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1、内分泌代谢病科糖尿病患者的口服降糖药物治疗和护理通过糖尿病饮食（医学营养）、运动治疗手段改善患者的生活方式，是糖尿病及其并发症防治的基础治疗措施，但是由于胰岛素抵抗的持续存在，胰岛B细胞的进行性衰退，甚至在疾病发展过程中遭遇各种应激，单单改善生活方式是远远不够的，还需要合理和积极的使用药物。口服降糖药口服降糖药分类较多，高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变一一胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脉类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胭类、TZDs.糖甘酶抑制剂、SGLT2
2、抑制剂）。磺版类和格列奈类直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLPT的分解、增加GLPT浓度从而促进胰岛B细胞分泌胰岛素；双胭类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDS的主要药理作用为改善胰岛素抵抗;糖普酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需
3、要口服药物间及口服药与注射降糖药间(胰岛素、GLPT受体激动剂)的联合治疗。【口服降糖药的适应证】(1)通过饮食运动治疗尚不能使代谢控制满意的2型糖尿病患者，可在上述治疗的基础上加服口服降糖药。(2)用胰岛素治疗而代谢控制不佳的1型糖尿病患者,也可联合应用某些口服降糖药治疗。【口服降糖药的分类、特点及护理要点】(一)促进胰岛细胞分泌胰岛素的药物1.磺腺类药物可以使HbAlc降低1%2%。是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。有功能的胰腺是发挥这种作用的前提条件。(1)作用机制：通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。(2)适应
4、证：适用于2型糖尿病，特别是非肥胖血糖升高者。(3)不适应人群：1型糖尿病患者；单纯饮食运动治疗血糖已能控制的轻型糖尿病患者；高胰岛素血症；有急性并发症的患者或有较严重的慢性并发症或急性感染拟行大手术的患者；孕妇；对该类药物中任何成分过敏者；肝肾功能障碍；白细胞减少者。(4)不良反应：不良反应发生率低，为2%5%,第二、三代磺月尿类药物不良反应发生率较第一代更低一些，包括：低血糖反应；皮肤的过敏反应；胃肠道反应；神经系统反应；骨髓抑制；个别有肝酶升高。磺腺类常致高胰岛素血症，导致胰岛B细胞出现疲劳，甚至衰竭，内源性胰岛分泌功能进一步减少，形成胰岛素缺乏状态。而20%30%糖尿病患者出现对磺腺类
5、产生耐受性，并且每年有5%10%的糖尿病患者继发失效。(5)常见代表药：第一代主要药物有甲苯磺丁版和氯磺丙版，由于其作用时间长且低血糖风险大，现少用；第二代主要药物有格列本腺、格列齐特、格列此嗪和格列喳酮等，与第一代相比其与B细胞选择性结合能力显著力口强,使用剂量较小且引发低血糖、粒细胞减少症及心血管不良反应的概率较低；第三代药物格列美版，它与B细胞磺腺类受体结合特异性更高，致低血糖的发生率低于格列苯服。1)格列苯腑：属长效口服降糖药，降血糖作用快而强，作用可维持15h以上，有低血糖反应，老年患者慎用。与阿司匹林及小槃碱三者合用可克服此不良反应，提高其疗效和安全性，同时可减少格列本腺的用量。2
6、）格列喳酮：属短效口服降血糖药，不良反应较少,很少引起低血糖反应，并具有降血脂和降低尿蛋白作用，对血液、肝、肾功能基本无影响，是轻、中度肾功能不全者首选药。3）格列齐特：属长效口服降血糖药，作用温和，半衰期达10-12h,很少引起低血糖反应同时有抑制血小板聚集及抗氧化作用，适用于伴有高脂血症的糖尿病患者。4）格列美腺：本品极少引起低血糖反应，与其他磺酰腺类降糖药相比本品具有较强的胰岛外降糖作用，能较好地控制血糖，发生低血糖反应较小，每日1次给药（开始l2mg;最大剂量为6mg）,于早餐前或早餐时口服。（6）护理要点：注意服药时间，熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、不良反应和毒性。每
7、日多次服用的磺腺类药物应在餐前30min服用，并鼓励监督患者的遵医行为。教会患者做好血糖监测及日记，并掌握低血糖的症状及处理原则，以及发生低血糖后如何选择医疗支持。注意药物之间的协同与拮抗，此类药物与磺胺类、水杨酸制剂、B受体阻滞剂、利血平等药物合用时会产生协同作用，可增加其降糖效应，应注意发生低血糖；和喂嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等合用时会产生拮抗作用，降低其降糖作用，应注意观察血糖变化。2.非磺腺类胰岛素促泌剂(格列奈类药物)(1)作用机制：其作用机制与磺腺类相似，不同之处主要表现在胰岛B细胞上结合点不同，通过与胰岛B细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性钾离子通道
