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1、注意缺陷多动障碍诊疗常规(一)定义注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorders,ADHD)是儿童时期最常见的神经发育障碍性疾病之一，以在认知参与的活动中注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果为主要特征。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。(二)病因和发病机制目前ADHD的病因和发病机制至今仍不明确，现认为该病是多种遗传、生物、心理和社会因素所致的一种综合征。1 .遗传因素ADHD具有高度的遗传性，是受遗传和环境因素共同作用的复杂疾病。2 .生物因素(1)神经生化因素：神经系统的
2、活动主要通过神经递质作为媒介进行信息交换。5羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)在脑内属于两种功能拮抗的中枢神经递质系统，ADHD患儿中枢神经递质两者之间存在不平衡。(2)脑组织结构异常：ADHD儿童的脑结构和功能与正常对照组儿童存在差异，而且报告异常主要集中分布在脑的额叶、扣带回、纹状体及其相关的基底节结构和神经网络。目前已证实前额叶和纹状体的体积小与脑抑制功能不足有关。(3)轻度脑损伤和额叶发育迟缓：母亲患孕期综合征、毒血症、产程过长或早产等因素可导致胎儿大脑缺氧而引起损伤，凡影响额叶发育成熟的各种因素均可致病。(4)神经电生理功能异常：ADHD患儿脑电图功率谱分析发现：ADHD患儿具
3、有觉醒不足的问题，觉醒不足属于大脑皮质抑制功能不足，从而诱发皮质下中枢活动释放，表现出多动。3 .环境因素家庭不和睦以及父母教育不当的ADHD患儿会有更多的破坏性行为问题，社会心理压力以及不当的家庭教育很可能是导致ADHD发生的潜在因素。轻微的铅负荷增高即有可能引起神经生理过程的损害，导致多动、注意力不集中、易冲动等。(三)临床特点一)症状1.ADHD三大核心症状包括以下几方面：(1)注意缺陷：难以将精力集中于所需完成任务当中；无法抵御干扰因素；注意力难以保持长久；难以完成任务的组织实施；常常无法完成任务。(2)多动：无法安静地坐在课堂里听完一堂课；常常无目的地来回走动、奔跑、跳跃；总是不停地
4、活动与说话，少有片刻安静；总是动手动脚、课堂小动作、干扰他人。(3)冲动：极端缺乏耐心；行为唐突；突然插话；干扰他人；难以自制。4 .继发症状包括以下几个方面：(1)学习困难：多动症儿童在学业上最突出的表现是成绩波动性大，一般都学习成绩低下。(2)运动与感知功能异常：部分患儿手指精细协调困难，快速轮替动作不灵活，拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙。手眼协调性差，共济活动不协调。视运动功能障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤。(3)品行问题：由于患儿对环境中抑制性信息反应缺乏，难以接受约束和控制，所以部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反社会性行为。(4)情绪问题：多
5、动症患儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人，表现为烦躁、烦恼、激越、烦闷，甚至还出现自伤、攻击他人的行为。(5)人际关系问题：由于核心症状以及继发性品行问题，多动症患儿在与同伴、老师及父母关系方面经常存在问题，与环境发生冲突，社会适应和调节困难。5 .ADHD共患病ADHD易于合并对立违抗性障碍(oppositionaldefiantdisorder,ODD)品行障碍(conductdisorder,CD)焦虑、抑郁症、学校障碍、抽动症、睡眠隙碍等多种心理行为异常，称为ADHD共患病。6 .起病时间7 .多动症的起病大部分是在6岁以前，一些儿童在婴儿期就表现出好动的特征。
