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1、医院病人分娩期保健健康教育分娩期保健是针对妊娠满28周及以上出现有规律宫缩至胎儿胎盘娩出的阶段，为产妇和胎婴儿提供的一系列保健服务，是保证母儿安全的关键时期。分娩期保健重点是防出血、防感染、防滞产、防产伤、防窒息，加强产时监护及处理。助产人员应当以产妇为中心，实施人性化服务，对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，减少不必要的医疗预，鼓励自然分娩，并积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠并发症等。严格实施剖宫产指征，促进和支持自然分娩是助产人员的重要职责。为了进一步倡导及促进自然分娩，WHO提出了多项支持和促进自然分娩的适宜技术，如鼓励使用陪伴分娩、自由体位
2、分娩、对产妇进行心理、生理、体力等方面的全面支持、加强营养、应用适宜的非药物镇痛等有循证依据的措施；不推荐应用对产妇无效或不适宜的措施，如在产程中限制产妇饮食、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉，持续电子胎心监护、缩宫素滴注、常规人工破膜、剔除阴毛、灌肠、平卧分娩、肛查、常规会阴侧切、产后冲洗宫腔等。一、入院时保健（一）入院时检查1.询问及查阅记录（1）详细询问阵发性腹痛开始时间、间歇时间及持续时间，是否逐渐加重，有无阴道流液及流血等情况。了解临产征象及其出血时间、临产后的异常情况等，判断是否进入临产状态及有无异常状况。（2） 了解末次月经，核实孕周及预产期；查阅孕期保健记录，重点是孕36周后的评
3、估记录及各项辅助检查报告单，高危妊娠重点了解妊娠合并症与并发症孕期诊治效果及目前状况。（3） 了解既往史和生育史，询问产妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱髓关节结核及外伤史；不良孕产史和难产手术史，经产妇既往妊娠期的并发症/合并症等。2 .体格检查按照初诊的要求全面体格检查。对妊娠合并症/并发症高危妊娠者，根据具体病情突出重点进行检查与记录。3 .产科检查（1）腹部检查。了解子宫形态是否异常、有无异常病理缩复环，测量宫高、腹围、胎心率，估计胎儿大小、胎方位、胎头衔接情况、胎儿宫内状态、宫缩情况（宫缩强度、频率、宫缩间歇期能否松弛），连续观察23次宫缩，判定宫缩的性质、规律性与强度，有无压痛，尤其对
4、瘢痕子宫产妇，要特别注意检查子宫下段有无压痛等。(2)骨盆外测量。骨盆大小及形状对分娩有直接影响，既是决定能否经阴道分娩的重要因素，也是选择分娩方式的重要依据。一般应于妊娠晚期进行测量，测量时要求认真、准确，入院时应再次测量，尤其是骨盆出口平面，评估头盆关系。(3)阴道检查。检查宫颈：在宫缩时进行检查，判断宫颈位置、宫颈软硬度、宫颈管消退情况及宫颈管长度、宫口扩张程度。进行BiShoP宫颈评分。该评分法主要用于估计人工破膜加强宫缩措施的效果，满分为13分。若产妇得分W3分，人工破膜均失败，应该用其他方法。46分的成功率约为50%,79分的成功率约为80%,9分均成功。查胎方位：根据胎头矢状缝、
5、囱门位置确定胎方位。如胎头矢状缝位于骨盆入口右斜径上，小囱门在骨盆左前方,确定胎方位为左枕前位。查胎头衔接程度：于中骨盆两侧壁触及坐骨棘，以坐骨棘平面与胎头颅骨最低点的关系判定胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时为“0”，提示胎头已衔接，骨盆入口平面正常。在坐骨棘平面上ICm时，为“-1”，在坐骨棘平面下ICnI时，为“+1”，以此类推。检查胎头塑形情况：如胎膜未破，可在胎头前方触及有弹性的羊膜囊，已破膜者，可直接触及胎头。在触摸胎头时，应明确胎头水肿大小及其位置、颅缝重叠的程度及随着产程进展是否加重。骨盆内测量：包括对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、能骨弯曲度和尾骨活动度，这些径线直接