8、关闭，使细胞膜去极化，钙通道开放，促使胰岛素分泌。(2)适应证：适用于饮食、运动治疗及减轻体重均不能满意控制血糖的2型糖尿病患者。(3)不适应人群：1型糖尿病；对本类药物成分过敏者；有急性并发症的患者；妊娠或哺乳期妇女；12岁以下儿童；严重肝功能不全者。(4)不良反应：轻度低血糖。(5)常见代表药：瑞格列奈、那格列奈。(6)护理要点：注意服药时间，一般餐前1015min给药。不进餐不服药，服药后按时、按量进餐，以预防低血糖的发生。余同磺腺类药物。3.DPP-4抑制剂在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效(减去安慰剂效应后)为：可降低HbAlcO.4%0.9%。我国的
9、研究显示在二甲双胭联用西格列汀的基础上加格列美腺、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbAlco(1)作用机制：DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-I在体内的失活，使内源性GLP-I的水平升高。GLP-I以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。(2)适应证：2型糖尿病患者饮食运动不能控制血糖的单药、联合二甲双胭以及联合二甲双服和磺腺类治疗。(3)不适应人群：1型糖尿病；对本类药物成分过敏者；有急性并发症的病人；妊娠或哺乳期妇女。(4)不良反应：单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加。西格列汀、沙格
10、列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。(5)常见代表药：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。(6)护理要点：可在每天的任意时间服用，餐时或非餐时均可服用；联合用药应注意预防低血糖的发生。(二)促进胰岛素作用的药物1.双服类药物临床试验显示，二甲双胭可以使HbAIC下降1%2%,并可使体重下降。在UKPDS试验中，二甲双胭还被显示可减少肥胖2型
11、糖尿病患者心血管事件和死亡。长期使用二甲双服者应注意维生素B12缺乏的可能性。(1)作用机制：通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。(2)适应证：IGT患者；肥胖的2型糖尿病，伴胰岛素分泌水平增高，用饮食运动治疗效果不理想者；单用磺腺类药物代谢控制不佳的2型糖尿病，可联合使用二甲双胭类药物。(3)不适应人群：孕妇；用碘化造影剂者；重型糖尿病伴有严重并发症者；有急性并发症或有急性感染、创伤、大手术等情况；肝、肾功能障碍或有心衰、肺功能不良、休克、低氧血症等并发症时用此药易诱发乳酸性酸中毒；消化道反应剧烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者；酒精中毒者可诱发低血糖。(4)不良反应：胃肠
12、道反应，其出现与剂量有关,减量后可减轻或消失；乳酸性酸中毒，特别是原有肝功能障碍或合并重症感染，缺氧等情况下更容易出现；皮疹；其以原型从尿中排出，所以肾功能不全者禁用。此类药物单独使用不会发生低血糖,(5)常见代表药：二甲双胭(盐酸二甲双胭、格华止、倍顺)，苯乙双胭(降糖灵)。(6)护理要点：注意服药时间，熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、不良反应和毒性。一般餐后或餐中服用。如出现轻微胃肠道反应，应予患者讲解和指导，避免患者不必要的恐惧和疑虑。用药期间限制饮酒。教会患者做好血糖监测及日记，并掌握低血糖的症状及处理原则，以及发生低血糖后如何选择医疗支持。2.嚷嗖烷二酮类药物(TZDs
13、)为高选择性过氧化物酶体增殖激活的1/体(PPARY)的激动药，提高靶细胞对胰岛素受体敏感性。临床试验显示，嘎嗖烷二酮类药物可以使HbAlC下降1%L5%。罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。(1)作用机制：激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPARl,核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生产、转运和利用。通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素的敏感性。(2)药物特点：不刺激胰岛素分泌，明显降低空腹及餐后血清胰岛素及前胰岛素水平；不增加体重；明显降低TG、VLDL-C,LDL-C及轻度增高HDL-C；轻度降低血压；抗氧化、过氧化及动脉粥样硬化；能有效减轻胰岛素抵抗；无
