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河北省人民医院医学伦理委员会药物临床试验伦理审查申请表项目名称试验药物（通用名）若无则不填CFDA批件号若无则不填规格剂型若无则不填药物分类若无则不填申办者/CRO若无则不填联系人若无则不填联系电话E-mail组长单位主要研究者科室/专业主要研究者申请状态口新试验作必要修改后的重审试验起止时间试验分期口1期口11期口川期w口其他拟送审材料：（正反面打印）主要研究者签名日期药物临床试验机构签名日期审查方式：口全体会议审查口快速审查口备案医学伦理委员会签名日期
