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1、儿科支气管哮喘患者的护理诊疗一、病因支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气管高反应性，当接触多种刺激因素时，气管发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。二、发病机制1.1型变态反应和IgE合成调控紊乱抗原（变应原）初次进入人体后，作用于B淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生IgEoIgE吸附于肥大细胞或嗜酸性粒细胞上，其FC段与细胞膜表面的特异性受体结合，使IgE牢固吸附于细胞膜上,致使机体处于致敏状
2、态。当相应抗原再次进入致敏机体时,即吸附在肥大细胞及嗜酸性细胞膜上与IgE结合，导致细胞膜脱颗粒，释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质、缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用，引起支气管哮喘。2 .气管炎症改变通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘患者进行活检，证明气道组织显示不同程度的炎症变化。3 .气管高反应性气管高反应性即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高。哮喘患儿即存在气管高反应性。气管高反应包括即刻反应（I型变态反应）及持续反应。目前认为，持续气管高反应性主要与炎症介
3、质有关，研究发现气管对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮喘患儿的病情严重程度是平行的，这些又与神经调节紊乱，特别是自主神经功能紊乱有关。三、常见变应原1 .吸入式变应原如花粉、柳絮、粉尘、蜻虫、油烟、油漆、汽车尾气、香烟等。2 .食入式变应原如牛奶、鸡蛋、鱼虾、羊牛肉、海鲜、乙醇、抗生素、消炎药、香精、葱、姜、大蒜及其他蔬果等。3 .接触式变应原如冷热空气、紫外线、辐射、化妆品、洗发水、洗洁精、染发剂、肥皂、化纤用品、塑料、金属饰品、细菌、真菌、病毒、寄生虫等。4 .注射式变应原如青霉素、链霉素、异种血清等。5 .自身组织抗原如精神紧张、工作压力、受微生物感染、电离辐射等生物及理化因素影响而使结构或组
4、成发生改变的自身组织抗原，及由于外伤或感染而释放的自身隐蔽抗原,也可能成为变应原。四、临床表现哮喘的典型症状是咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难。婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢。年长儿大多数在接触变应原（过敏原）后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳接着可咳大量白黏痰，伴有呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位。体格检查可见胸廓饱满，呈吸气状，叩诊鼓音，听诊全肺分布有哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。发作间歇期可无任何症状和体征。哮喘发作以夜间更为严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24
5、小时内缓解，称为哮喘持续状态。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降及发缙，甚至死于急性呼吸衰竭。五、辅助检查1 .血常规检查嗜酸性粒细胞增高。2 .X线检查肺透亮度增加，呈过度充气状，肺纹理增多，并可见肺气肿或肺不张。3 .肺功能检查显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。4 .血气分析PaOz降低，病情严重时PaCO2增高，pH值下降。5 .变应原测试将各种变应原进行皮内试验，可发现可疑的变应原。六、诊断（一）婴幼儿哮喘诊断标准1 .计分原则凡年龄3岁，喘息反复发作者计分原则：喘息发作3次（3分）。肺部出现喘鸣音（2分）。喘息突然发作（1分）。其他特应性病史
6、（1分）。一、二级亲属中有哮喘病史（1分）。2 .评分原则总分，5分者诊断婴幼儿哮喘。喘息发作只2次或总分W4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎）。如肺部有喘鸣音，可做以下任意试验：1%肾上腺素每次OOlInLkg,皮下注射，1520分钟后喘息缓解,或喘鸣音明显减少者加2分；以沙丁胺醇气雾剂或沙丁胺醇溶液雾化吸入，观察喘息或喘鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。（二）3岁以上儿童哮喘诊断标准1 .喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。2 .发作时肺部闻及喘鸣音。3 .平喘药有明显疗效，疑似病例可选用1%肾上腺素皮下注射0.（HnlLkg,最大量每次不超过0.3mL,或以沙
7、丁胺醇气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2 .用支气管扩张药可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3 .有个人过敏史或家族过敏史，气管呈高反应性，变应原皮试阳性等可作为辅助诊断条件。（四）病情分度如年龄5岁儿童可同时参考最大呼气流速（PEF）及PEF变异率。1 .轻度每周短暂发作Vl2次，每月夜间发作Vl2次，发作间期无症状，PEF或第1秒用力呼气量（FEV,）80%预计值，PEF变异率V20%。2 .中度每周发作12次，每月夜间发作22次，P
8、EF或FEV,为60%80%预计值，PEF变异率20%30%,活动受限制。3 .重度经常发作及夜间发作,PEF及FEV,60%预计值，PEF变异率30%,严重影响日常生活。七、治疗原则治疗应越早越好，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括发作期快速缓解症状、抗炎、平喘；缓解期防止症状加重或反复、抗炎、降低气管高反应性、防止气管重塑、避免触发因素、做好自我管理。1.去除病因避免接触变应原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。2,控制发作解痉和抗感染治疗，用药物缓解支气管痉挛,减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。（1）支气管扩张药：1）B受体兴奋药：可刺激B肾上腺素能受体，诱发CA
