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1、1例产妇死胎的哀伤辅导护理个案管理死胎是指妊娠20周以上的胎儿宫内死亡。全球范围内，死胎的发生率为18%22%。在我国，死胎的发生率为17%o通常死胎孕妇会经历悲伤、自责、震惊、紧张、焦虑、孤独等一系列的不良情绪体验，影响工作生活、夫妻关系、下次妊娠等。2017年2月，我科收治1例孕晚期发现胎死宫内，情绪悲伤失控的产妇，笔者担任该产妇的专责助产土，对产妇作身体、心理、社会、文化、家庭的整体评估，制定个性化护理措施，精心护理。出院后采用围产期悲伤量表持续随访跟进，1个月后产妇悲伤情绪减轻，恢复正常生活。护理中,笔者发现此类患者对哀伤辅导的需求强烈，现将护理经验报道如下。1病例介绍产妇37岁。因“
2、G3P1（孕3次产1次），G372o宫内死胎”入院。孕期规律产检，自觉近几日胎动减少，做胎监听不到胎心，急诊超声提示死胎。产妇为家庭妇女，学历高中，家庭环境优越。育有1女（10岁），家庭和睦。丈夫为个体户，学历中专，神情悲伤，配合程度一般。2护理2.1 评估确定心理问题入院以后，责任助产士通过观察、会谈、病史收集、身体评估等方式整体评估产妇身体、心理、社会、文化、家庭资料，确定护理问题为预感性悲哀、照顾者角色紧张、围产期悲伤。2.2 应用围产期悲伤量表(Perinatalgriefscale)进行测量并给予护理该量表为国际上用于测量妊娠失败后的悲伤反应专用评价工具。由3个子量表构成，分别测量悲
3、伤、应对困难和绝望3个方面。每个子量表为11个条目，共33个条目，得分33-165分。得分越高提示悲伤程度越严重，总分91分则提示存在问题。中文版围产期悲伤量表由杨艳等翻译修订而成，各维度的Cronbacha系数均0.7,内容效度指数为0.95,且量表各维度之间均具有显著相关性。可以认为量表的内部一致性信度与效度较好。在得到产妇同意后，于产妇出院后第1天、1周时、1个月时、3个月时，通过微信跟进，并对其用量表测量。2.1.1预感性悲哀与胎儿宫内死亡有关患者为高龄产妇，10年前曾经分娩1名女婴，二胎政策开放以后，很希望能立刻再生1个小孩，但是怀孕过程中妊娠反应剧烈辛苦。到了孕晚期，开始满心期待新
4、生命的降临，却突然发生胎儿宫内死亡,心理无法接受事实。待产期间，产妇及家属情绪激动悲伤，不自主哭泣。静脉滴注催产素过程中，产妇表现出歇斯底里，不能配合使用放松技巧和呼吸技巧。宫口开全后，产妇不能自我配合用力，情绪极其激动，呈失控状态，并哭喊“我不配做人”、“我的命好苦”等话语。死胎娩出后，夫妻俩抱头哭泣。产妇待产中，给予以下护理措施：（1）给予产妇及家属单独的房间，全程在身边安慰、抚触，给予支持。（2）胎儿娩出后，助产士使用白色毛巾将胎儿身上的胎脂、血液、羊水轻轻擦干，摆好体位，身上覆盖白色毛巾以示尊重。（3）待夫妻情绪平静后，询问是否要看胎儿及与胎儿告别。得到肯定回答后，助产士轻轻解开毛巾给
5、产妇及其配偶看，看完后在产妇及家属的见证下，将胎儿装入特制的纸盒。纸盒上写着“愿你化作一朵白云，飞向天空，一路走好”作为告别。（4）观察产妇是否有想要沟通的愿望，通过握住产妇的手、抚摸额头、喂水等形式引导产妇抒发不良情绪，安慰产妇。通过“可能宝宝和你的缘分还没到，“多和你的老公谈谈，他心里也不容易”，“你的家人和孩子需要你”等话语，引导产妇认识到现实，平复心情。（5）告知死胎可能对自己、配偶、家庭的影响，让其关心配偶的心理感受、共同面对困难。2.1.2 照顾者角色紧张与配偶照顾知识缺乏、自身情绪悲伤有关胎儿死亡对产妇配偶也是一个严重打击，但是引产过程中大量的关注点在产妇身上，对配偶的支持较少，
