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1、自动扶梯与自动人行道（安装）监督检验资料自检表使用单位项目名称/编号地址使用联系人/电话制造单位产品编号安装单位安装联系人/电话型号设备型式公共交通型口普通型设备类型自动扶梯口自动人行道使用性质口室内室外名义速度m/s名义宽度mm输送能力P/h提升高度/使用区段长度m倾斜角O自检项目、内容与要求见证材料检验结果（1）制造许可证明文件，许可范围能够覆前受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数。制造许可证明文件（2）自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道。型式试验合格证书或报告书（3产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，
2、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级（踏板）链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期。产品质量证明文件（4）含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级（踏板）链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明。安全电路型式试验证书可编程电子安全型式试验合格证梯级型式试验证书踏板型式试验证书驱动主机型式试验证书控制屏型式试验证书梯级（踏板）链的型式试验证书钢化玻璃的证明（5）驱动或者转向站及总体布置图布置图（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路电气原理图（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数安装许可证和安装告知书（9）施工方案，审批手续齐全施工方案（10）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证特种设备作业人员证备注施工 单位 自检 结论我单位已按规定对上述资料经行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对提供资料的真实性负责。自检人员签名:（施工单位盖章）
