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1、附件3.3大禹水利科学技术奖科学普及奖提名书（年度）一、作品基本情况序号：编号:作品名称主要完成人主要完成单位提名单位/专家（签章）作品类别著作口译作口音像制品口电子化产品字数/时长出版（出品）机构出版（出品）时间年月日二、提名意见（适用于单位）提名单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真提名意见：（限600字）提名该作品为大禹水利科学技术奖科学普及奖。声明：本单位遵守大禹水利科学技术奖奖励办法和大禹奖奖励工作办公室对提名工作的具体要求，承诺遵守奖励工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。提
2、名材料不存在涉密信息。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日二、提名意见（适用于专家）姓名身份证号专家类型工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话责任专家是口否提名意见：（限600字）提名该作品为大禹水利科学技术奖科学普及奖。声明：本人遵守大禹水利科学技术奖奖励办法和大禹奖奖励工作办公室对提名工作的具体要求，承诺遵守奖励工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。提名材料不存在涉密信息。本人己征求被提名者
3、同意；作为提名者，本人同意在成果公示时向社会公布；如成果产生争议，本人保证积极配合调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年月日（多位专家提名时可按需要续页）三、作品简介应主要介绍作品的思想性、科学性、实用性、时代性以及社会效益等内容（限1页）。（限5页，包括并不限于：）(一)创作背景和受众定位（二）主要内容（三）创作手法和表现形式（四）作品质量（五）发行和普及推广情况（六）社会效益四、作品介绍笫.完成人姓名：性别：民族：籍贯省（自治区）市县出生：年月日政治面貌办公电话工作单位移动电话通讯地址邮编：E-mail毕业学校毕业时间文化程度职务/职称专业特长编辑人
4、员口是否对本作品的贡献：（限300字）声明本人按照大禹水利科学技术奖奖励办法和大禹奖奖励工作办公室对奖励工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，所提供材料不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，并对其真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果。本人签字：年月日六、主要完成单位情况表单位名称所在地排序第一完成单位单位性质传真联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱出版（出品）单位是否对本作品的贡献：（限600字）声明：我单位按照大禹水利科学技术奖奖励办法和大禹奖奖励工作办公室对奖励工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料
5、，所提供材料不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权情形，并对其真实性负责。如有不符，本单位愿意承担相关后果。法人单位（公章）年月日七、获奖情况获奖时间获奖作品名称奖项名称与等级授奖部门（机构）八、回避专家申请表项目名称请姓名专业1工作单位求回避理由回姓名专业2工作单位避回避理由专姓名专业3工作单位家回避理由提名单位（专家（盖章或签字）年月日注：本表为非必填项，如有必须回避的专家，可填写此表。九、附件1 .作品样本（作品为纸质图书的，还需提交一份时长不超过10分钟的作品展示视频）。2 .有关佐证材料。大禹水利科学技术奖科学普及奖提名书填写说明