6、影响阴道分娩（具体测量见妊娠晚期保健）。4 .辅助检查入院后首先应全面了解孕期辅助检查结果，同时进行血常规、尿常规、凝血功能、心电图检查，对于孕期未检查或无检查报告者，除上述四项检查外，还应增加血型、肝肾功能、乙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒血清学等检查。如未行B超检查者应复查B超，了解胎儿宫内状况及羊水量，如为瘢痕子宫者，要检查瘢痕厚度、连续性以及胎盘与瘢痕的关系，以明确分娩方式。必要时应用胎儿电子监护仪了解入院时胎儿宫内的安危状况。二、入院评估与处理原则根据询问病史、体格检查、产科检查、辅助检查进行全面评估，包括产妇及胎儿危险因素评估、产程进展评估、产程影响因素评估。（一）危险因素评估1.无
7、危险因素产妇进入常规产程监护与处理。5 .有危险因素产妇(I)紧急情况：对有危险因素的产妇要判断是否有紧急情况，如出现头痛、头晕、视物不清、心慌憋气、呼吸困难、夜间不能平卧，恶心、呕吐，意识不清，抽搐，皮肤巩膜黄染，高热，血压异常，持续腹痛，阴道出血，胎动异常等危及母胎生命紧急情况，需要立即住院或转诊救治。(2)非紧急情况：患有妊娠合并症/妊娠并发症的产妇,目前没有出现紧急情况，病情稳定者，需密切观察病情变化,适时终止妊娠。(一)产程进展评估1.临产评估临产开始的标志为规律且逐渐增强子宫收缩，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用强镇静(镇痛)药物不能被抑制。以此确定产程开始时间，
8、对产程的进展实施监护。6 .产程分期评估根据宫口扩张、胎头下降的程度及胎儿、胎盘娩出情况进行产程分期的评估。7 .产程异常评估根据产程分期及其时限判定产程是否异常。分娩顺利与否主要取决于产力、产道、胎儿及精神心理四大要素，而四者又相互影响，相互关联，如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程的进展。如产程异常，查找原因，重新评估。(三)产程影响因素评估与处理原则1.产力依据宫缩持续时间、间歇时间和强度来评估其产力是否正常。8 .产道评估产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。依据骨盆内外测量指标及胎方位、胎头衔接、下降、塑形等情况，综合评估骨盆形态是否正常。(1)骨产道评估：骨产道评估
9、的目的是了解是否有骨盆狭窄。(2)软产道评估：软产道评估的目的为了解有无软产道异常。9 .胎儿评估胎儿评估主要是评估胎儿大小、胎位异常、胎心异常、胎儿发育异常(畸形)。胎位异常是造成难产的主要原因，包括胎头位置异常、臀先露、肩先露。10 .产妇精神因素评估评估产妇是否有焦虑、紧张、不安和恐惧等表现。分娩时的剧烈疼痛也可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生相应影响。产妇可出现精神紧张、恐惧等情况，采取分娩阵痛可以缩短产程、减少手术产率、减少产后出血率、降低胎儿缺氧及新生儿窒息率。分娩阵痛的时机：一般宫口开大35cm开始用药，用药过早可能抑制
10、必要的痛反射而影响产程，用药太迟常又不能达到满意镇痛效果。（四）确定分娩方式根据综合评估结果，确定分娩方式。应提倡阴道分娩,减少不必要的医疗干预，避免非医学指征的剖宫产。1 .阴道分娩包括自然分娩和阴道助产。促进阴道分娩，应给予头位初产妇（包括瘢痕子宫适宜阴道试产者）充分阴道试产的机会，至少试产至活跃期。了解活跃晚期进展情况，密切观察产程进展。如果产程不进展，应进行阴道检查，发现严重头盆不称或胎儿窘迫等情况，应及时改变分娩方式。2 .剖宫产入院评估具有以下医学指征者，应行剖宫产术。（1）绝对性狭窄骨盆或明显畸形、倾斜骨盆，有明显头盆不称。（2）瘢痕子宫再孕，前次剖宫产指征依然存在者或本次妊娠又
