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1、2023产后出血预防与处理指南（完整版）摘要产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因。近20年，我国因产后出血导致的孕产妇死亡虽然已经大幅减少,但仍有进一步下降的空间。产后出血导致孕产妇死亡的主要原因在于诊断和治疗的延迟错过抢救时机。继2009年产后出血预防与处理指南（草案）和2014年产后出血预防与处理指南（2014）发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于最新的产后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推荐。新版指南强调产后出血处理的四早原则尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监
2、测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的【，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组于2009年制定了产后出血预防与处理指南（草案）【2,并在5年后对其进行更新后发布了产后出血预防与处理指南（2014）3。近年来，产后出血的防治又有不少新的研究进展，因此，有必要对该指南进行再次修订。本指南在前述指南的基础上进行修订，主要参考世界卫生组织（WHO）、国际妇产科联盟(FIGO)、美国、英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的
3、循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeGuidelinesRegistrationForTransparecy)注册(注册号：PREPARE-2022CN683),并成立了指南制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科专家(产科、助产、麻醉、护理、方法学专家)。指南中重要的临床问题推荐意见的形成过程指南制定专家组根据PlCOS原则P即研究对象population),I即干预措施(intervention),C即对照措施(comparison),0即结局(O
4、UtCOme),S即研究类型(studydesign)提出临床问题，方法学专家组进行证据的检索、合成和质量分级，基于推荐意见分级评估、制定和评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)方法形成推荐级别(强推荐和弱推荐)，通过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。产后出血的原因及局危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更
5、易发生【4。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。表I产后出血的原因和高危因家四大原因病因而危凶素子收缩乏力全身因素产妇体班虚弱,合并慢性全身性疾病或精中紧张等药物过多使用麻储剂.值涉剂或音缩抑制剂等产程因素急产,产程延长或滞产,试产失败等产科并发小f蜥前期等*内感柒胎腴破笈时间K、发热等r宫过度膨胀节水过多、多胎妊娠大儿等r宫肌壁损伤产次多.剖宫产术史，C?肌蝌剔除术后写FR发ff洋常双子*双向行残角仟（等产道损伤了宜镇.阴道或公阴裂伤急产,手术产.软产道算性差,水肿或饭般等制竹产术子宫切口延伸或
6、裂伤一位不正.胎头位置过低、广宫切口选取不当了官破襄了官手术史.梗阻性难产了K内翻产次多、宫联部胎破,第：产程处理不当胎盘因素胎殁舁常多次人1：流产或分晚了宫手术史,前置胎盘.胎母单刎.胎Sitft人胎母胎腴残用产次多.既往4胎做粘连史凝血助能障碍K液系统疾病遗传性混血功徒疾病,如凝血因f於乏、先天性纤维蛋白原缺乏等.血小板M少养肝脏疾病女症肝炎.妊娠期急性舶肪肝,Jt他原因导致的肝损害产科DlC羊水栓生了歪胎盘早利.死肺滞m时间K4度广碉前期及休克晚期注:DIC&东你漫性*膏内凝血产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量500ml、剖宫产术分娩产妇出血量1000
7、ml,或者失血后伴有低血容量的症状或体征。目前，全球很多国家及研究均将产后24h内出血量1000ml视为严重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血【5】。诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为6570ml/kg,妊娠末期血容量将增加至100mlkg。常用的估计出血量的方法
8、有：1 .称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。2 .休克指数法:休克指数(shockindex,SI)=心率/收缩国mmHg,1mmHg=0.133kPa),Sl对应的估计出血量见表2。SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0.70.9,SI0.9时输血率及死亡率将增加【7】。表2休克指数与估计出血量的对应关系休克指
9、数估计出血量(ml)占血容量的比例()0.95()02500503 .血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量18】。出血及循环稳定后,血红蛋白水平每下降10gLl估计出血量约为400mlo4 .生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化【9】参考表3。表3出血程度分级及临床表现.itmHiltt脉傅(2fcmin)呼吸(次Anin)一一HiE细血H充就速度啾情中枢神经系统疵状I级120加快卜降N慢少双烦躁或悴1IV级40120“胃加快“X卜降(0.9,要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置
10、导尿管、记录尿量等。（三）尽早针对病因止血快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产后出血的关键。宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题精准处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。（四）尽早容量复苏及成分输血产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等血液成分，因此，及时合理的容量复苏及成分输血（必要时采用加温输注）是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，控制输入过多晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产生弥漫性血管内凝血（disseminatedintrav
11、ascularcoagulation,DIC）及多器官功能障碍。二、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。(一)子宫收缩乏力的处理1 .子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,应配合应用宫缩剂。2 .宫缩剂：(1)缩宫素：为治疗产后出血的一线药物，推荐稀释后持续静脉滴注(L22.4U/h),也可以10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，24h总量不超过60Uo(2)麦角新碱：直接作用于子宫平滑肌，促宫缩作用强而持久,肌内注射23min起效，可持续约3ho若缩宫素治
12、疗效果不佳，应考虑尽早使用以促进子宫收缩。用法为200g肌内注射，必要时可24h重复使用，最多不超过5次7。(3)前列腺素(PG)类制剂：包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等。卡前列素氨丁三醇为PGF2崎亍生物(即15-甲基PGF2),能引起全子宫协调强有力的收缩I,用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用,30min达作用高峰，可维持2h;必要时重复使用，间隔时间至少15min,总量不超过2000go(4)米索前列醇：在医疗资源匮乏的地区，缺乏缩宫素及其他宫缩剂时，米索前列醇可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。但如果已经预防性使用米索前列醇，一般不再重复使用
13、。用法为米索前列醇600-800g顿服、舌下给药或直肠内给药【181。(5)卡前列甲酯栓：卡前列甲酯具有增强子宫收缩的作用，在我国一些医院用于治疗子宫收缩乏力引起的产后出血，尚缺乏高质量的循证医学证据，常用方法为Img阴道给药。见表5。表5治疗产后出血使川的收缩剂及川法类别麦角新H-IW列前列J=丁米索前列髀卡前列甲帽川法用情稀料后持续静脉滴注（1.2-2.4Wh）.或I（H肌内注射2理）懂肌内250洙郃肌内注射，拜内肌瓜注射60800抗休克府疗I蝙乏力帆典出按率及“会诊按压官机槌使用我效（如丸布KM k前列长依二航, 脉H或陟条JA*KJ?f宫地边域介术 U能Itt管站扎术 介入性*止血等容量复苏（多条龄脓通道）必裳时戊分输*.如温幅液,电会动态:：生命体极、出mtH怡和加,常.*功能等纠正&*功能和发中存多学科怆救产科、麻箭科怆验及：掌悔续抗体克治疗.必要时使阳假活性莺物攫垓时因止n.必要MgrM幅格3情或分W*NiEnic表示舛漫性管内凝曲图2产行出*的防治诙怦图如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括:（1）产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；（2）转诊前与接诊单位充分地沟通、协调；（3）接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救。
