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1、产后出血,新课导入,某妇女，孕39W，G3P1头先露，曾人工流产2次，本次分娩产程进展顺利，胎儿娩出后达30分钟，胎盘尚未娩出，亦无剥离现象，最可能的诊断是?,熟悉熟悉产后出血的病因、临床表现和诊断 掌握产后出血的防治措施具有初步的预防、诊断和处理产后 出血的能力；具有产后出血的应急止血能力,教学目标,知识目标,技能目标,教学内容,定义原因临床表现 诊断 预测 处理预防,重 点,产后出血的病因、诊断、预防产后出血的预测和处理,概 述,产后出血定义：胎儿娩出后24小时内出血量 超过500ml者。短时内大量失血-迅速发生失血性休克-危及产妇生命 休克时间过长-脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并
2、发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的2-3 应重视产后出血的防治,发病原因,1.宫缩乏力,2.胎盘因素,3.产道损伤,4.凝血功能障碍,宫底上升 阴道少量流血 外露脐带延长 按耻骨联合脐带不回缩,复 习 已 学 过 的 知 识2.胎盘剥离征象,(1)全身性因素 影响产后子宫肌收缩和缩复功 能的因素均可引起产后出血常见因 素有：精神紧张 镇静剂 全身因素 麻醉剂 产程过长或难产 急慢性全身性疾病,1.子宫收缩乏力,(2)局部性因素子宫肌纤维退行性变：分娩 过多、过密、有子宫感染史 子宫肌纤维发育不良:如子 宫畸形或合并子宫肌瘤等 子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、
3、低蛋白血症、子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。,胎盘在胎儿娩出后30分 钟尚未排出者称胎盘滞留。(1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后潴留(3)胎盘嵌顿,2.胎盘因素,(4)胎盘粘连(5)胎盘植入(6)胎盘胎膜残留,会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血 如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见,3.产道损伤,(1)产科情况如胎盘早剥、羊水 栓塞、死胎等引起的凝血功 能障碍，(2)原发性血液疾病如血小板减 少症、白血病、再生障碍性 贫血(3)重症病毒性肝炎等引起。,4.凝血功能障碍,临床表现,主要是阴道流血及失血引起休克等相应的症状与体征.1.持续少量流血2.短时大量流血3.隐性出血,失血量的
4、估计,(1)称重法(2)容积法(3)面积法:10cm10cm10cm,1cm2约为出血量1cm.,(4)根据休克程度估计失血量:休克指数脉率收缩压指数0.5,为血容量正常指数1.0,丢失血容量10%30%(5001500ml血容量)指数1.5,丢失血容量30%50%(15002500ml血容量)指数2.0,丢失血容量50%70%(25003500ml血容量),诊 断,1、胎盘娩出之前阴道多量流血,考虑为:(1)软产道损伤：胎儿娩出后阴道持续流血，血液呈鲜红.检查:宫缩良好,可发现产 道损伤。宫颈撕裂常发生在宫颈部点及 第点处,阴道及会阴裂伤的分度:度:会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂;度:会阴皮肤、
5、肌层及阴道后壁粘膜撕裂;度:会阴皮肤、肌层、阴道粘膜及肛门外 括约肌断裂;度:具有度的特点,直肠前壁有裂伤.,(2)胎盘因素：胎儿娩出后数分钟阴道间歇 性流血，血液呈暗红，检查产道无损伤。(1)胎盘部分粘连 徒手胎盘易剥离(2)胎盘部分植入,徒手胎盘不能剥离(3)胎盘剥离不全,检查娩出的胎盘胎膜(4)剥离后滞留(5)胎盘嵌顿时-子宫下段可发现狭窄环(6)胎盘残留,教学互动,一初产妇,足月分娩,产力好,胎儿体重4000g，胎儿娩出后，阴道持续性多量流血，有凝血块,血液鲜红，你认为应诊断为下列如种疾病?A 宫缩乏力 B 胎盘滞留 C 软产道损伤 D 凝血功能障碍 E 以上都不是,2、胎盘娩出之后阴
6、道多量流血,考虑为:(1)宫缩乏力性出血：检查胎盘胎膜完整，有 阵发暗红色血液流出，宫底升高,宫体大而 软，轮廓不 清，按摩子宫底及用宫缩剂后子 宫变硬,阴道流血减少。(2)凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损 伤，但流血持续不断，血液不凝，无血块,止 血困难。血小板和凝血功能检测可作出诊断.,处理,治疗原则：治疗方法：,止血,扩容,防治感染,止血 1.子宫收缩乏力：（1）刺激子宫收缩 A.腹部按摩子宫:是最简单有效的方法.B.双手压迫按摩子宫(2)应用宫缩剂（3）压迫腹主动脉,（4）宫腔填塞（5）选择性血管栓塞（6）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉（7）子宫切除:是控制产科出血最有效的 手
