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1、2023食管全周浅表癌内镜黏膜下剥离术后长期保留胃管对食管狭窄的预防及治疗作用提要为探讨食管全周浅表癌行内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)后长期保留胃管对食管狭窄预防及治疗的影响，回顾性分析2018年1月一2021年12月在南京医科大学第一附属医院行ESD的食管全周浅表癌患者，术后置入胃管患者15例(胃管置入组)，无胃管置入患者23例(无胃管置入组)，比较两组患者基础情况、病变位置、病理分期、术后并发症、食管狭窄程度(进水情况)、疼痛情况、住院次数及医疗费用等资料。结果显示，两组患者在年龄、性别、病变位置及术后病理分期的构成方面差异无统计学
2、意义(P0.05)。与无胃管置入组相比，胃管置入组患者可进水率较高(11/15比6/23,P0.05),发生疼痛次数较少(7.33.1)次比(10.73.6)次，t=3.00,P0.05,ESD后至食管支架置入前及置入后的住院次数和医疗总费用均明显低于无胃管置入组(P0.05)。研究结果初步表明食管全周病变患者行ESD后长期保留胃管可减轻食管狭窄程度，具有较良好的安全性。【关键词】食管狭窄；内镜黏膜下剥离术；食管全周浅表癌；胃管置入内镜黏膜下剥离术（ESD）作为食管浅表癌的一线治疗方式，取得了良好疗效，近年来在国内得到飞速发展和广泛运用。然而累及食管全周的浅表鳞状细胞癌，尤其是轴向长度超过4c
3、m的患者，在ESD后不可避免地出现难治性狭窄，临床上表现为进食障碍、呛咳、吞咽困难，严重者导致营养不良、吸入性肺炎等。因此众多学者对预防及治疗狭窄进行了大量研究，从类固醇激素局部使用到全身使用，从干细胞研究到自体口腔黏膜移植，从内镜下注射肉毒素A到肌切开，虽起到一定的临床预防作用，但均无法完全避免狭窄发生。迄今为止，对于全周病变导致的食管狭窄尚无有效的预防方法，最终需依赖反复扩张联合金属支架置入达到满意的治疗效果，但反复入院及多次扩张导致的出血、穿孔、食管纵隔屡等严重并发症，必然降低患者生活质量，增加医疗费用。为此，我们回顾性分析前期我院ESD治疗的食管全周浅表癌患者术后长期保留胃管对食管狭窄
4、预防及治疗的影响，为进一步诊疗提供相关数据参考。一、对象与方法1.研究对象：以2018年1月一2021年12月在南京医科大学第一附属医院接受食管全周ESD治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）所有病例于术前经电子放大染色内镜及活检确诊为食管鳞状细胞浅表癌或癌前病变，增强CT检查排除淋巴结转移及远处转移；（2）经病理确认为食管全周浅表癌或癌前病变；（3）患者在食管ESD后发生经内镜检查确认的的食管狭窄；（4）需要支架置入治疗。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号2022-SR-606）,所有患者签署相关知情同意书。2.治疗过程：手术均由完成100例以上食管ESD的专科医师完成。
5、患者在插管麻醉下，窄带成像联合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管拌（intrapapillarycapillaryloop,IPCL）判断浸润深度，喷洒卢戈氏碘液明确病变长度和范围，用针状刀Dual-Q标记、黏膜下注射使病灶隆起，经过23条隧道完整剥离病变黏膜（图1）。术后部分患者留置胃管。患者随访过程中出现进食梗阻并经内镜检查确认为食管狭窄时，采用沙氏探条行透视下扩张至直径11mm数次，待创面瘢痕化后置入全覆膜金属支架持续扩张，所有病例每年23次内镜及胸腹部增强CT检查。图1食管全周黏膜病变治疗前后IA:白光内镜观察食管全周黏膜病变；1B:窄带成像及放大内镜观察食管全周黏膜病变；1C:碘染色
