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1、2023糖尿病酮症酸中毒的识别和规范诊治摘要糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，临床中易误诊、漏诊。加强对DKA的认识，早期识别并及时规范治疗DKA对减少并发症和死亡率、改善预后至关重要。DKA治疗中应注意识别并及时处理脑损伤，减少死亡率和后遗症的发生。糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，严重影响儿童健康及生命。早期识别、正确处理对减少死亡率和后遗症的发生非常重要。然而，在临床实践中仍然存在误诊、漏诊，处理不恰当导致严重并发症和后遗症的发生。一、DKA的发生率和高危因素世界范围报道的新诊断1型糖尿病(ty
2、pe1diabetesmellitus,T1DM)合并DKA发生率存在很大的地域差异，如欧洲和北美新发糖尿病患者DKA发生率在15%70%1,2,3,4,5o高危因素包括年龄较小、诊断延迟、社会/经济地位较低以及居住在T1DM患病率较低的国家/地区。我国多中心调查显示,新发T1DM的DKA发生率约为50%,不同地区之间的DKA发生率波动在24.6%89.7%,其中诊断延迟是DKA发生的最主要原因6o再发DKA的诱因包括有意或无意遗漏胰岛素注射，使用胰岛素泵的患者在泵故障无法输送胰岛素时，也会迅速发展为DKAo我国已诊断TlDM儿童DKA发生率为5.3%各中心波动在1.1%24.1%7o诱因主要
3、有感染、中断胰岛素注射、饮食异常导致血糖控制欠佳。在感染等应激状态下，如败血症、外伤或高热等，由于反调节激素的浓度明显增加，会出现相对胰岛素缺乏，表现为代谢失代偿。新发2型糖尿病的DKA发生率为5%25%8z90以往报道的儿童DKA的死亡率为0.15%0.30%,是危害儿童健康的危重症。早期识别、正确、及时、恰当的处理对减少DKA的发病率和病死率具有非常重要的意义。二、DKA发生的病理生理机制DKA是由于循环胰岛素不足和反调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素）增加导致的。胰岛素绝对或相对缺乏和反调节激素浓度升高导致分解代谢加速，肝脏和肾脏产生的葡萄糖增多（通过糖原分解和糖异生作用）
4、，外周葡萄糖利用受损，从而导致高血糖和高渗状态；同时脂肪分解和酮体生成增加，引起酮血症和代谢性酸中毒。血糖增高超过肾脏阈值约IommOI/K180mg/dl/伴有高酮血症,导致渗透性利尿、水和电解质丢失，严重酮症相关的呕吐加重水和电解质丢失。这些变化进一步刺激了应激性激素的产生，从而引起更严重的胰岛素抵抗并会加重高血糖症和高酮血症。灌注不足或败血症引起的乳酸性酸中毒可能加重酸中毒。三、早期识别DKADKA的临床表现包括脱水，呼吸急促、呼吸深大、叹息(Kussmaul)样呼吸，恶心、呕吐和腹痛，意识模糊、意识不清，严重者意识丧失。因此DKA易被误诊为呼吸系统疾病，如肺炎，哮喘等，或中枢神经系统疾
5、病,或急腹症。对于有上述表现的患者应注意追问有无糖尿病的症状，如多饮多尿等。如果有糖尿病的典型症状，则应考虑为DKAo诊断DKA的生化标准为10,11:高血糖症血糖11mmol/L(200mg/dl),静脉血pH7.3或血清碳酸氢盐15mmol/L,酮血症和/或酮尿症,尽可能测量血-羟基丁酸，浓度之3mmol/L提示DKA,DKA时通常尿酮体2+(中度到大量的酮体X根据酸中毒的程度进行DKA严重程度的分类。在无法测量静脉血PH的情况下，血碳酸氢盐浓度可以代替静脉血PH来诊断DKA,并对DKA进行严重程度分类。轻度DKA:静脉血pH7.3,或血清碳酸氢盐15mmol/L;中度DKA:静脉血pH7
6、.2,或血清碳酸氢盐10mmol/L;重度DKA:静脉血pH7.1,或血清碳酸氢盐5mmolLo值得注意的是，部分接受治疗或未进食碳水化合物的儿童，可能会出现血糖轻度升高的现象(11mmol/L),称为正常血糖酮症酸中毒，原因可能是由于饥饿(厌食症)或低碳水化合物高脂饮食。四、规范DKA治疗DKA治疗的规范与否直接决定了预后，尤其是重度DKA的患儿。在DKA治疗中，每一步的评估和治疗策略都非常关键。其治疗目的是迅速纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱；纠正高血糖和脂肪代谢紊乱，使酮体消失；去除引起DKA的诱因，防治并发症。儿童DKA的诊治流程见图1(点击文末阅读原文1.紧急评估：接诊DKA患儿，首先