6、大禹水利科学技术奖科学普及奖提名书按内容结构分为主件和附件，按提交方式分为电子版和纸质版。主件包括提名书第一部分至第八部分，第九部分为附件。提名书装帧幅面大小为A4（高297毫米，宽210毫米），竖装，文字及图表应限定在高257毫米，宽170毫米之内。左边为装订边，宽度不小于20毫米，正文内容所用字型不小于4号字，行距不小于18磅。提名书及其附件应合装成册，以“一、作品基本情况”作为首页，不要另附加封面。提名书与附件目录要求的佐证材料合订为一本（不超过50页）。作品单独提供。具体填写说明和要求如下：一、项目基本情况1 .序号及编号：由大禹奖奖励工作办公室填写。2 .作品名称：应紧紧围绕成果核心
7、创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，字数（含符号）不超过30个汉字。3 .主要完成人、主要完成单位：依据大禹水利科学技术奖奖励办法（简称奖励办法）相关规定，所列主要完成人数量不超过奖项限额数，按贡献大小从左至右，从上到下顺序排列。主要完成单位是指具有法人资格的单位，要求所填单位名称应与单位公章名称一致。所列主要完成单位数量不超过奖项限额数。主要完成人、完成单位之间用“、”号隔开。4 .提名单位/专家：指根据奖励办法第五章规定，具有提名资格的单位和专家。5 .作品类别：根据奖励办法中的奖励设置说明及其相应评定的标准确定，选填一项。6 .字数/时长：图书类作品填写字数，影像动画类作品填
8、写时长，其他作品根据作品特点填写相应的篇幅数值（均注明单位）。二、提名意见提名者应认真审阅提名书全文，并对照大禹奖科学普及奖授奖条件，对作品的思想性、科学性、实用性、时代性、社会效益等进行概述，填写提名意见。提名单位为水利部有关司局的，提名意见表应由其主要负责人签名，并加盖司局公章。提名专家提名意见表应由提名专家签名。多名专家联合提名时，提名结论应一致。两名及以上提名专家中，应明确一人为责任专家，其提名意见排在最前；责任专家需配合参加所提名成果异议处理等事项，并在公示中公示责任专家信息。按奖励办法有关规定，提名专家不得参加当年大禹奖评审。三、作品简介为向社会公开、接受社会监督的主要内容，应主要
9、介绍作品的思想性、科学性、实用性、时代性以及社会效益等内容。四、作品介绍应客观、准确、扼要地介绍作品的创作背景、受众定位、主要内容、创作手法、表现形式、作品质量、发行和普及推广情况，以及产生的价值等。五、主要完成人情况表1 .主要完成人。应为对本作品创作和出版作出主要贡献的人员（包括责任编辑）。主要完成人数量应按照奖励办法规定，完成人不超过7名（可含编辑人员1-2名）o2 .工作单位。根据人事关系填写完成人目前工作的单位，已退休的填写退休前的工作单位。3 .对本作品的主要贡献：应具体写明完成人对本作品作出的实质性贡献，责任编辑应说明身份。4 .签名和盖章：“本人签名”应为完成人的亲笔签名，不得
10、使用签名章、他人代签或仿造签名。如因特殊情况而无法签名，应由提名者出具书面说明，随提名书一并报送大禹奖奖励工作办公室。六、主要完成单位情况表所列完成单位应为法人单位。1 .单位名称：应与单位公章完全一致。不得填写非法人单位名称或单位简称。主要完成单位数量应按照奖励办法规定，完成单位不超过5个（可含出版单位1个）。2 .单位性质：“单位性质”分为：A.研究院所；B.学校；C.社会团体；D.事业单位；E.国有企业；E民营企业；G.军队；H.其他。3 .对本作品的贡献：完成单位应由法定代表人签名（特殊情况下，可由法定代表人委托指定人签名并出具书面委托书），并在单位盖章处盖章。七、奖项情况主要指科普作
11、品获得的有关非科技和科普类奖项，如各级各类出版类奖项等。已经获得或正申报省部级及以上科技类和科普作品类奖项的（如中国科普作家协会科普作品奖等），不得再申报大禹奖。八、回避专家申请表提名单位、提名专家对评审专家有回避要求的，应按要求填写此表，详细说明申请回避的理由，并加盖提名单位公章或提名专家签名。九、附件1.作品样本。需提供出版（制作）的作品最新版本，一式三份。纸质图书类作品因不便用于网络评审，除提交纸质版出版物外，尚需提交一份时长不超过10分钟的作品展示视频材料。2.有关佐证材料。包括：（1）由出版（制作）机构出具的发行量（点击率）、再版（重播）次数证明材料。（2）由相关部门或单位出具的科普作品成品质量证明材料。（3）有助于证明该作品社会效益的其它佐证材料（如：读者来信、媒体评价、活动材料、获奖证书等）。（4）第三方评价佐证材料。指国内外正式出版物中引用该作品的材料，专家、学者、教育工作机构、社会工作机构等的评价证明，或者该作品内容被其他传播方式使用的证明材料等。（5）被译为其他语种的科普作品，应同时提供相应语种作品的样本。（6）其他佐证材料。
