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1、糖 尿 病 治 疗,CDS 2013 指南.中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期,2型糖尿病高血糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南2013,2 型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。血糖控制不达标（糖化血红蛋白7%）2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而
2、血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂或 TZDs（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日 1 次基础胰岛素或每日 12 次预混胰岛素）或采用 3 种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。,中国2型糖尿病防治指南2013,糖尿病
3、的胰岛素治疗(2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识),胰 岛 素,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病,胰岛素治疗适应症,何时开始启用胰岛素治疗,A,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。,C,新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊T2DM高血糖
4、：使用胰岛素强化治疗,应激情况（感染、外伤、手术）,妊娠,急性并发症或严重慢性并发症，严重合并症肝肾功能不全,1,2,3,4,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,合理选择胰岛素治疗时机,对T2DM，尽早启动胰岛素治疗好处：1.减轻胰岛细胞的负荷 2.尽快纠正高血糖状态 3.迅速解除高糖毒性 4.改善胰岛素抵抗 5.保护甚至逆转残存细胞功能,但不同组织对起始治疗的时机推荐不同,有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素联合1.新诊断T2DM者，HbA1c9%且糖尿病症状明显；2.在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（Hb1c7%）,初始胰
5、岛素治疗方案的制定,个体化，适时调整,1.制定个体化的治疗目标（1）长期血糖控制目标：以HbA1c为监测标准（2）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐7.8-10mmol/L,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,按来源分类,中国2型糖尿病防治指南2010年,猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜,基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长,基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰
6、岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生风险低,第1代胰岛素制剂,第2代胰岛素制剂,第3代胰岛素制剂,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,16,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),17
7、,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 30R,18,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 50R,19,诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续
8、时间:3-5小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,20,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,常用胰岛素及其作用特点,个体化的胰岛素治疗方案,方案,什么时候启用,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标1型糖尿病在蜜月期阶段,每日多次皮下注射基础
9、-餐时方案每日三次双时相门冬胰岛素30,基础胰岛素方案,绝大多数1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖患有妊娠糖尿病初诊2型糖尿病患者的高血糖,1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,胰岛素泵注射的治疗,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南.2010年版，讨论稿.,初始胰岛素治疗方案的制定,2.各种治疗方案的特点,3.不同治疗方案的选择目前无循症医学证据证实何种起始治疗方案更优，各权威组织推荐方案不尽相同。多数推荐：起始使用基础胰岛素，若不达标，加餐时胰岛素,中国指南（2010版糖尿病防治指南）推荐：每
10、日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素均可作为胰岛素的起始治疗方案；如基础或预混与口服药物联合控制仍不达标，应将方案调整为多次胰岛素治疗（基础加餐时或每日3次预混）,不同类别胰岛素的选择,综合考虑：控制医疗费用、病情、患者支付能力等因素。动物胰岛素的使用逐渐减少免疫原性胰岛素类似物与人胰岛素在疗效和不良反应方面相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH。,胰岛素应用中应注意的问题,1.积极、合理使用，避免过度使用。对于肥胖（体重指数28kg/m2）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推荐胰岛素/口服药物联合：胰岛素+二甲
11、双胍，胰岛素+糖苷酶抑制剂；不建议胰岛素+促泌剂。3.对已合并心脑血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目标值要宽松，避免发生低血糖。,胰岛素应用中应注意的问题,4.肾功能不全时，减少胰岛素用量，优选短效、速效剂型5.加强患者教育，提升自我管理能力。6.教育患者自我监测血糖。5点血糖谱（三餐前、睡前、夜间3点，必要时餐后）中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,小 结,合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者HbA1c9%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c7%），应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始
12、治疗的方案。综合考虑各种因素，合理选择胰岛素。,胰岛素用量计算,中国2型糖尿病的控制目标（2010版指南）,妊娠糖尿病：空腹3.3-5.3mmol/L,餐后1小时7.8mmol/L;HbA1c6%,择期手术：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L；术中：5-11mmol/L；术后重症监护者：7.8-10mmol/L中小手术术后者：空腹7.8mmol/L，随机10mmol/L,胰岛素用量计算,1.初始量的估算0.2-1u/kg/d，实际用其1/2-2/3的量，根据监测情况再调整；每天一次预混，起始0.2u/kg/d，每天2次预混，起始0.2-0.4u/kg/d，2.胰岛素的分配早餐前晚餐前