14、低血糖反应，无继发性失效；在2型糖尿病中有25%原发无效；本品需内源性胰岛素作为发挥作用的基础，故对1型糖尿病患者无效；该药95%经肝代谢，故也可适用于糖尿病肾病患者。(3)适应证：2型糖尿病；糖耐量低减；伴有胰岛素抵抗的患者；代谢综合征及多囊卵巢综合征；尚可能用于脂肪萎缩，伴有胰岛素抵抗及肾上腺功能早熟的患者。(4)不适应人群：对本药过敏者；有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物；有心衰或潜在心衰危险的患者；18岁、哺乳期妇女应避免服用；1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的人不宜应用。(5)不良反应：转氨酶升高；容易引起水钠潴留；另有研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风
15、险;新英格兰医学杂志(NEJM)网站2007年5月刊登研究报告，表明马来酸罗格列酮(文迪雅)或可能大幅增加心脏病风险，导致死亡率增加，但柳叶刀(LanCet)杂志也发表了对NE川公布的数据表示质疑，罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。(6)常见代表药：曲格列酮、此格列酮、罗格列酮等，其中，曲格列酮在1999年因严重肝毒性而退出市场。(7)护理要点：此类药物每天服用一次，可在餐前、餐中、餐后任何时间服用，但服药的时间应尽可能固定。如果发现食欲不振等情况，立即抽血查ALP,警惕肝功损害。熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、不良反应和毒性。对患者进行用药指导，教会患
16、者合理安排用药时间，并做好血糖监测及日记。此类药物疗效大多在开始服药后13个月才能体现出来，护士应向患者解释，避免其焦虑情绪。(三)糖甘酶抑制剂a-糖普酶抑制剂可使HbAlC下降O.5%0.8%。不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺腺类、双胭类、嘎嗖烷二酮类或胰岛素合用。临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，SToP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险。1.作用机制可竞争及抑制小肠黏膜刷状缘处的各种a-糖昔酶，使淀粉、麦芽糖、蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢；避免葡萄糖在小肠上段大量迅速吸收，使餐后血糖平稳上升，降低餐后血糖高峰而不减少葡萄糖的
17、吸收。2 .药物特点不抑制蛋白质与脂肪；单用本药可使糖化血红蛋白下降O.5%0.8%,与磺脉类或双期I类药物合用时，可使糖化血红蛋白下降L5%2%;低剂量时几乎完全不吸收，安全性高，能降低餐后血糖，安全和不增加胰岛素分泌，但单用其降糖作用较弱。3 .适应证适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；轻度到中度的2型糖尿病；预防IGT转化为显性糖尿病；可与二甲双胭类和磺腺类药物合用；对于1型糖尿病患者可与胰岛素合用，可减少胰岛素的用量，同时避免血糖大幅度的波动。4 .不适应人群糖尿病酮症酸中毒；炎症性肠道疾病；消化道溃疡；部分性小肠梗阻或有小肠梗阻倾向的患者；18岁的青少年；肾病或严重
18、肝病者；孕妇或哺乳期患者。5 .不良反应肠胀气；肛门排气增多；腹痛或腹泻。如遇上述情况通常无须停药，在继续使用或减量后消失。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。6 .常见代表药拜糖平、卡博平、倍欣（不能抑制淀粉酶）。7 .护理要点熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、不良反应和毒性，指导患者正确服药。加强健康教育，使用时要注意，如果饮食中淀粉类比例太低，而单糖或啤酒过多则疗效不佳。如果发生低血糖，不能食用淀粉类食物。本品不宜与抗酸药、考来烯胺、肠道吸附剂、消化酶制剂合用，因其有可能降低本品作用。(三)SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂降低HbAlC幅度大约为O.5%1.0%;减轻体重1.