11、存在有新的剖宫产指征者。（3）有严重妊娠合并症及并发症者，如妊娠合并心脏病伴有心功能mIV级或合并肺动脉高压者，妊娠急性脂肪肝或重症肝炎；完全性前置胎盘，或产前出血、重度子痫前期或子痫等情况。（4）胎位异常：面先露须后位，初产妇臀位（胎儿体重预测超过3500g,胎头仰伸，伴有脐带缠绕，单足或双足先露），横位，前部均倾；双胎中第一胎位臀位或横位或头浮未入盆者。（5）胎儿巨大,预测体重超过4500g。（6）胎儿窘迫。（7）胎儿特殊的畸形如联体双胎、双头畸形等。三、各产程监护与处理（一）第一产程第一产程指规律宫缩开始至宫口开全的过程。第一产程是产程中时间最长的阶段，初产妇评估需1112h；经产妇需6
12、8h。第一产程又分为两个时期：规律宫缩至宫口开大3cm称为潜伏期；宫口开大3cm至宫口开全为活跃期，需应用产程图进行产程的动态监护。1 .监护内容（1）子宫收缩。规律宫缩开始的时间即为临产时间。临产后宫缩开始时间持续时间短且弱，间歇时间较长。随着产程进展，宫缩持续时间渐长且强度增加。整个产程须连续定时观测子宫收缩的规律性、持续时间及强度、间歇时间。一般通过助产人员直接接触，或用电子胎心监护来判断宫缩情况。潜伏期宫缩每56min一次、持续2530s。活跃期早期可达每34min一次、持续3040s。活跃期末期可达12min一次、持续4060s。如果宫缩间隔时间长、持续时间短且强度不够，即表现为宫缩
13、乏力，则常是难产先兆，应提高警惕、注意监测。（2）宫口扩张及胎头下降宫口扩张：规律宫缩伴有宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，随着产程进展，速度逐渐加快。潜伏期每24h宫口扩张ICnb此期胎头下降不明显。活跃期初产妇平均每小时宫口开大1.2cm,经产妇开大1.5cmo胎头下降：活跃期胎先露下降加速平均每小时下降0.86cm,活跃晚期（宫口开大6cm后）胎先露平均每小时下降lcm,经产妇平均每小时下降2cm。阴道检查：消毒外阴后进行。可直接检查宫颈管短缩程度、宫口扩张程度、有无宫颈水肿；确定胎方位；判定胎头下降程度，判断胎膜是否破裂；检查胎头颅骨、颅缝及水肿情况；进行骨盆内测量等。潜伏期每4h
14、检查一次；活跃期12h检查一次，如有产程异常应随时进行复查。产程图：产程图是临床上使用一种科学的、实用的产程监护方式。用产程图观察产程，方法简单、易行，只需要一张产程图表，可一目了然了解产程的经过，便于及时发现产程异常，及时对产程进行处理。A,产程图的构成与绘制：a.两个坐标与两条曲线。产程图由两个坐标构成：横坐标为时间，横坐标上行为产程进展时间（小时），下行为产程检查及处理的具体时间（X时X分）；纵坐标表示宫颈扩张的程度（CnI）和先露部下降的程度（cm）o在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张及先露部高低的情况记录在产程图上，先露下降曲线以蓝色X表示，宫颈扩张曲线以红色O表示，绘成
15、两条曲线。b.警戒线与警戒区。以宫口扩张3cm为一点，预计4h开全为第二个点，连成一条直线为警戒线，与警戒线相距4h之处再画一条与之平行的斜线为异常线，警戒线和异常线之间构成警戒区。超过警戒线者大多需要处理，超过异常线者大多发生难产。通过对检查结果值的描绘，可以简单、明确地判断分娩可能发生的异常情况，便于及时处理。C.产程图表格下方记录检查时间、血压、宫缩、胎心及特殊发现（如羊水状况等）和重要处理（人工破膜、缩宫素静脉滴注、阴道助产、剖宫产）。d.注意事项：产程图“0”点，应该是产程开始的时间（即规律宫缩开始的时间，而不是开始绘制产程图的时间）。为避免假临产，产程图一般从宫口扩张23cm开始绘
16、制，图上应留出潜伏期的时段。B.产程图曲线有两种形式:交叉型和伴行型。a.交叉型产程图：常用。其特点为宫颈扩张曲线由左向右，自下而上绘制，先露部下降曲线由左向右，自上而下绘制。正常情况二曲线在产程中期（宫口开大56cm）交叉再分离，直到分娩结束。b.伴行型产程图：其特点为两条曲线走向一致，均自左向右，自下而上，随分娩进展而上升，两条线到达一个终点时胎儿娩出。这种图形反映分娩活动中宫颈扩张伴随胎先露不同程度下降的一般规律，即宫颈扩张越大，胎先露下降越低。伴行产程图便于对比两条曲线的关系，发现异常。（3）胎心。胎心监测是产程中极重要的监护指标。可采用直接听诊法，胎心应在宫缩间歇期听取。潜伏期应每隔
