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1、北京市全面提升医疗质量行动方案（2023-2025年）一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，坚持以人民为中心的发展思想和健康优先发展战略，牢牢把握首都城市战略定位，推进“健康北京建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的,以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、行动目标利用3年时间,进一步树立质
2、量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。三、行动范围本市二级及以上医疗机构四、组织管理市卫生健康委主管领导、医政医管处、综合监督处、药械处、应急办、妇幼处、市中医局医政处、市卫生健康大数据与政策研究中心、市医疗卫生服务指导中心等主要负责人成立领导小组，负责制定行动方案、加强业务指导、及时总结经验并加强宣传交流。市卫生健康大
3、数据与政策研究中心负责行动效果监测指标及相关医疗质量安全数据的收集整理工作，加强信息化平台建设，做好技术支持。市医疗卫生服务指导中心负责行动方案的具体组织实施，并对全市行动开展情况进行检查和评估。市医管中心，各区卫生健康行政部门建立相应工作机制，制定具体工作方案，负责对所辖医疗机构行动的组织实施情况进行监督、指导和评估，并定期向市卫生健康委进行报告。市级各相关专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究。区级质控组织按照本级卫生健康行政部门及上级质控中心要求落实有关工作。各级
4、各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照行动方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，按时上报行动效果监测指标触及医疗质量安全有关数据，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、工作任务（一）加强基础质量安全管理1 .健全完善制度机制。医疗机构要健全院、科两级医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办
5、质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。医疗机构要严格按照法律法规要求,充分运用北京市医疗机构依法执业自查系统，夯实依法合规的基础；建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度，运用信息化手段提高精细化管理水平。2 .加强医疗要素管理。医疗机构要依法依规强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和
6、定期考核,以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。医疗机构要依法依规确定本机构药品器械供应目录。遇国家基本药物、医保谈判等药品目录调整，应于3个月内召开药事会，结合患者需求和学科特点做好本院目录衔接。要加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依;去依规清退出供应目录。医疗机构要全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术
7、、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。3 .加强医疗资源统筹。医疗机构要严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程,优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。要强化院前医疗急救与院内急诊的无转衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊
8、就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。医疗机构要严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。要进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间
9、医疗患者安全。医疗机构要进一步强化以患者为中心，以疾病为链条的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。要加强患者随访管理，根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性B中瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。（二）强化关键环节和行为管理4 .加强医务人员行为管理。医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求
10、开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定。倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。医疗机构在患者住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点要强化患者评估，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。医疗机构要持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。
11、完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。5 .关注重点环节管理。医疗机构要以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等为重点强化管理，推行门（急）诊结构化病历，提高病历记录的规范性、完整性及电子病历使用比例。医疗机构要进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，追踪会诊意见执行情况和执行效果。加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的
12、积极作用。医疗机构要建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。要规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在J科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。6 .强化患者安全管理。医疗机构要进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和