19、535kg,降低收缩压35mmHgo我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胭相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺腺类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。(1)作用机制：SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循
20、环中葡萄糖水平的作用。(2)适应证：2型糖尿病成人中作为辅助饮食和运动改善血糖控制。(3)不适应人群：1型糖尿病；对本类药物成分过敏者；妊娠或哺乳期妇女；重度肾功能不全患者。(4)不良反应：生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒(主要发生在1型糖尿病患者)。可能的不良反应包括急性肾损伤(罕见)、骨折风险(罕见)和足趾截肢(见于卡格列净)。(5)常见代表药：达格列净、恩格列净和卡格列净。(6)护理要点：早餐服用，不受进食限制。联合用药注意预防低血糖的发生。多饮水。【选择降糖药物的注意事项】(1)肥胖、不良反应、过敏反应、年龄及其他的健康状况，如肾病、肝病可影响药物选择。(2)联合用药宜采用
21、不同作用机制的降糖药物。(3) 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗。(4)三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费.效益比尚有待评估。(5)严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖,减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后,可根据病情重新制订治疗方案。GLP-I受体激动剂】GLP-I受体激动剂通过激动GLP-I受体而发挥降低血糖的作用。GLP-I受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-I受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝
22、那鲁肽，均需皮下注射。GLP-I受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单独使用GLP-I受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-I受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床研究结果显示，在一种口服降糖药（二甲双期I、磺版类）治疗失效后加用GLP-I受体激动剂有效。GLP-I受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。【胰岛素】要点提示2型糖尿病患者在生活方式和口
23、服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（八）2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日12次胰岛素（八）胰岛素的多次注射可以采用每天24次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（八）对于HbAIC29.0%或空腹血糖211.lmmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（八）（一）概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖,并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使
24、用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG,根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针
25、对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素(NPH).长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。(二)胰岛素的起始治疗(4) 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。(2)新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治
26、疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。(3)新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。(4)2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。(5)在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。(6)根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。1)胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效
