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1、社区中精神患者的健康管理服务的对象为辖区常住患者，即在本辖区内有固定居所，并且连续居住至少半年以上，不论是否具有辖区户籍。(一)个人信息补充表1.监护人姓名、电话、住址以及与患者的关系。2 .患者所在辖区村居委会的联系人及电话。3 .知情同意：获得患者本人和(或)家属同意后方可进行随访。精神卫生专业机构转来的符合发病报告管理办法规定的患者不论是否同意，在告知本人或监护人后与民警、居委会人员等共同随访。4 .初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确。如无法提供，可只填写到年份。5 .既往主要症状和治疗情况：首次抗精神病药治疗时间应尽可能精确。6 .目前诊断和治疗效果：填写患者目前所患
2、精神障碍的诊断名称,并填写确诊医院的名称和确诊日期。7 .患者对家庭社会的影响轻度滋事：公安机关出警但仅做一般教育等处理的案情肇事：患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法肇祸：患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的8 .关锁情况根据患者从第一次发病到填写此表时的情况。关锁是出于非医疗目的，使用某种工具限制患者的行动自由。9 .经济状况：患者本人而非家庭的经济状况填写。贫困指低保户。10 .专科医生意见（二）随访服务记录表1.自知力：患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全:真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态
3、表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病2 .社会功能情况：包括个人生活料理、家务劳动、生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往等5方面。3 .实验室检查4 .服药依从性5 .药物不良反应：具体描述哪种药物，以及何种不良反应6 .是否转诊7 .用药情况填写即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法，不仅是正在服用的药物8 .康复措施9 .本次随访分类10 .下次随访日期根据应管理严重精神障碍患者的病情分类开展随访工作，依病情变化及时调整随访周期。（一）危险性0级：无符合以下15级中的任何行为11 ：口头威胁、喊叫，无打砸行为。（危险性仅口头，无具体的攻击行为）12 ：打砸行为，局限在家里，针对财物，能
4、被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。（攻击行为在家庭以外场合，劝说无效）4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。（自伤、自杀。伤害自身的行为均属于4级）5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家还是在公共场合如患者发生持械伤害他人的行为，即使在家中、针对他人，同样属于危险性五级。（二）精神状况患者上次随访到本次随访期间的精神症状（从感觉、知觉、思维、情感和意志行为等多个方面的询问）、自知力、社会功能、服药及不良反应情况、住院情况等。（三）躯体状况患者上次随访到本次随访期间的睡眠、饮食等一般情况，以及躯
5、体疾病及相关实验室检查结果等。病情不稳定患者1 .定义：危险性为35级，或者，患者的精神症状、自知力、社会功能状况、躯体状态等多个当面均较差,如存在明显的精神病性症状、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。2处理对症处理后立即转诊至精神卫生专业机构接受治疗。必要时请当地公安部门协助。住院治疗者2周内随访居家治疗者应协助精神专科医师进行应急医疗处置,并至少每2周在居委会人员、民警的共同协助下随访1次。病情基本稳定患者1.定义：危险性为12级，或者，患者的精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。2处理首先判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,必要时与患者主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访经初步处理无效,应请精神专科医师进行技术指导,或转诊到上级医院,2周内随访转诊情况居家治疗者应每2周随访1次至病情稳定病情稳定患者1.定义：危险性为O级，同时，患者的精神症状基本消失、自知力基本恢复，社会功能为一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。2处理：继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