7、按照儿童高级生命支持准则进行评估并给予紧急处理。(1)监护生命体征：监测体温(严重脱水甚至休克者可出现低体温呼吸、心率、血压、氧饱和度、意识水平采用Glasgow昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)评估，表1(点击文末阅读原文);反复呕吐者需留置胃管；意识障碍者禁食，留置尿管，严格记录每小时液体出入量；至少开放两个静脉通路；循环障碍或休克者需要吸氧；气管插管要严格把握适应证。由于血栓形成的高风险，应避免放置中心静脉导管10L(2)生化指标：血气分析、紧急床旁或静脉测量血糖和血-羟基丁酸浓度，检测血电解质(包括钾、钠、氯、血碳酸氢盐、钙、磷酸盐、镁I渗透压、肝功能、肾功能、血脂、
8、血常规、尿常规。(3)评估脱水程度：皮肤干燥，眼窝凹陷，泪少，脉搏微弱，肢端凉，毛细血管再充盈时间(capillaryrefilltime,CRT涎长(正常CRT2S脱水征象越多往往脱水程度越严重，可根据表现分为轻、中、重度脱水(表2脉搏微弱或摸不到、低血压、少尿提示存在10%的脱水。2.补液治疗：临床中经常存在补液量不充分的现象，包括起始的复苏量和复苏速度不足；治疗中未密切监测出入量，出量大于入量，处于负平衡；在考虑合并脑水肿或者肾功能不全时过于限制液量等。上述原因可能会导致临床中酸中毒改善不明显，酮体下降不理想，甚至可能加重病情，出现多脏器功能障碍。(1)保证液体的复苏量和速度：根据外周循
9、环情况给予0.9%的生理盐水10-20ml/kg(20-30min)进行液体复苏,若存在休克,则尽可能快地输注20ml/kg的生理盐水，根据循环恢复情况可重复。复苏时优先使用晶体液。待休克有所恢复后视评估的脱水及酸中毒程度制定序贯补液方案,并注意持续监测临床和生化指标变化调整治疗。如果DKA治疗后静脉血pH、阴离子间隙，血-羟基丁酸浓度没有改善，需要重新评估，并检查液体入量是否充足。补液可通过静脉和口服途径给予,应先于胰岛素输注1ho(2)补液量和速度：包括累积丢失量和维持量。累积丢失量(ml)二估计脱水百分数(%)X体重(kg)X1000(ml),轻度脱水可按50ml/kg口服补液；中度脱水
10、表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷,按丢失体重的5%7%计算累积丢失量;重度脱水常伴休克表现，累积丢失量按7%10%计算。维持量的计算：体重法：50kg,35ml/kgo体表面积法：维持量每日1200-1500mlm2(年龄越小，每平方米体表面积液体量越多补液速度：快速补液是指将累积丢失量的一半在8-10h内输注，剩余的一半在14-16h内输注，同时给予生理需要量。缓慢补液则是将累积丢失量48h均匀补充。轻度DKA者可口服补液治疗。(3)液体性质:累积丢失量需使用含0.45%0.9%盐水的溶液补充,并添加氯化钾、磷酸钾或乙酸钾。含钠液的浓度和液体张力需要根据患者的脱水情况、血清
11、钠浓度和血浆渗透压调整。如果出现低血钠或随血糖下降血钠没有上升，则应增加液体中钠的浓度。只要不呕吐，即尽早开始口服补液，一旦DKA消除即转为皮下胰岛素注射。口服补液即可补充剩余量的不足，一般尿量不计算入继续丢失中。3 .补钾治疗：DKA及时治疗过程中极易出现血钾下降，酸中毒以及胰岛素缺乏引起的糖原分解和蛋白水解作用也导致钾从细胞中外流。呕吐和渗透性利尿会导致钾从体内丢失。容量减少会引起继发性醛固酮增多症，胰岛素具有类似醛固酮的作用，导致尿钾排泄增加。胰岛素的治疗和酸中毒的纠正使钾重新进入细胞内。血清钾浓度可能会突然下降，导致患者出现心律失常。在没有肾衰竭的情况下,无论血清钾浓度如何,都需要补钾
12、治疗。若患者为高钾血症(5.5mmol/L),推迟钾替代治疗,每小时重新测量钾，当血清钾5.5mmol/L时开始输注钾;如果患者血钾正常且有尿，应在开始胰岛素治疗时补钾；如果患者有低钾血症(7.3,血清碳酸氢盐15mmol/L,-羟基丁酸7.17.2),胰岛素剂量可为0.05Ukg-1h-1(5岁以下患有轻度DKA的儿童，0.03Ukg-1h-1)通常足以纠正酸中毒12o最近关于12岁以下儿童小样本随机对照试验研究表明，低剂量(0.05Ukg-1h-1)与标准剂量(0.10Ukg-1h-1)胰岛素在平均血糖分别为485.3mg/dl和524.4mg/dl和平均青争脉血PH分另()为7.08和7