6、其中部分在3岁左右起病，一般症状最突出的时期是小学34年级，到少年期后部分儿童的症状减轻或消失，也有一些儿童的部分症状持续到成年期。(四)诊断与鉴别诊断一）诊断ADHD的诊断多以患儿家长和教师提供的病史、临床表现特征、体格和精神检查为主要依据，采用量表评分，辅以相关检查排除其他精神疾患后，作出诊断可以根据需要选用诊断标准，2016年中国ADHD临床诊疗常规建议采用DSM-V的诊断标准，以确保诊断的准确性和减少诊断方法的变异；DSM-V标准将ADHD分为注意力不集中、多动/冲动和混合型三类。1.症状学标准包括以下几个方面：（1）注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项（且症状出现在7岁以前）
7、持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称；在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；在学习或游戏活动时.，常常难以保持注意力；注意力不集中，说话时常常心不在焉，似听非听；往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作，不是由于对抗行为或未能理解所致;经常难以完成有条理、有顺序的任务或其他活动;不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情如作业或家务，常常设法逃避；常常丢失学习、活动所必需的东西，如玩具、书、铅笔或工具等；很容易受外界刺激而分心；在日常活动中常常丢三落四。（2）多动、冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项：持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发
8、育水平不相称。1）常常手脚动个不停或在座位上扭来扭去；2）在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；3）常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下，在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受；4）往往不能安静地投入游戏或参加业余活动；5）常常一刻不停地活动，好像有个马达在驱动他；6）常常话多；7）常常别人问话未完即抢着回答；8）在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；9）常常打断或干扰他人，如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏。2 .起病与病程12岁前出现症状，至少持续6个月。3 .必须具有跨越至少两种以上场合的一致性即在家中和学校都必须表现此症状才符合要求。某些症状造成的损害至少在两种场合出
9、现(例如学校和家里)。4 .严重程度标准在社交、学业或成年后职业功能上，具有负性的影响证据。5 .必须排除以下疾患精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双相障碍、焦虑障碍、特殊性学习技能发育障碍、各种器质性疾患如甲亢和各种药物的副作用所导致的多动症状等。诊断必须符合以上5项标准。二)鉴别诊断诊断ADHD时需与以下疾病相鉴别：正常儿童的多动、情景性多动、智力发育障碍、孤独症谱系障碍(ASD),特殊学习障碍(SLD),抽动症(tics)又称抽动一秽语综合征(tourettes).焦虑隙碍、品行障碍和对抗行为等。(二)康复评定一)智力测验韦氏智力量表：ADHD儿童大多智力正常，极少
10、数处于临界状态。二)学习能力评定学习障碍筛查量表(ThePupilRatingScaleRevisedScreeningforLearningDisabilities,PRS)由言语和非言语两个类型及五个成分区，共24个题目组成，以五级记分法评定，以言语得分在20分以下、非言语得分在40分以下为筛查阳性标准。ADHD儿童常有学习成就低下或语言方面的问题。三)注意测定持续性操作任务ContinUoUSperformancetask,CPT)ADHD的核心症状并非多动，而是注意缺陷。患儿主要表现为持续注意障碍和冲动控制能力差。目前，对儿童注意缺陷的评定多采用持续性操作任务(COntinUoUSpe