27、胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.10.3Ukgid1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。2)预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当HbAlc比较高时，使用每日2次注射方案。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为02Ukg(,晚餐前注射。
28、根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4Ukgd,按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。(三)胰岛素的多次治疗1 .多次皮下注射胰岛素在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用
29、餐时+基础胰岛素(24次d)或每日23次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：(1)餐时+基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。(2)每日23次预混胰岛素(预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。研究证明在2型糖尿病患者采用餐时+基础胰岛素（4次d）与每
30、日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，降低HbAlc的效能、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差别。2 .持续皮下胰岛素输注（CSII）CSIl是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSn的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。3 .短期胰岛素强化治疗方案：对于HbAlC
31、e9.0%或空腹血糖211.lmmolL伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.47.0mmolL,非空腹血糖V10.0mmolL,可暂时不以HbAlC达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案（多次皮下注射胰岛素或CSIl）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。（1）多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日13次注射。血糖监测方案需每周至少3d,每天34点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三
32、餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。（2）每日23次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次）：血糖监测方案需每周至少3d,每天34点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。（3） CSII：血糖监测方案需每周至少3d,每天57点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监
33、测；当血糖再次升高，即：空腹血糖27.Ommol/L或餐后2h血糖210.Ommo1/L的患者重新起始药物治疗。（四）特殊情况下胰岛素的应用围手术期、感染、妊娠（见相关章节）。（五）胰岛素注射装置和注射技术患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵。胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育，以掌握正确的胰岛素注射技术。胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术（包括注射部位
34、的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置。（六）糖尿病患者的胰岛素治疗和护理【胰岛素的作用】1.胰岛素的外周作用胰岛素的作用主要是降血糖，同时影响蛋白质和脂肪代谢。（1）抑制肝糖原分解及糖原异生作用，减少肝输出葡萄糖。(2)促使肝摄取葡萄糖及肝糖原的合成。(3)促使蛋白质和脂肪的合成和贮存。(4)促使极低密度脂蛋白的分解。(5)抑制脂肪和蛋白质的分解，抑制酮体的生成并促进对酮体的利用。(6)非代谢作用：胰岛素可促进平滑肌舒张作用。2.胰岛素的中枢作用胰岛素现已被认为是向大脑摄食中枢传递信号的物质之一。【胰岛素治疗的适应证】1.1型糖尿