6、致使其自身不良情绪调适不足。产妇入院后，其丈夫神情悲伤，在陪产过程中一声不吭，缺乏关怀、安慰等行为。在胎儿娩出后，夫妻抱头痛哭，同时还不断询问为什么会死胎等问题，无法接受死胎现实。护理措施：（1）教会其配偶做一些肢体安慰的动作来支持产妇，以便加强夫妻间的联结，共同应对这一事件。（2）请医生讲解本次死胎的可能因素，下次妊娠的注意事项、产后护理知识等，使家属和配偶得到相应的信息和健康教育。（3）告诉其配偶，产妇近期可能出现的心理变化及支持方法，例如陪伴、聊天、散步等，使其意识到自己的重要性。（4）承认死胎对产妇配偶也是一个打击，他同样需要情感支持。而合理的处理死胎事件可以加强夫妻心理联结，不合理的
7、处理方式可能会影响夫妻感情和婚姻家庭。建议夫妻选择一个合适的时机讨论双方对死胎的感受，夫妻坦诚沟通，而不是避而不谈。2.1.3 围产期悲伤责任助产士待产妇平静以后，主动与产妇建立微信联系,关心安慰产妇，同时告知产妇及家属，将会以问卷形式使用中文版围产期悲伤量表调查，以便及时了解产妇情况，做好后续护理的跟进。产妇的围产期悲伤评分结果:出院第1天106分，出院1周时93分，出院1个月时82分，出院3个月时79分。1个月时，产妇的围产期悲伤评分为82分，低于91分（界值），表明该产妇走出悲伤情绪，能够重新开始正常生活。3讨论3.1 对产妇提供哀伤辅导的必要性哀伤辅导是指从业人员协助丧亲者或即将离世的
8、患者疏导哀伤情绪。就产科而言，死胎是一件创伤性的应激事件，死胎的经历将会给产妇的身心带来长时间的影响，并且可能影响下一次的妊娠。因此，死胎产妇的心理护理需要得到重视。由于信仰文化的差异，东西方对于胎儿丢失的产妇的辅导方式也不同。西方文化中，悲伤的母亲被鼓励给胎儿命名、拍照、举行葬礼、怀抱胎儿、给胎儿穿衣服等形式来和胎儿告别。而我国对于死胎的照护仍停留在产时，以避免产妇与死胎的接触联系为主。也有学者尝试尊重产妇及家属的意愿，给予不同的产时照护及哀伤辅导。王桂英等通过成立哀伤辅导小组、良好的沟通、制定个性化护理方案、社会支持、产后延续服务等方式，使产妇的焦虑程度明显减轻。责任助产士通过个性化的哀伤
9、辅导措施，使本例患者的悲伤激动情绪降低，情绪平稳，接受现实。通过连续性的产后随访给予产妇长时间的支持。通过围产期哀伤评分量表对产妇进行跟进，1个月时其围产期哀伤评分低于91分，说明产妇走出哀伤，重新面对生活。因此，本个案也为胎儿不良结局产妇的产后延续服务提供了一定的借鉴意义。3.2 哀伤辅导中发挥配偶、家庭、社会支持的重要作用家庭是社会支持的重要来源，家庭成员，尤其是配偶的情感可以帮助死胎产妇维持良好的情绪体验。同时，围产儿死亡是夫妻关系破裂的一个危险因素。研究表明，经历过死胎的夫妇离婚率是未经历过的4倍。那些互相分享及交流悲伤的夫妇通常能减轻悲伤反应及具有良好的夫妻关系，这表明夫妻间同等的悲
10、伤反应有助于增强双方感情，相反，不对等的悲伤反应有可能导致矛盾夫妻生活欠和谐。我国研究表明，家属特别是其丈夫对“胎死宫内”的态度会直接影响孕产妇情绪，故其丈夫及其他家属的支持和鼓励尤为重要。重视对其配偶和其他家庭成员进行教育和指导，强化死胎产妇的社会支持系统,增强其心理承受能力，使其能够正确认识和处理生活难题，预防产后不良情绪的产生。本案例中，助产士通过理解配偶的情绪体验，加强夫妻间心理联结，讲解死胎对夫妻家庭的影响，认识沟通重要性等使产妇配偶强化应对技巧，加强产妇支持系统。3.3 本个案的创新与不足在本个案中，责任助产士使用围产期悲伤量表对产妇做一个持续的评估，通过微信手段做产后的随访支持，在国内相关报道较少见，提示可以利用互联网的时代的一些工具改进产后连续性护理的方式。本个案的不足之处在于没有添加产妇配偶的微信，没有持续性的对产妇配偶做相关的支持教育。作为以家庭为核心的现代护理，产妇的配偶作为支持系统的一个重要组成，连续性的教育以及情感支持也非常重要，希望在以后有所改进。