11、rformancetask,CPT)o四)行为评定1 .Conners儿童行为问卷量表Conners量表分为父母症状问卷及教师评定量表，该量表主要由家长及教师用于儿童行为问题的观测和评定儿童行为问题。可作为衡量ADHD药物治疗乃至行为治疗效果的一个客观指标。量表共48条目，包括品行问题、学习问题、心身隙碍、冲动多动、焦虑和多动指数6个因子。除冲动一多动和多动指数2个因子外，其他4个因子(品行问题、学习问题、心身障碍和焦虑)从多个方面反映了ADHD的合并行为问题。2 .Achenbach儿童行为量表（ChildBehaviorChecklist,CBCD由家长根据儿童近6个月来的行为表现填写，按
12、0、1、2计分法，专人收集、评分。CBCL由113个行为症状组成，可分为9个行为因子，分别为分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、体诉、社交退缩、多动、攻击性、违纪。把每个因子所包括的行为症状的粗分相加就是因子的分数，再与标准常数分项比较以判断是否有行为问题。如果有1个因子分超过国内常模第98百分位数时即确定该因子异常，若有1个因子异常即判定儿童有行为问题。分数越高问题越严重。五）感觉统合能力评定儿童感觉统合能力发展评定量表由58个题目组成，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数。得分低于40分为有轻度感觉统合失调，低于30分为有严重的感觉统合失调。（六）康复治疗早期识别和正确诊断是及时采取恰
13、当治疗的前提，而综合应用多种治疗方法，是ADHD儿童获得满意预后的关键环节。一）药物治疗3 .中枢性兴奋剂中枢神经兴奋药仍是目前治疗ADHD的首选药物。中枢神经兴奋药主要有：哌甲酯、盐酸哌甲酯控释片、苯异妥英等。4 .非中枢兴奋药托莫西汀（atomoxetine）作为我国ADHD防治常规中的主要推荐药物之一，可用于治疗成人及7岁以上儿童的ADHD05 .0.2肾上腺素能受体激动剂可乐定（Clonidine）,美国FDA批准盐酸可乐定缓释片可单独或与兴奋剂联合使用，治疗ADHD（2011）,作为治疗ADHD的二线用药，常与哌甲酯一起用于治疗活动过度、有攻击行为、伴抽动的患儿。6 .三环抗抑郁药如
14、去甲丙米嗪和去甲替林，只有当在哌甲酯和阿托莫西汀无明显疗效，并且行为介入疗法已经施行且无明显疗效时使用。7 .用药周期及目标美国儿童青少年精神病学会（AACAP）建议：足剂量足疗程规范治疗ADHD,一般开始用药后4-6个月症状缓解，之后至少维持用药一年，达到功能缓解才停药。二）非药物治疗非药物治疗用于症状较轻的儿童或配合药物治疗，不仅能有效地控制和改善患儿的各种症状，更有利于建立孩子的自信心，使其更好地融入校园和社会。对于有ADHD症状的学龄前儿童，心理社会的干预，尤其是家长教育是首选治疗，只有当其无效时才考虑使用药物。1.行为矫正疗法行为矫正是指运用某些程序和方法，来帮助患儿改变他们的行为，
15、行为治疗的目的，就是利用学习的原理，通过条件反射的形式来改变已经习得的行为。在训练中出现适当行为时，就给予奖励，以鼓励其保持并继续改进；当不适当行为出现时，就加以漠视或一定惩罚。一般用于不太严重的ADHD。（1）正性强化法：主要是指通过表扬、赞许、奖赏等强化物使患儿良好的行为得以持续。强化物简单分为物质性、活动性和社会性。行为矫正实施前需仔细评估问题行为，确定目标行为。目标行为的选择一般从易到难，逐个进行。正强化实施前，应将计划告诉患儿，以期取得其积极配合。在选择强化物的类型时，应了解熟悉孩子的性格和喜好，以帮助选择恰当的强化物。实施正强化应注意：1）在目标行为出现后立即予以强化；2）给予强化
