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1、慢性疼痛镇痛治疗管理规范一、癌痛的治疗癌痛定义：癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗所致的疼痛。常为慢性疼痛，早期即可发生。1986年世界卫生组织出版癌症疼痛治疗提出癌症疼痛治疗5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。癌症三阶梯止痛治疗原则：是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。轻度一非俗体类抗炎药，中度一弱阿片类，重度一强阿片类。我国1990年广州疼痛会议开始推行。影响癌痛治疗的障碍因素：医护人员，药品的供应和管理，患者、家属、社会。药品的供应和管理方面：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等。癌症疼痛的分类：1、肿瘤侵犯所致疼痛80%,其中50%骨转
2、移（是最常见的癌痛）所致，50%为压迫或侵犯所致。2、抗肿瘤治疗所致的疼痛。3、与肿瘤相关的疼痛。4、与肿瘤和治疗无关的疼痛。癌痛的评估：原则：1、相信患者的主诉。2、全面评估疼痛。3、动态评估疼痛评估方法：疼痛病史要全面，必要的体检，检查，诊断性治疗。药物治疗是癌痛治疗的主要方法。三阶梯治疗，个体化综合治疗。癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。镇痛药物治疗：是癌痛治疗的主要方法。癌症疼痛治疗5项基本原则：首选无创途径给药，口服，其次
3、透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。药物选择：非幽体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。非幽体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类，COX2选择性抑制剂副反应少。阿片类：无剂量极限性，应初始剂量滴定,换药时应等效剂量适当减量。解救剂量：每小时可以用10%-20%的24小时口服量。纳洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗药。辅助用药有皮质类固醇（症状改善后即用最低有效用药剂量）、抗惊厥药（卡马西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定、加巴喷丁）、抗抑郁药（三环类）、NMDA受体拮抗剂、可乐定（1受
4、体激动剂，尤其适用于神经病理性疼痛）。骨转移疼痛的治疗：是癌症疼痛的最常见原因。放射治疗效好，并可降低病理性骨折发生，显效需要一定时间。阿片类+放疗+非雷体类+双磷酸盐类（减少骨吸收）。合理的癌痛个体化综合治疗效果好。癌症急性疼痛处理：并非都是癌症恶化导致；分清原因，针对性处理；如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选；反复评估，调整止痛方案；理疗和心理治疗；必要时有创止痛。治疗伴随或突发性疼痛全身用镇痛药是主要方法。治疗时需要考虑：加用速效阿片类，频繁单次给阿片类治疗急性疼痛提示增加基础阿片量，快速滴定时可以皮下注射，极度疼痛可用PCA,非韵体类抗炎药可减少阿片类用量、三环类可治疗神经病理性疼痛均
5、有较好利用价值。二、慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛：是指非恶性肿瘤引起持续超过3月的疼痛。急性疼痛是组织伤害的信号，对防止肌体伤害有益，而慢性疼痛不是组织伤害的信号。头痛是临床最常见的疼痛阿片类药物治疗慢性疼痛，可以改善生理功能和提高生活质量。慢性非癌痛的治疗目的主要是：缓解疼痛，改善生理功能和提高生活质量。癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种类和剂量选择的规范，是慢性非癌痛的治疗的重要参考。慢性非癌痛的治疗给药方法首选：口服药物镇痛。腰背部痛的原因：慢性腰肌劳损、急性腰扭伤、腰突症、腰椎退变、腰大肌冷脓肿等。腰背痛诊断分析应包括：疼痛部位、疼痛放射性、疼痛强度、疼痛时间特点、疼痛相关影响因素等。腰
6、背痛的临床检查应包括：脊柱望诊、脊柱触诊、脊柱叩诊和按压、脊柱功能检查、神经检查等。腰背痛的治疗原则包括：镇痛药物的使用指征是疼痛程度、据“三阶梯”选择药物、复合辅助用药、复合应用非药物疗法。神经阻滞用1%的利多卡因，有时加用激素。对某些疼痛有效，在某些疼痛疾病是临床较好的治疗手段。可治疗急性腰扭伤、腰椎间盘突出症等，但不都是临床疼痛首选治疗手段。实施治疗性神经阻滞操作的医师应具备的资格为受过专门训练的疼痛科或麻醉科医师。神经阻滞治疗疼痛机理是阻断疼痛的传入，调节回路的过度放电，加用激素可缓解局部炎症和水肿，有起效快的特点。临床治疗神经病理性疼痛的药物有卡马西平、阿米替林、局部麻药、阿片类药物
7、等。带状疱疹后遗疼痛的好发于老年。针对带状疱疹后遗疼痛的治疗：三环类抗抑郁药、神经阻滞、阿片类药物、局麻药等。阿片类药物的副作用有哪些？呼吸抑制、便秘、胃肠反应、成瘾性等。理想的阿片药物应具备无呼吸抑制、无便秘、胃肠反应、无嗜睡等不良反应。无成瘾性。阿片类药物治疗慢性疼痛时，药物滥用史是相对禁忌证。治疗过程中应随访，并调整剂量。阿片类药物治疗慢性疼痛在其他治疗方法效果不满意时使用。正规的做法是：须告知副作用，填写知情同意书并签字后才可使用。镇痛效果不佳时可以增加剂量。用于关节炎疼痛治疗的药物是：非选择性NSAIDS药物，如乙酰氨基酚等，COX-2非留体类抗炎药。必要时可选阿片类药物。临床阿片类药物治疗慢性疼痛的常见误区有：1、片类药物无呼吸抑制的并发症。2、阿片类药物成瘾性的认识有误。3、分担心阿片类药物的滥用和成瘾。4、片类药物是治疗慢性疼痛首选药物，无成瘾顾虑。5、片类药物治疗慢性疼痛应被非阿片类药物取代。关节痛的三大主要原因是：骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风。关节炎全身治疗的目的：减轻疼痛和关节僵硬、尽可能恢复关节功能、预防和纠正畸形、减缓疾病进展、提高生活质量。