9、MP的产生，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。常用药物有沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）、克仑特罗（氨哮素）。可采用吸入、口服等方法给药，其中吸入治疗具有用量少、起效快、不良反应少等优点，为首选的药物治疗方法。2）茶碱类药物：具有解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用，常用氨茶碱、缓释茶碱等。茶碱类的不良反应包括恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降。3）抗胆碱药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用的有异丙托溟钱。（2）肾上腺皮质激素：能增加CAMP的合成，阻止白细胞三烯等介质的释放，预防和抑制气道炎症反应，降低气管反应性，是目
10、前治疗哮喘最有效的药物。因长期使用可产生众多不良反应，故应尽可能用吸入方法。对重症或持续发作，或其他平喘药物难以控制的反复发作的患儿，可给予泼尼松口服，症状缓解后即停药。(3)抗生素：疑伴呼吸道细菌感染时，同时选用抗生素。3.哮喘持续状态的治疗(1)吸氧、补液、纠正酸中毒：氧浓度以40%为宜；补液纠正失水，防止痰液过黏成栓；用碳酸氢钠纠正酸中毒。(2)静脉滴注糖皮质激素：早期、较大剂量应用氢化可的松或地塞米松等静脉滴注。(3)应用支气管扩张药：可用沙丁胺醇雾化吸入，氨茶碱静脉滴注，无效时给予沙丁胺醇静脉注射。(4)静脉滴注异丙肾上腺素：经上述治疗无效时，试用异丙肾上腺素静脉滴注，直至PaOz及
11、通气功能改善，或心率达180200次/分时停用。(5)机械呼吸：指征如下。严重的持续呼吸困难。呼吸音减弱，随之呼吸音消失。呼吸肌过度疲劳而使胸部活动受限。意识障碍，甚至昏迷。吸入40%氧气而发缙仍无改善，PaCO28.6kPa(65mmHg)o八、护理评估1 .现病史有无刺激性干咳、咳大量白黏痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，重者可出现烦躁不安和被迫体位。咳嗽的性质、有无规律及诱发因素。胸廓饱满，呈吸气状，叩诊鼓音，听诊全肺分布有哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。发作间歇期可无任何症状和体征。2 .健康史(1) 一般资料：咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状，呼吸严重困
12、难的挣扎状态。患儿食物偏好、食欲、近期体重变化。(2)既往史：有无哮喘发作史、过敏史。了解以往求医过程、用药情况，如抗生素及哮喘药物使用情况。3 .辅助检查血、尿常规、血电解质。变态原检测。4 .心理-社会状况患儿及家长对疾病的认知程度。九、护理诊断1 .低效性呼吸形态与气管梗阻、支气管痉挛有关。2 .活动无耐力与缺氧有关。3 .有体液不足的危险与过度换气、肺蒸发水分过多和大量出汗有关。4 .知识缺乏与缺乏特定知识来源有关。十、护理措施1 .消除呼吸困难和维持气道通畅发作时应给予吸氧，以减少无氧代谢，预防发生酸中毒。因给氧时间较长，氧浓度以不超过40%为宜，用面罩雾化吸入氧气更为合适。有条件时
13、应监测动脉血气分析，作为治疗效果的评价依据。可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取体位引流，以协助患儿排痰。2 .药物治疗的护理药物治疗对缓解呼吸困难和缺氧有重要意义，常使用支气管扩张药，如拟肾上腺素类、茶碱类和抗胆碱类药物。可采用吸入方法，吸入治疗用量少、起效快、不良反应小，应是首选的治疗方法。吸入治疗时可嘱患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸气，然后闭口屏气10秒可获较好效果。也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。在使用B受体激动药时注意有无恶心、呕吐、心率加快等不良反应。使用氨茶碱应注意有无心悸、惊厥、血压剧降等严重不良反应。3 .哮喘持续状态的护理哮喘持续状态危险性极大，应积极配合
14、医生做好治疗工作。及时给予吸氧，保证液体入量,预防发生酸中毒。应迅速解除支气管平滑肌痉挛，可静脉给予肾上腺皮质激素、氨茶碱、B受体激动药，如沙丁胺醇。症状仍不缓解时，可考虑气管切开机械通气。4 .保证休息过度的呼吸运动和低氧血症使患儿感到极度疲乏，应保证病室安静、舒适清洁，尽可能集中进行护理以利于患儿休息。哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安慰患儿，给予心理支持，尽量避免情绪激动。护士应协助患儿的日常生活，患儿活动时如有气促、心率加快时,应让其卧床休息并给予持续吸氧。根据病情，逐渐增加活动量。5 .密切观察病情观察患儿的哮喘情况，如呼气性呼吸困难程度、呼吸加快和哮鸣音的情况，有无大量出
15、汗、疲倦、发缙；患儿是否有烦躁不安、气喘加剧、心率加快，在短时间内出现肝大等情况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生；还应警惕发生哮喘持续状态，若发生应立即吸氧并给予半卧位，协助医生共同抢救。6 .哮喘间歇期的护理协助医生制定和实施个体化治疗方案，通过各种方式宣教哮喘的基本知识，提高患儿经常就诊的自觉性及坚持长期治疗的依从性，从而减少严重哮喘的发生。十一、健康指导1 .指导患儿学会正确的呼吸运动，以强化横膈呼吸肌：在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌物。2 .介绍有关用药及防病知识：增强体质，预防呼吸道感染。指导患儿及家长确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的变应原，去除各种诱发因素（如避免患儿暴露在寒冷空气中，避免与呼吸道感染的人接触等）。教会患儿及家长根据患儿自身表现进行病情监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及适当的处理方法。教会患儿及家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全用药。在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。