13、药品可用，确保急危重患者优先救治,力口强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。要进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。要进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。（三）加强体系建设和检查督导7 .健全质控管理体系。各区卫生健康行政部门要对标市级各专业质控中心，尽快成立相应专业的区级质控组织并加强管理，每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工
14、作，发布年度区级医疗服务与质量安全报告。区级质控中组织要按照本级卫生健康行政部门及市级相应专业质控中心的工作要求，配合做好有关工作。8 .调动质控组织能动性。市级各专业质控中心要按照年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，结合本市工作实际，提出本市改进目标、目标改进幅度、改进计划等，及时上报市卫生健康委，并督促指导对应专业区级质控中心开展工作，把推动目标实现作为年度质控中心工作重点。市级各专业质控中心要围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析，协助做好监测数据报送工作，形成书面报告。市卫生健康大数据与政策研究中心要依据有关数据监测情况，形成本市有关医疗机构质量安全情
15、;魅E名，上报市卫生健康委。中医药质控中心按照市中医局有关要求落实。区级质控组织、各有关医疗机构要合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。9 .发挥考核评估指挥棒作用。医疗机构要将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量菅理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。各级卫生健康行政部门要充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估
16、等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机陶落实相关政策要求。10 .落实专项行动要求。各区、各机构要按照国家卫生健康委国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知要求，切实开展手术治疗安全提升行动、破壁彳亍动、病历内涵质量提升行动、患者安全专项行动及“织网行动，保证相关指标达到国家要求。各区卫生健康行政部门要按年度开展优秀病案评比，市病案质控中心要组织开展本市医疗机构优秀病案评比工作,评选百佳病案并加强宣传交流。市医疗卫生服务指导中心要协助持续推动市级质控中心设置工作，到2025年末，全市医疗专业质控中心不少于50个。市中医局要持续
17、推动中医药质控中心建设，组织开展中医药质控中心评估工作，提升中医药质控质量，到2025年末，全市中医药质控中心不少于20个。各区卫生健康行政部门要持续推动区级医疗专业质控中心设置工作，到2025年末，每个区区级质控中心不少于20个，实现心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药学、院感、护理等专业区级质控中心全覆盖。各区卫生健康行政部门要按年度发布区级医疗服务与质量安全报告，市级各专业质控中心要按年度发布本专业医疗服务与质量安全报告。IL开展专项督导检查。各区卫生健康行政部门要不定期通过四不两直”等方式，采取实地查看、病历查阅、审阅资料、案例追踪、现场考核、调查访谈及暗访等方法，对辖区有关
18、医疗机构方案落实情况进行督导检查。重点关注医院质控体系建设、医疗要素及资源管理、关节环节和行为管理、医疗质量安全核心制度落实情况、三基三严达标情况等。对检查中发现的问题，要督促医院制定针对性改进措施切实整改，确保检杳工作取得实效。市医疗卫生服务指导中心要组建督导专家组，结合日常数据监测、接诉即办等情况，对本市三级医疗机构不定期开展督导检查,并将检查情况及时反馈市卫生健康委。六、工作安排（一）启动阶段（2023年6月-7月）市卫生健康委联合市中医局制定印发本市行动计划，明确行动效果监测指标报送路径，做出具体工作安排。市医管中心、各区级卫生健康行政部门制定具体工作方案，报市卫生健康委和市中医局备案
19、，部署行动相关工作。（二）实施阶段（2023年7月-2025年8月）市医管中心、各区卫生健康行政部门每季度召开至少1次专题会议,研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作，按年度进行行动工作部署和工作总结，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广，并于每次专题会议结束后及每年12月15日前，书面反馈会议纪要、工作总结和典型经验、优秀案例等至市医疗卫生服务指导中心，中医医疗机构有关会议纪要、工作总结和典型经验、优秀案例等报至市中医局医政处。（三）三,蝎（2025年9月-12月）在市医管中心、各区总结的基础上，市卫生健康委和市中医局对本市质量安全提升工作进行总结评估，报
20、送国家卫生健康委和国家中医药局。七、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导各区卫生健康行政部门、各质控组织、各医疗机构要高度重视，切实把质量工作作为核心和重点工作，明确责任分工、层层压实责任，细化行动方案和工作措施，不断调整优化工作策略，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）强化科学管理，健全评估机制各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构有关工作的指导，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管，充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，强化医疗质量安全管理。各医
21、疗机构要在健全完善质控体系、相关制度和工作措施的基础上，加强自查自纠，以数据为抓手,真实、准确、及时向市卫生健康大数据与政策研究中心报送医疗质量安全相关数据，提高医疗质量监管的精细度和深入度。各级卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（三）加强宣传引导，建立长效机制各级卫生健康行政部门和质控组织要从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，形成可推广、可复制的制度和经验，对先进典型进行宣传推广，营造良好氛围，并及时向市卫生健康委、市中医局报告。市卫生健康委、市中医局酌情遴选其中具有代表意义的典型案例予以通报表扬。各级卫生健康行政部门要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。