17、12h听胎心一次，活跃期应每1530min听胎心一次，宫缩频时应增加听诊次数，此法可方便地获得每分钟胎心率。亦可应用胎心监护仪获得胎心状况，胎心监护仪应合理使用,描计胎心曲线，观察胎心率变异与宫缩、胎动的关系。应及时对胎心曲线进行评估。（4）胎膜破裂。当腹腔内压力增加到一定程度时，胎膜会自然破裂。胎膜多在宫口近开全时破裂。破膜后宫缩暂停，随后宫缩更强。发现胎膜破裂应立即听取胎心，并观察羊水流出量及性状、宫缩情况、同时进行记录。在产程出现异常时，有指征地进行人工破膜，有加速产程的作用。(5)血压。宫缩时血压常会升高，间歇期复原。血压测量应在宫缩间歇期进行。产程中应每隔46h应测量一次。发现血压异
18、常应增加检查次数，并予相应处理，注意预防产时子痫的发生。2 .保健指导与处理第一产程时间最长且随着产程进展宫缩越来越强，这种阵痛可能会使产妇难以承受，常会进展焦虑、身心疲惫而影响宫缩导致产程延长。因此第一产程对产妇提供支持和帮助非常重要。可采取丈夫或家人参与陪伴分娩，产妇可以从陪伴者中获得鼓励喝支持。潜伏期重在保护产力，不宜用镇痛剂，活跃期适当使用镇痛方法，以减缓疼痛。(1)产程中多关心产妇，多与产妇进行交流，沟通，讲解有关分娩的知识、分娩经过、阵痛的原因及作用、目前的产程进展情况等。助产人员友善、亲切、体贴的语言课消除产妇的恐惧、可使产妇积极配合分娩。产程中应不断与产妇沟通，并给予鼓励，使产
19、妇感受到关心，以增强自信心。(2)对所有产妇实施分娩镇痛，鼓励非药物镇痛，如导乐、一对一陪产、镇痛仪、按摩抚触、呼吸法等。(3)鼓励产妇选择适合自己的舒适体位，避免平卧位，对宫缩不强、未破膜产妇尽量多走动，以利分娩机转的顺利完成。(4)鼓励产妇按照自己的意愿进食，宫缩间隙时，间断摄入一些清淡且营养丰富的半流质饮食以补充能量，注意摄入足够的水分，保持体力。(5)对不能进食又有呕吐者，应静脉补充能量，并提醒产妇及时排尿，监测尿酮体，一旦出现尿酮体阳性应予以纠正。(6)应鼓励产妇每24h排尿一次，排尿困难者，必要时给予导尿。3 ,异常情况的处理(1)潜伏期延长。潜伏期约为8h,超过16h为潜伏期延长
20、。常因为原发性宫缩乏力(不协调性宫缩乏力)、轻度骨盆入口狭窄引起。在潜伏期进入8h,未能进入活跃期，有潜伏期延长倾向时，可做以下处理：先予镇静剂(哌替唳100nIg肌内注射或地西泮IOnIg缓慢静脉推注或肌内注射)，鼓励进食或补液治疗，经过充分休息，多可很快进入活跃期。休息4h后如无改善，先行阴道检查，排出头盆不称，可促进宫缩。宫口开大或较松弛可行人工破膜。如羊水少且有In度污染者，诊断胎儿窘迫，应放宽剖宫产指征。如羊水清，量不少，继续观察产程进展。破水后观察05Ih,若产程仍无进展，可用缩宫素（2.5U加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水50OnII中,8滴min开始）静脉点滴以加强宫缩。用药期
21、间须有专人看守，严密监护宫缩及胎儿情况，并做好记录。经有效宫缩4h仍不能进入活跃期可酌情行剖宫产。（2）活跃期延长或停滞。从宫口扩张3cm开始到宫口开全为活跃期。初产妇正常约4h,超过8h称为活跃期延长；而宫口扩张速度初产妇VL2ch,经产妇V1.5ch,为宫颈扩张延缓；进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上称为活跃期停滞。主要与中骨盆狭窄、胎方位异常、继发性宫缩乏力有关。应积极查找原因并进行处理：阴道检查重新评估头盆关系，活跃晚期头盆不称或伴有严重胎方位异常，如高直后位、前不均倾位或须后位应行剖宫产。如无头盆不称可行人工破膜，观察2h,如初产妇宫口扩张2L2cmh,经产妇2L5cmh,则大多数