35、病2.2型糖尿病(1)血浆胰岛素水平确实较低，经合理饮食、体力活动和口服降糖药治疗控制不满意者。(2)糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症。(3)有严重感染、外伤、大手术等应激情况。(4)合并心、脑血管并发症，肾脏或视网膜病变，肝功能不全。(5)严重营养不良患者，成年或老年糖尿病患者发病急、体重显著减轻伴明显消瘦者。(6)新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。(7)经最大剂量口服药物降糖治疗，而糖化血红蛋白仍7%(8)患者同时需要糖皮质激素治疗。3.妊娠糖尿病【胰岛素起始治疗的注意事项】(1)1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗
36、。对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。(2)在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。【胰岛素的种类】1 .按作用时间分类(表15-10)2 .根据来源和化学结构不同分类(1)动物胰岛素。(2)人胰岛素。(3)胰岛素类似物。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。3 .根据浓度分类(1) U40胰岛素：40IUml,多用于一次性胰岛素注射器。(2) UlOO胰岛素：100IUml,多用于胰岛素笔和胰
37、岛素泵(胰岛素泵仅使用短效或速效胰岛素)。【胰岛素的储存】(1)28。C冷藏，切勿冷冻，或放在靠近冰柜的地方，勿放于冰箱门上，注意震荡受损。(2)使用的胰岛素可放置在25。C以内的室温中，阴凉干燥的地方。(3)运输过程中应尽量保持低温，避免光照和剧烈震荡。(4)使用中的本品可在室温中保存1个月。【胰岛素的不良反应】1 .胰岛素过敏胰岛素过敏以局部过敏反应为主，处理措施包括更换高纯胰岛素，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法，严重反应者应中断胰岛素治疗。(1)局部过敏反应：患者偶有注射部位红肿、瘙痒现象称为局部过敏，通常在几天或几周内消失，某些情况下，也可能由其他原因引起而与注射胰岛素无关。如皮
38、肤消毒剂的刺激、注射技术不佳等，如有局部反应发生，立即告知医生。(2)全身过敏反应：这种机会发生较少，一旦发生则病情严重，是对胰岛素的全身过敏，症状包括全身皮疹、呼吸短促、气喘、血压下降、脉搏加快、多汗、严重病例可危及生命。2 .局部皮下脂肪萎缩注射部位出现凹陷或硬结，这可能与胰岛素制剂中有杂质有关，当停止该部位的注射后缓慢自然恢复。处理措施包括勤更换注射部位，更换高纯度胰岛素，也可以局部理疗。3 .低血糖反应在胰岛素治疗过程中应密切观察血糖，尤其是有严重肝、肾病变的糖尿病患者。为了预防低血糖反应，护士必须数患者学会识别和处理低血糖症状，如果经常发生低血糖且症状不易察觉，必须就医，与医生讨论是
39、否改变治疗方案、饮食和运动计划以避免低血糖的发生。4 .高胰岛素血症和胰岛素抗药性在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量200U,持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性。以2型肥胖者常见，而且胰岛素用量偏大者。高胰岛素血症确实能使一些人的血糖在几年甚至更长的时间内维持在不是太高的水平。但最终会导致人体胰腺组织分泌胰岛素的功能逐渐减弱以至衰竭。5 .水肿初用胰岛素的糖尿病患者，有的在用药后数日内出现轻重不同的水肿，以颜面与四肢多见，一般数日内可自行吸收。轻症者在数日内可自行消退，水肿较重者可用利尿药治疗6 .胰岛素性屈光不正有的糖尿病患者在接受胰岛素治疗的早期出现一过性视物模糊，这可能与胰岛素治疗
40、后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水分外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈。7 .体重增加以老年2型糖尿病患者多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，护士应指导患者配合饮食、运动治疗控制体重。【胰岛素与其他药物的相互作用】1,对抗胰岛素的药物糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、肾上腺素、苯妥英钠、嘎嗪类利尿剂、甲状腺素、某些钙通道阻滞剂、可乐定、丹那嗖、二氮嗪、生长激素、肝素、H2受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、磺此酮等可不同程度地升高血糖浓度，同用时应调整这些药或胰岛素的剂量。8 .增强胰岛素作用口服降糖药、抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶吟、
41、非备体消炎镇痛药、氯喳、奎尼丁、奎宁、血管紧张素酶抑制剂、溟隐亭、氯贝丁酯、酮康嗖、锂、甲苯达嗖、维生素B6、茶碱、某些抗抑郁药、奥曲肽可增强胰岛素降血糖作用。同用时应减少胰岛素的剂量。【胰岛素吸收的影响因素】1 .胰岛素类型和剂量(1)中长效胰岛素吸收慢，短效速效吸收快。(2)大剂量高浓度的胰岛素吸收延缓，建议剂量大于40IU时分次给药。2 .患者因素(1)运动、按摩注射部位、高温增加胰岛素吸收速度。(2)环境温度低、吸烟减慢胰岛素吸收速度。3.注射技术确保胰岛素注射到皮下组织。4 .注射部位腹部吸收最快，依次为上臂、臀部，大腿吸收最慢。5 .胰岛素注入位置皮下脂肪组织。【胰岛索治疗的护理】