7、段,2.胎盘因素,(1)若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协 助胎盘取出。(2)胎盘剥离不全或粘连 应人工徒手剥离胎盘(3)胎盘胎膜残留，清宫(4)胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘(5)胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,4凝血功能障碍 早期用肝素,晚期抗纤溶剂及补充 凝血因子的同时应用。,5.出血性休克的处理：产后出血量多而急,产妇会发生低血容量休 克,休克程度与失血量出血速度主产后自身状况 有关.在治疗抢救中应注意:(1)正确估计失血量,判断休克程度;(2)针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克;(3)建立有效的静脉通道,补充血液及晶
8、体平衡液,低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐;(4)其他:给氧,纠正酸中毒;(5)预防感染,使用抗生素.(6)纠正贫血：重者输血,轻者口服补血剂.,预 防,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察.1.重视产前保健:(1)加强妇女保健，有血液或其它疾病者，劝 避孕或实行人工流产。(2)加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产 史均应积极做好防治产后出血的准备工作。2.正确处理产程:(1)第一产程:要注意产妇休息,饮食,预防产程延长.(2)第二产程:要注意保护会阴，以免损伤软产道.(3)正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分 揉挤子宫或用力牵拉脐带。3.加强产后观察:产后在产房观察2小时,观察产妇生命
9、体征.,知识链接,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2,Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,请问:1.产妇出血的原因是什么？2.出血是否可以避免？3.将如何避免？,测试题,A1型题1.下列疾病中哪项不易发生因DIC导致的产后出血A 死胎 B 重度妊高征C 羊水栓塞 D 过期妊娠E 妊娠合并肝炎,3.引起产后出血最常见的原因是：A宫缩乏力B软产道损伤C胎盘粘连D植入性胎盘E凝血功能障碍4.关于产后出血的预防，下列哪项是错误的A 对具有较高
10、产后出血危险的产妇做好及早处理的 准备工作如配血B 第一产程要避免产妇过度疲劳C 第二产程时要指导产妇适时正确使用腹压D 双胎妊娠，在第一胎肩部娩出后应肌注麦角新碱0.2mgE 产后2小时内在产房内观察宫缩及阴道流血情况,5.产后出血是指阴道流血量超过？A 200ml B 300ml C 400ml D 500ml E 600ml6.下列处理哪项错?A.胎盘剥离后滞留导尿后协助胎盘娩出B.胎盘胎膜残留：清宫术 C.胎盘植入：人工剥离胎盘术D.胎盘嵌顿：注射阿托品后取出胎盘 E.以上处理都对,7.胎儿娩出后，随即阴道大量出血，最佳的处理方法是:A 立即人工剥离胎盘，并注射宫缩剂B 抽血做交叉配血
11、C 阴道检查有无软产道裂伤D 检查凝血功能E 立即静脉输入生理盐水8.宫缩乏力性产后出血，处理不妥的是：A乙醚制放阴道 B压迫腹主动脉C按摩子宫注射宫缩剂D双侧髂内动脉结扎 E子宫切除,9.与产后出血无关的是：A子宫肌瘤合并妊娠 B产程延长 C双胎 D羊水过多E早产10.造成子宫收缩乏力的主要原因，正确的是：A过多的使用镇静剂 B妊娠期子宫肌纤维数目少C产时过度疲劳 D胎先露压迫宫颈时间过长E子宫肌肉对参与分娩过程中的激素使用,A2型题11.为预防产后出血的发生，下列哪项是正确的?A第二产程时，宜于宫缩时娩出胎儿头部 B胎儿即将娩出时，肌注催产素C胎儿娩出后，立即按摩子宫帮助胎盘娩出D.产后2
12、小时内应在产房内观察宫缩及阴道流 血情况 E以上都不是,12.产妇，第一胎，孕38周，双胎，第一胎儿臀位脐带脱垂，行臀位牵引娩出，第二胎儿头位娩出，产后20分钟突然阴道流血300ml，胎盘尚无剥离迹象。该产妇最及时的处理是：A 观察胎盘剥离迹象，协助胎盘娩出 B 牵引脐带，按压宫底，迫使胎盘娩出 C 手剥胎盘 D 检查软产道 E 输液，静脉注射麦角新碱,13.第一胎足月分娩，胎儿娩出后，30分钟胎盘尚未娩出，检查子宫下段有一狭窄，此时应诊断为：A、胎盘残留B、胎盘嵌顿C、胎盘植入D、胎盘粘连E、胎盘剥离后滞留,14.一孕妇，孕妇32W，胎动胎心音消失1W入院，经静滴催产素分娩催产素分娩出死女婴，之后开始不断阴道出血，经人工剥离胎盘及使用催产素后仍无效，出血不止，无疑血块，此病人产后出血的原因可能是：A 宫缩乏力 B 宫颈裂伤 C 子宫破裂 D 宫内感染 E 凝血功能障碍,A3型题一产妇，急产娩出一男婴，体重3500g，胎盘娩出后有较多的血液流出，呈间歇性，色红，肌注催产素10。再次查看胎盘完整，胎盘边缘一处有血管断裂。15、其出血原因最可能是：A、产道损伤 B、副胎盘残留C、宫缩乏力D、胎盘嵌顿 E、凝血功能障碍16、上述病人应采取哪项处理?A、让其自娩 B、注射宫缩剂 C，输血D、人工剥离胎盘术 E、给抗生素,