13、午餐前；如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。,胰岛素用量计算,3.剂量的调整在初始估算用量观察3-5天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量，3-5天调一次。,仅供参考，不建议超过4u的加量。,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,初剂量的选择,每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或预混 早2/3 晚1/3经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（
14、8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U,胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日 早40%中30%晚30%（R）四次/日 早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日 预混（30R；50R）胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素治疗的副作用,胰岛素注射注意事项,体重增加,过敏,水肿,视力模糊,注射部位脂肪萎缩,皮下脂肪增生,低血糖,糖尿病急性并发症,糖尿病并发症分类：,糖尿病酮症酸中毒DKA高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,急性并发症,慢性并发症,大血管,微血管,冠心病脑血管疾病周围血管疾病,视网
15、膜病变肾病神经病变,影响糖尿病并发症的因素,糖尿病病程糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制 强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生其它的危险因素：遗传易感性高血压,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒DKA高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,糖尿病酮症酸中毒DKA,定义：由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及-羟丁酸)超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,DKA 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代 谢 性酸中毒为主要表现。1 型糖尿病有发生 DKA
16、 的倾向；2 型糖尿病亦可发生 DKA，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。,诱因,感染手术停INS或减量CSII,DKA,酮症酸中毒昏迷,DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 10mmol/L。主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水
17、现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有：v 多尿、夜尿增多、烦渴v 体重下降v 疲乏无力v 视力模糊v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)v 腹痛(特别是儿童)v 恶心呕吐v 腿痉挛v 精神混乱以及嗜睡v 昏迷(发生率为10%),实验室检查,血糖Co2cp血PH尿糖尿酮体血酮体,诊断流程,患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的,抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需
18、要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水，此类液体最多1-2升；当血糖降至13.9mmol/L后，每4-6小时使用1升 5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,除非血钾浓度5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到
19、患者能进食为止“点火”量:6-8u/IV,持续静脉输注,糖尿病酮症酸中毒的并发症(1),降低静脉输液速度静脉输注甘露醇类固醇激素,脑水肿-可能的治疗包括有：,糖尿病酮症酸中毒的并发症(2),成人呼吸窘迫综合症血栓形成性疾病横纹肌溶解症,糖尿病非酮体高渗性综合症,特点:严重高血糖,通常33.3 mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,350 mmol/L严重脱水:血清钠150 mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,糖尿病非酮体高渗性综合症诱发原因,感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料,
20、糖尿病非酮体高渗性综合症-临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,糖尿病非酮体高渗性综合症-诊断,当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L)=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+血浆尿素氮水平mmol/L,糖尿病非酮体高渗性综合症-治疗,补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注
21、射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,乳酸酸中毒,定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L 诱因:糖尿病人，体力过劳，脱水，或酗酒;缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过量双胍类降糖药。,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,诊断:血浆乳酸测值:正常人 1 mmol/L;34 mmol/L 死亡率50%5 mmol/L 死亡率80%.血AG测值或(血清钠+钾-CO2 结合力-血 清氯)18，pH,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量积极矫正酸中毒小剂量RI 滴注疗法血液透淅人工换气,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量积极矫正酸中毒小剂量RI 滴注疗法血液透淅人工换气,低血糖,血糖2.8mmol/L药物治疗者3.9mmol/L交感神经兴奋：心悸，焦虑，出汗，饥饿神志改变引起低血糖药物：胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂二甲双胍、a糖苷酶抑制剂单独用一般不会低血糖DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂低血糖风险小药物剂量不当，未按时进食，进食少，运动量大，饮酒,