6、观察食管全周黏膜病变；W:内镜黏膜下剥离术治疗后创面:根据患者ESD后是否留置胃管，分为胃管置入组和无胃管置入组，比较两组患者性别、年龄、基础疾病、病变长度、病变位置（食管上段：距门齿1524cm、食管中段：距门齿2532cm、食管下段：距门齿33cm到贲门）、IPCL分型、术后病理、体重净变化、血清白蛋白浓度净变化、迟发性出血率、迟发性穿孔率、首次食管狭窄时间、狭窄程度、食管狭窄扩张次数、住院次数、住院时间、医疗费用以及食管支架置入后支架相关并发症（鼻黏膜溃疡、咽部疼痛、胸痛）发生率、支架移位率和疼痛情况。食管狭窄程度以患者出现食管狭窄症状后是否可进水来评估。4.疼痛情况评估：由于目前尚无内
7、镜治疗后留置胃管对生活质量影响的公认评价标准，而疼痛为支架置入术后的主要症状，因此我们采用电话随访患者食管支架置入后的疼痛发作频率及总次数，鼻咽部疼痛、胸骨后疼痛、腹痛均被视为发生1次疼痛。将疼痛发作频率分为偶发性（每周不超过1次，持续数分钟后可自行缓解）、间隙性（介于偶发性和持续性之间）、持续性（持续存在，不能自行缓解的疼痛）。随访截至2021年12月。5.统计学方法采用IBMSPSS25软件完成统计分析。本研究符合正态分布的计量资料，用*s表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用例（Qi,Q）表示，两组间比较采用Marm-Whitney检验。计数资料用例（%）表示，两组间率的
8、比较采用Fisher确切概率法；非正态分布的有序分类变量的组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。AO.05为差异有统计学意义。二、结果1.患者一般情况：纳入15例术后即刻置入胃管并保留至食管支架置入时的患者（胃管置入组），23例无胃管置入患者（无胃管置入组），患者手术均顺利完成。两组患者在性别、年龄、合并基础疾病、食管全周病变长度、病变位置和IPCL分型方面差异均无统计学意义（户0.05,表1）。表1行内镜黏膜下剥离术的两组食管全周浅表癌患者临床特征对比项目胃管置入组（=15）无胃管置入组（n=23）统计量P值0.7性别（例）4a男713女810占0.0.3年龄（岁，社S）59.4
9、5.361.26.4937病变长度（Cmd10.51.911.41.6日.0.1士s）5721.0病变位置（例）Oa食管上段34食管中段69食管下段6100.2IPCL分型（例）2bB1型1418B2型15B3型00合并基础疾病0.5（例）2a冠心病11高血压45糖尿病12脑卒中11慢性M病11慢性肾病10其他01注：IPCL指食管上皮乳头内毛细血管伴;a使用FiSher确切概率法；b使用KrUSkal-WalliS检验2 .术后病珥：ESD后病理显示胃管置入组Tis期6例、TIa期7例、Tlb期2例，无胃管置入组TiS期8例、Tla期12例、TIb期3例，两组比较差异无统计学意义（P0.05
10、）。病灶浸润深度均0.05）。患者出现食管狭窄症状后，胃管置入组11例（11/15）患者可进水，无胃管置入组6例（6/23）患者可进水，两组差异有统计学意义（P0.05）（图2、3）。胃管置入组患者后续因食管狭窄住院次数、住院时间、医疗费用及食管狭窄扩张次数均少于无胃管置入组（P005,表2）。图2食管全周黏膜病变行内镜黏膜下剥离术后长期留置胃管的患者，术后3个月复查见狭窄形成，但超细胃镜可顺利通过图3食管全周黏膜病变内镜黏膜下剥离术后未留置胃管的患者，术后3个月复查见明显狭窄，超细胃镜无法通过表2内镜黏膜下剥离术后至支架置入前两组食管全周线表癌患者相关指标对比项目胃管置入组（/7=15）无胃
