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1、产后出血,产 后 出 血,一、产后出血的定义二、产后出血的病因三、产后出血的临床表现四、产后出血的诊断五、产后出血的处理六、产后出血的预防,一、产后出血的定义,传统定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血(postpartum hemorrhage)。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的23。若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退希恩综合征(Sheeham sysdrome)。,二、产后出血的病因,其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的7080。
2、,三、产后出血原因（1）子宫收缩乏力,全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。,三、产后出血原因（2）胎盘因素,胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因
3、胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。,三、产后出血原因（3）软产道裂伤,子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后斜切开术也可引起失血过多。,三、产后出血原因（4）凝血机能障碍,较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫
4、血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。,三、产后出血原因（5）子宫内翻,子宫内翻很少发生，主要原因可能有用力按压子宫底或牵拉脐带或脐带过短分娩时，过度牵拉儿头迫使未剥离的胎盘娩出。子宫内翻后因疼痛和失血可呈严重休克状态。,三、产后出血原因（6）晚期产后出血,一般认为晚期产后出血在产后1-2周发病最常见，引起晚期产后出血的原因有：胎盘或脱膜组织残留、子宫复原不全、胎盘附着部位复原不全，其中以胎盘或脱膜组织残留未最常见和最主要的原因。,三、
5、产后出血的临床表现（1）,主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。,三、产后出血临床表现（2）,主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。体征：血压下降，脉搏细数1、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。2、血液积存或胎盘已剥离
6、而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。3、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。,四、产后出血的诊断,产后失血量的测定与估计：称重法、容积法、面积法、根据失血性休克程度估计失血量。腹部检查：排除子宫收缩乏力。软产道检查：宫颈、阴道、会阴部。胎盘检查：胎盘胎膜的完整性。测量生命体征与中心静脉压实验室检查：检查产妇的血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。,最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比,失血速度：也是反映病情轻重的重要指标,反映失血量的重症指标,(1)每分钟的失血量150ml(2)3h内出血超过
7、血容量的50%(3)24h内出血量超过全身血容量总量,出血量的判别,五、产后出血的处理,针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,加强宫缩,及时取出剥离的胎盘、刮宫,及时准确的修补、缝合裂伤,遵医嘱增强凝血功能治疗,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉
8、配血；6、积极寻求出血原因并进行处理,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍2、抗休克治疗,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战,加强宫缩：1）手法 2）宫缩剂 3）手术 4）宫腔填塞,产后出血的病因学处理,宫腔砂条填塞法 图1-4,宫腔砂条填塞法 图5-6,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿-胎盘不剥离，宫缩乏力，出血 胎盘植入,胎盘完全粘连-胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入-出血少或不出
9、血 胎盘剥离后出血,处理措施：手取胎盘、宫缩剂、乙醚麻醉下取 出、清 宫、手术切子宫,损伤原因：a、宫缩过强 b、产程进过快 c、胎儿过大 d、操作不当,损伤类型：a、侧切伤口沿裂 b、阴道黏膜裂伤 c、宫颈裂伤 d、会阴裂伤I0 II0 III0,临床表现 a、胎儿娩出后即刻出现阴道出血 b、血鲜红色,处理措施：a、仔细检查 b、根据情况适当缝合,病 因：产前即有凝血功能障碍,临床表现：a、血不凝；b、不易止血,处理措施：根据病因进行相应按内科处理,六、产后出血的预防,妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施分娩期：第一产程，防止产程延长，保证产妇休息第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注或静点催产素第三产程，正确处理胎盘和测量出血量产后期：产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会因伤口，定期生命体征测量督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩早期哺乳，促进宫缩产后出血高危产妇，做好急救准备,Thank You!,