42、1 .正确选择胰岛素注射的部位掌握不同胰岛素的作用特点、不良反应、使用方法和操作程序。2 .对胰岛素自我注射患者的指导(1)严格按照医嘱用药，不断随意停止、更换药物，定期检查血糖。(2)指导患者配合糖尿病饮食、运动治疗。(3)胰岛素注射部位的选择应考虑患者的运动情况，避免注射在运动所涉及的部位。(4)经常保持足够的胰岛素以及注射器和针头，随身携带糖尿病患者识别证件以确保离家发生并发症时能得到适当的治疗。(5)胰岛素应用中的任何改变都应在医生指导下进行。每次使用胰岛素之前都应仔细检查胰岛素的浓度、注册商标、类型、种属(牛、猪、人)、生产方法(重组人胰岛素、动物提纯胰岛素)是否是医生所建议的。(6
43、)续购胰岛素时向医生讲清楚目前所使用胰岛素的产品名称，最好带上在用药的包装。(7)每次买药不能太多，以保证用一支备一支为宜，并要估计所购药品能否在效期内用完。(8)取药前应仔细检查瓶盖是否完好；瓶签上的名称、字母标志是否清晰，是否与医生所开的处方一致。药物是否在有效期内，检查药品的物理性状和外包装。(9)在混合使用两种剂型的胰岛素时，必须在医生指导下进行。注意不要改变抽取胰岛素的顺序。(10)强调胰岛素的储存条件，不要使用超过有效期的胰岛素。(11) 一次性使用的注射器不得重复使用，针头和注射器不得与他人共用。(12)患者伴有下列情况，胰岛素需要量减少：肝功能不正常，甲状腺功能减退，恶心呕吐，
44、肾功能不正常。(13)患者伴有下列情况，胰岛素需要量增加：高热、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、糖尿病酮症酸中毒、严重感染或外伤、重大手术等。(14)用药期间应定期检查血糖变化，适时调整胰岛素剂量。(15)糖尿病孕妇在妊娠期间或妊娠糖尿病患者对胰岛素需要量增加，分娩后需要量减少，甚至分娩后终止胰岛素治疗；随访其血糖，再根据血糖情况决定治疗。(16)儿童易产生低血糖，血糖波动幅度较大，调整剂量应0.51单位，逐步增加或减少；青春期少年适当增加剂量，青春期后再逐渐减少。(17)老年人易发生低血糖，需特别注意饮食、体力活动的适量。(18)戒烟，吸烟可通过释放儿茶酚胺而拮抗胰岛素的降血糖作用，吸烟还能减少
45、皮肤对胰岛素的吸收，所以正在使用胰岛素治疗的吸烟患者突然戒烟时，应观察血糖变化。【糖尿病与中医药】要点提示2型糖尿病的中医药临床治疗应以辨证论治为主，并区分脾痒（肥胖）、消瘴（消瘦）两种类型，根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治（B）古人所述消渴病，多以“三多一少”为主要表现，以阴虚为本，燥热为标主论，采用上、中、下三消辨证。而现代，糖尿病多以肥胖为特征。糖尿病中医称为糖络病，分为脾瘴（肥胖型）和消瘴（消瘦型）两大类型，脾痒多以过食肥甘、久坐少动为始动因素，以中满内热为核心病机，包括大部分的2型糖尿病；消痒多以脏腑柔弱、情志怫郁或卫分郁热为始动因素，以气分热盛为核心病机，包括1型糖尿病
46、及部分2型糖尿病转为消渴者。糖尿病全程分为郁、热、虚、损四个自然演变分期。郁阶段多见于糖尿病前期，热阶段多见于糖尿病的早期，虚阶段多见于糖尿病的中期，损阶段多见于糖尿病晚期。在分类分期基础上，根据不同阶段的核心病机进行分型论治，具体可参照糖尿病中医防治标准（草案）及糖尿病中医药临床循证实践指南。近10余年来中医、中药在糖尿病的研究方面逐渐规范化、系统化，研究者分别针对糖尿病前期、糖尿病期以及糖尿病并发症开展了系列循证研究，获得了一些临床证据,为2型糖尿病的防治提供更多的选择。但中医药的长期治疗是否可减少糖尿病慢性并发症发生的风险和中医药的长期应用的安全性有待于进一步研究及评估。(一)治疗建议(
47、1) 2型糖尿病前期气阴两虚证，建议在生活方式干预的基础上，联合口服天茂降糖胶囊。(2) 2型糖尿病气阴两虚证，在单独应用二甲双胭疗效不佳的基础上，建议加用口服津力达颗粒。(3) 2型糖尿病早中期肠道湿热证，建议口服葛根苓连汤。(4) 2型糖尿病早中期肝胃郁热证，建议口服大柴胡汤加减。(二)糖尿病前期治疗的循证证据随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照的REDUCES研究，纳入IGT患者420例，在生活方式干预基础上，联合服用天茂降糖胶囊12个月，可降低糖尿病发生风险32.1队(三)糖尿病治疗的循证证据在针对192例2型糖尿病，稳定服用二甲双服血糖仍不达标患者的多中心、随机双盲、平行对照临床研究中，二甲双胭联合应用津力达颗粒使用3个月可使HbAlc降低0.92%,空腹血糖降低L34molL,改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性及B细胞功能指数，并明显改善口渴乏力等症状。在针对224例初发2型糖尿病患者的多中心、随机、双盲、剂量平行对照临床研究中，中医经典名方葛根苓连汤高中剂量组治疗3个月可显著降低患者血糖，并能够改善患者菌群结构及数量，增加肠道有益菌，降低有害菌。在针对480例初发2型糖尿病（肝胃郁热证）患者的多中心、随机双盲、安慰剂平行对照临床研究中，大柴胡汤加减方（糖敏灵丸）干预12周后，HbAlc可降低1.03%,空腹血