11、管置入组（/7=23）统计量P值0.体重净下降（kgJs）7.20.910.60.91.3805血清白蛋白浓度净下降4.80.67.80.9占10.(g/L,山)1.34051.0迟发性出血（例）11Oa1.0迟发性穿孔（例）O1Oa术后首次狭窄时间（d,35.63.534.33.7占0.0.4xs)831食管狭窄扩张次数（次，3.11.16.11.1占8.0.XS)2205f=10.住院次数（次，xs）2.50.77.70.98.9205t=4.0.住院时间（d/次，xs）3.20.95.11.39305f=10.05）。咽部疼痛发生率两组比较差异有统计学意义（P0.05）。无胃管置入组后期
12、支架移位致再狭窄10例，胃管置入组1M00.05）。胃管置入组患者疼痛次数低于无胃管置入组（P005）。胃管置入组患者食管支架置入后住院次数、医疗费用均少于无胃管置入组（P0.05,表3）。表3置入食管支架后两组食管全周浅表癌患者相关指标对比项目胃管置入组（”=15）无胃管置入组（/7=23）统计量户值食管支架相关并发症（例）1.0鼻黏膜溃疡811Oa0.0咽音陡痛619Ia胸痛二0.04.224持续性250.68a间隙性280.26a偶发性250.68a疼痛次数（次，*士5）7.33.110.73.6t=3.OO0.05支架移位（例）1100.03a住院次数次，例（Q1,Q）2(1,3)3(
13、2,4)0.05医疗费用（万元，X土5）1.20.52.50.7t=6.220.05注：a使用FiSher确切概率法讨论全球范围内，恶性肿瘤中食管癌的发病率居第六位，死亡率居第五位。我国是食管癌较高发国家之一，每年食管癌新发病例超22万例，死亡约20万例。早发现、早治疗可明显提高患者生存率。目前，ESD已取得良好疗效，成为治疗早期癌的标准术式，适应证范围也在逐渐扩大。食管全周病变经ESD治疗后，因创面挛缩、瘢痕形成、创面纤维化造成的狭窄率几乎为100%,长期反复行内镜下探条扩张术并增加扩张的强度虽能达到治疗效果，但术中出血、菌血症、频繁治疗等增加患者痛苦和医疗费用，且患者依从性较差，上述缺点使
14、浅表癌全周病变内镜诊治陷入困境。既往研究证实，自膨式全覆膜金属支架可有效缓解食管良性病变的狭窄程度和狭窄症状。但食管支架术后发生出血、穿孔、感染风险高，严重者可导致大血管破裂死亡。因此，本研究组采取在食管出现狭窄并实现纤维瘢痕化后再进行治疗的方案，以降低并发症、减少住院次数、提高患者生活质量。本研究创新性地提出在食管全周病变ESD后立即置入并长期保留胃管预防及治疗术后食管顽固性狭窄，以期进一步扩宽内镜治疗的深度。研究结果显示，胃管置入组营养指标优于无胃管置入组，食管扩张次数、住院次数和时间、医疗花费均少于无胃管置入组。术后置入胃管可在进食前行胃肠减压，可明显减少胃酸、胆汁反流对创面的刺激，并能
15、及时观察迟发性出血情况，术中肉眼无法观察到的微小穿孔及电凝电切综合征导致的迟发性穿孔也因及时胃肠减压而使创面尽早得到修复。胃管作为异物刺激创面进一步引发机体的防御反应（炎症反应），免疫细胞向创面移动和集中，刺激成纤维细胞增殖分化合成胶原蛋白，促进新生的肉芽组织和上皮细胞进一步分裂分化、成熟，使表皮层逐步增厚。当狭窄段基本被上皮细胞及纤维疤痕覆盖后，置入食管支架可牢牢地固定在狭窄段进行持续有效的扩张。而以往的治疗中，患者食管狭窄发生后，因无法进食，营养需求无法满足，常需在狭窄段表皮尚未完成纤维瘢痕化时行早期扩张联合支架置入，增加感染、伤口延迟愈合、支架移位再狭窄、甚至伤及胸腔大血管危及生命等不良事件的风险。提前留置胃管，可在狭窄发生后经胃管鼻饲，为表皮完全纤维瘢痕化提供时间和充足的营养。同时我们也发现，长期留置胃管组患者置入金属支架后胸痛、吊线切割致咽部疼痛发作次数明显减少，可能和前期置入胃管与黏膜持久摩擦，患者耐受能力提高有关。综上所述，食管全周病变ESD后狭窄不可避免，术后立即置入胃管安全、有效，费用明显减低，提高了患者的生活质量以及依从性，改善营养状况。本研究为食管全周病变ESD后食管狭窄的治疗提供了新的策略，但本研究为回顾性研究，未来还需临床随机对照试验验证。