16、物时，要向儿童描述被强化的具体行为。例如，表扬时应说“你把地扫得很干净”,而不是说“你是一个好孩子”,这样能使他明确今后该怎么做；3）分配强化物时，应灵活使用口头赞扬、拥抱、微笑等，并时常更换所用的赞扬语句；4）为了防止饱厌情况出现，矫治者在每次强化时只给予少量的正强化物。适当地控制正强化物的发放数量；5）可与惩罚法、消退法等联合使用。（2）惩罚法：是指当儿童在一定情境下产生某一行为后，若即时使之承受厌恶刺激（又称惩罚物）或撤除正在享用的正强化物，那么其以后在类似情境下，该行为的发生频率就会降低。与正强化或负强化相反，惩罚过程企图减少某种行为的发生。惩罚的方式是很多的，常用的包括体罚、谴责和隔
17、离。应尽量避免或禁止使用体罚。谴责是指当儿童出现不良行为时，及时给予强烈的、否定的言语刺激或警告语句，以阻止或消除不良行为的出现。谴责只是一种惩罚的信号，它不能成为一种独立的方法，必须与其他的惩罚技巧结合使用。隔离是当儿童表现出某种不良行为时，及时撤除其正在享用的正强化物以阻止或削弱儿童这种不良行为的再现,或把个体转移到正强化物较少的情境中去，这种改变行为的策略称为隔离。对于儿童的一些外化性问题行为，例如攻击、威胁、破坏、无礼貌、危险行动、不服从、大叫大哭、威胁、不听劝告等，暂时隔离是非常有效的惩罚方法。需要的必备工具是一个闹钟。隔离的目的是让孩子因为失去一些活动而感到遗憾，以抑制其在今后的活
18、动中出现类似不良行为。(3)消退法：消退是指在一个确定的情境中，一个以前被强化的反应，若此时这个反应之后并不跟随着通常的强化，那么在下一次遇到相似情境时，该行为的发生率就会降低。消退法是一种简单易行且效果显著的行为矫正方法。孩子一些无危险的、非破坏性的行为(如唠叨、发牢骚、哭、抱怨、制造噪音、顶嘴等)，曾经常被批评而得以强化，若现在予以漠视或视而不见，久之则会因失去注意而逐渐减少或消失。值得注意的是，消退所期望的效果、极少即时出现。常常是在行为减少前，不良行为在频率和强度方面均有一个短暂的增加，经过一段时间后才能逐步见效。2 .认知行为训练这种疗法的原理假设有两个：一是人类行为以认知为中介;二
19、是认知的缺少引起个人情绪的失调。这种疗法的主旨是改变患儿的思维形式、信念态度和意见及达到其行为的改变。认知行为治疗首先要识别患儿有害的自我认知方式，通过认知行为干预消除这种方式，患儿通过训练可以养成“三思而后行”以及在活动中“停下来，看一看，听一听，想一想”的习惯，增强患儿的自我控制、自我指导、自我调节，勤思考和提高解决问题的能力。3 .感觉统合训练感觉统合是指大脑将从身体各种感觉器官传来的感觉信息进行多次的组织分析和综合处理,做出正确决策，使整个机体和谐有效地运作。当大脑对感觉信息的统合发生问题时，就会使机体不能有效运作，称为感觉统合失调。ADHD患儿常常伴有感觉统合失调和协调平衡障碍的问题
20、，因此，对患儿前庭功能、触觉和本体感觉进行针对性的强化训练，可以帮助其建立和恢复健康和正常的运动模式。4 .父母和老师的培训多数患儿的家长和老师对ADHD认识不足，他们常为孩子的种种表现感到无奈、焦虑甚至气愤，因此，进行家长和老师的培训，改进他们对ADHD的认识，是患儿治疗效果得到保证必不可少的一部分。除了说教式教学为主的传统意义上的父母管理训练外，另一种管理训练则是将发展理论融入社会学习，将重点放在亲子互动上。治疗师给家长提供反馈，并指导他们共同投入角色扮演中来实践技能。比较著名的家长管理模式有新森林育儿组合newforestparentingPaCkage,NFPP）、3-P正性育儿项目t
21、hetripieP-positiveparentingprogram,PPP）和亲子交互性治疗Parent-ChiIdinteractiontherapy,PCIT）5 .运动疗法通过拳击、柔道、举重、田径、球类运动、游泳、健身等体能训练，指导他们控制冲动和攻击行为，形成良好的自我控制，增强自信心。有研究发现ADHD患儿部分伴有“小脑发育延迟”，对于这部分群体针对性地进行单脚站立，同时将沙包从一只手扔到另一只手等训练项目，往往能够改善患儿的注意力不集中、读写困难等状况。6 .穴位注射疗法。（七）预后ADHD的预后与病情的轻重程度、是否及时有效的坚持治疗、是否有家族史、是否有共患病以及各种可能的致病因素是否持续存在等相关。大多数症状较轻的ADHD患儿，经过适当的治疗后，随着年龄的增长，自控能力增强，成年后可表现基本正常，或遗有注意力不集中、冲动、固执、社会适应能力和人际关系差等表现。