13、.05的DKA儿童中，在降低血糖和纠正酸中毒速度上是一致的13o胰岛素开始治疗后，血浆葡萄糖浓度通常会以25mmolL-1h-1的速率降低，为防止血浆葡萄糖浓度过快下降和低血糖症，当血浆葡萄糖降至14-17mmol/L(250-300mg/dl)或当血糖下降过快，应静脉添加5%的葡萄糖,有时可能甚至需要10.0%12.5%的葡萄糖来预防低血糖症,同时继续输入胰岛素以纠正代谢性酸中毒。血糖过低不利于酮症酸中毒的纠正,以维持在812mmol/L为宜。如果DKA治疗后酸中毒及血火羟基丁酸浓度没有改善，需要检查胰岛素治疗是否恰当，并考虑其他导致胰岛素功能受损的原因，如感染、胰岛素制剂或给药途径错误。5
14、 .磷酸盐的补充：DKA可能会并发低磷血症,血磷0.32mmol/L时无论是否有症状均应予以治疗，可适当口服或静点磷酸盐溶液，并注意防止低钙血症发生。6 .酸中毒治疗：补液和胰岛素治疗可以逆转酸中毒，而常规补充碳酸氢盐并无益处，反而可能引起中枢神经系统酸中毒，也会引起低钾血症。只有当血pH35mmol/L提示伴随乳酸酸中毒。校正钠二测得的Na1.6(血浆葡萄糖-5.6)/5.6mmolL或测得的Na+1.6(血浆葡萄糖-Ioo)/100mgdlo(6)有效血浆渗透压浓度(msmkg)=2(血浆Na)+血浆葡萄糖(mmol/L);正常值为275295msmkgo五、评估治疗脑损伤研究调查发现DK
15、A致明显的临床脑损伤发生率为0.5%0.9%,死亡率为21%24%.脑损伤是导致死亡的主要原因,脑水肿占所有DKA死亡的60%90%。10%25%的脑水肿幸存者有显著的后遗症。4%15%接受DKA治疗的儿童会发生意识状态改变（GCS评分14分），且与神经影像学上的脑水肿迹象有关。这表明脑损伤在DKA儿童中不罕见，经常发生但严重程度不同，出现临床上可诊断的脑损伤是最严重表现。新发糖尿病、患者年龄5岁、症状持续时间过长、补液第1小时内应用胰岛素、治疗早期血清渗透压降低过快、血糖浓度下降过快或出现低钠血症、重度酸中毒或低碳酸血症、血清尿素氮升高、不适当的补液及碳酸氢钠治疗是DKA合并脑损伤的高危因素
16、。国际儿童和青少年糖尿病学会（InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes,ISPAD）共识建议基于神经系统评估的对脑水肿进行临床诊断，一项诊断标准或者两项主要标准或者一项主要+两项次要标准的敏感性为92%,假阳性率仅为4%o诊断标准包括：对疼痛刺激反应异常；无运动或言语反应；去皮层或去大脑强直；颅神经麻痹（尤其是I11、IV和VI）;神经源性呼吸异常（叹气样，长吸式呼吸、呼吸急促，潮式呼吸，呼吸暂停主要标准：精神错乱，意识混乱，意识水平不稳定与脱水改善和睡眠无关的持续的心率减慢（心率下降20次min);尿便失禁。次要标准：呕吐；头
17、痛；嗜睡或不容易唤醒；舒张压90mmHg(1mmHg=0.133kPa);年龄5岁。脑损伤应尽早治疗，不能因等待影像学检查而延迟治疗。首先减慢输液速度，采用边脱边补、快脱慢补的输液原则，下调补液速度(以维持血压为目标)，须抬高患者头部、立即给予20%甘露醇2.55.0ml/kg,10-15min输入,每24小时1次。甘露醇无效伴低钠血症者可给予3%氯化钠2.55.0ml/kgJO-15min输入。必要时给予呼吸支持,转入ICU病房。当病情经上述处理仍无明显好转时，需要进行头颅CT检查，以除外其他引起神经损伤的病因。六、高血糖高渗状态DKA经常与高血糖高渗状态合并存在，因此临床中注意识别14,15若在DKA诊断的基础上同时合并血浆葡萄糖浓度33.3mmol/L(600mg/dl),血浆有效渗透压320msmkg,则可诊断为DKA合并高血糖高渗状态。治疗原则同DKA,但患者常有更严重的脱水和电解质流失，因此为了维持足够的循环血容量和恢复肾脏灌注，补液量和补液速度通常超过DKA治疗。DKA是严重影响糖尿病患儿健康的危重症，临床中早期识别、规范治疗对减少DKA的病死率以及改善预后具有非常重要的意义。
