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青海省医院等级评审申请表医院名称组织机构代码执业许可证号法人姓名医院性质申请等级一级等申请评审时间联系人联系电话医院自评结果及意见第一章至第六章基本标准其中核心条款C级B级A级C级B级A级%我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签字）：年月日州（市）卫生计生行政部门意见盖章年月日盖章年 月 日青海省医院评审委员会意见
