称XXXXXXXXXX工程分部工程名称管道主体工程-井室施工单位AAAAA建造工程有限公司项目经理分包单位分包单位项目经理施工图名称及图号序号检查验收内容施工单位自检记录1平
25、面轴线位置2结构断面尺寸3井室尺寸（内径）4井底高程5踏步安装图示或者说明：I1/产/三三1施工单位建设单位监理单位项目专职质量检查员：工程师：监理工程师：项目技术负责人：年月日年月日年月日云南省市政基础设施工程钢性管道沟槽回填报验申请表（通用）工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.5-致：（监理单位）我单位已完成为了西蒯WLlO工用193松布井管段钢性管道沟槽回填现报上该工鄢U槽回填报验中请表，请予审查和验收。本次报验内容系第次报验O附件：1、钢性管道沟槽回填隐蔽验收报验申请表2、钢性管道沟槽回填工程检验批质量验收记录表承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、
26、收到施工相应资料共页，收到时间：2、抽查数据监理工程师审查意见：项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：云南省市政基础设施工程钢性管道沟槽回填隐蔽验收报验申请表工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：A3.3-致：（监理单位）我单位已完成为了西.WM121L93湍查出港段触I组道淘;自回填的施工，经自检.施T所量符合设计和规范要求且资料完整，现报上该工程的交接检验报验申请表，请予审查和检验。本次报验内容系第次报验O附件：1、钢性管道沟槽回填工程检验批质量验收记录表附图：承包单位：（章）负责人：日期：年月日监理抽查数据及情况记录：1、收到施T和后向评/椅杳济科和验收记录夫找页，收到时间：2、抽
27、查数据监理工程师审查意见： 可进行后续施工。 验收未通过，不得隐蔽，整改后再报。项目监理机构：（章）专业（总）监理工程师：市政质验（给水排）K管道)-17.1001工程名称分部工程名称土方工程施工单位项目经理分包单位分包单位项目经理检验批名称、部位西侧Wl196W1199检查井管段沟槽回填（钢性管道）的T划行讦泡圻叫第口主要执行给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2022施.热仃标演W杯改编宁参考执行土工实验方法标准GB/50123-2001质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录GB50268OQOO回填材料符合设计要求MK65.032.61
28、8-三Mfa-r-q4tVk同+方向口士生正-20zGffiL66.0：一。0二2!2.628O闻情,PT带水回境；回原Xfff次回填土压实度应符合设计要求，设计H出Am布土+无要主控项目一般项目4.6.：4口重型口本7型合格率石灰土类垫层*93*)5合格率管侧土87胸腔IO合格率钢性U制F部份盟872（轻4D合格率Wls回填土压实度允许偏差%W囤路去围12Vvviibii外其余部份290（轻型合格率农田或者绿地,W围不宜压实，预I甘沉-T层50OnIn曰降量，表InIlro上，-合格率管仲勾腔吕”4份管顶C上872(柱暨TI口悟率死8080(广ly93向合格率况,国内871西侧W662-2、
29、WlI82管段DN400管安装施工单位建设单位监理单位项目专职质量检查员：工程师：监理工程师：项目技术负责人：年月日年月日年月日管道闭水试验记录表工程名称西双版纳国际度假区二号湿地公园土方及水利工程试验日期2022年11月23日桩号及地段二号湿地公园西侧W2004号检查井至W2022检查井管段施工单位云南杨桥建工有限公司管道内径（mm）管道种类接口种类试验长度（m）400污水管道承插式300试验段上游设计水头（m）试验水头（m）允许渗水量m3/(24hkm)2225渗水量测定记录次数观测起始时间观测结束时间恒压时间T（min）恒压时间内补入的水量W（I.）实测渗水量qL(minm)117:30
30、18:0030152.70.0118218:3019:0030152.40.0112折合平均实测渗水量：16.42m3/（24hkm）外观记录管材完好、接口没有破损、沟槽内无积水、无渗漏评语(0.0118+0.0112)/2=0.01140.0114L(minm)=16.42m3/(24hkm)试验合格施工单位：试验负责人：监理单位：设计单位：建设单位：记录员：1.管道允许渗水量按下表要求填写（蓝色标注单元格）,平均实测W允许；2.本表已设置了自动计算，只需要输入试验长度、恒压时间、平均实测渗水量（红色标注单元格）管道内径(mm)允许渗水量m3/(24h-km)20017.630021.624002550027.9560030.67003380035.3590037.5100039.52HOO41.45120043.3130045140046.7150048.4160050170051.5180053190054.48200055.9