22、可经阴道分娩，否则剖宫产。宫颈水肿者常用地西泮IOmg静脉慢推注，或阿托品Inlg稀释于0.5%利多卡因IOml宫颈局部多点注射，与缩宫素联合应用效果更好。（3）胎头下降延缓或停滞。活跃晚期或第二产程胎头下降速度初产妇VLOCnIh,经产妇V2.0ch,或胎头停留在原处不下降达Ih以上，称为胎头下降延缓或停滞。主要与中骨盆及骨盆出口狭窄、持续性枕横（后）位、子宫收缩乏力有关。阴道检查胎头颅缝明显重叠，产瘤大，说明有头盆不称，胎儿颅骨最低点位于坐骨棘下2cm及以上或伴有胎儿窘迫，应行剖宫产结束分娩。如无头盆不称，可人工破膜后静脉滴注缩宫素加强宫缩，胎头达坐骨棘下3cm,则有阴道分娩可能。如为枕横
23、（后）位可徒手旋转胎头，或体位纠正（产妇侧俯卧位或站立或坐位），胎头骨质下降至坐骨棘下3cm,则严密观察，等待阴道分娩。如旋转胎头失败、胎头不下降或有胎儿窘迫则行破宫产术。（4）产程中剖宫产指征。产程异常，经阴道检查发现严重胎方位的异常，如高直后位、前不均倾位、额位及须后位等。产程异常，经积极处理后仍无进展（包括宫颈扩张和胎先露下降的延缓或停滞）。产程中胎儿急性缺氧，阴道分娩尚不具备条件，须立即娩出胎儿者，如脐带脱垂等。产程中因母体合并症或并发症的病情变化，短时间不能阴道分娩者，如产时子痫、产时急性心衰、羊水栓塞等。（一）第二产程第二产程(胎儿娩出期)是指宫口开全至胎儿娩出的过程，是产程中最关
24、键的阶段。此时期初产妇不应超过2h,经产妇不应超过Iho1 .监护内容(1)子宫收缩：第二产程宫缩频而强，每次宫缩持续时间，Inlin且更强，间歇时间12min。此时胎头迅速下降(下降速度：初产妇21cmh,经产妇N2cmh),压迫盆底组织，产妇出现排便感，不自主地向下屏气用力加腹压。会阴体膨隆并变薄，肛门括约肌松弛。(2)密切监测胎心：由于宫缩频强，须密切监测胎心，每次宫缩后都要听胎心，必要时可持续听诊，观察宫缩前后胎心率的变化，有条件应用胎心监护仪连续监测。如发现异常，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。2 .保健指导与处理(1)接产准备：当初产妇宫口开全或经产妇宫口开大4cm且宫缩较强时，应
25、将产妇送入分娩室，做接生准备。接生准备包括产妇外阴消毒，接产物品、器械等准备，特别是预防产后出血及新生儿复苏的准备。(2)指导屏气：宫口近开全后宫缩痛减轻，产妇在宫缩时有不自主的排便感。应指导产妇屏气用力，是胎儿娩出的关键。当胎头即将娩出时应让产妇张嘴哈气，适当减缓腹压，避免胎头娩出过快造成会阴裂伤。(3)接产。要严格无菌操作，产包、产妇外阴、接产者的手和手臂、新生儿脐带应进行严格消毒。接生时应主动与产妇密切配合，指挥产妇适当应用腹压，依照分娩机制及接产步骤进行规范操作，充分扩张阴道和会阴，防止会阴重度裂伤。胎头娩出后及时清理呼吸道，按新生儿复苏常规进行初步处理，预防新生儿窒息；在胎儿娩出肩时
26、，常规预防性的营养缩宫素肌内注射或稀释后静脉注射，积极预防产后出血。胎儿娩出后立即将集血器置于臀下，准确测量出血量。对有可能发生产后出血的高危孕妇，进入第二产程应开放静脉通道1-2条。严格会阴侧切指征，降低会阴侧切率，侧切按手术规范操作。(4)必要时缩短第二产程：需缩短第二产程情况：对妊娠合并症或并发症(如妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病心功能代偿期、糖尿病、肝病、产程异常等)，需要缩短第二产程时，应熟练掌握阴道助产技术的适应证，正确规范地实施助产操作技术，减少母婴并发症的发生。乡级医院没有助产条件时，应及早识别异常情况，及早转院。(5)预防产后出血：对每一例分娩的产妇，均应做好预防产后出血的
27、工作。胎儿前肩娩出后，预防性应用缩宫素；对有可能发生产后出血的高危孕妇：如巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠、贫血、妊娠高血压疾病、前置胎盘、既往分娩有产后出血史、产程时间长、急产、高龄产妇、宫缩乏力、过期妊娠、胎死宫内、多次流产刮宫史、肝功能异常、子宫肌瘤合并妊娠、子宫畸形、子宫瘢痕等，应开放静脉通道、备血。对不具备输血条件或血源条件有困难的机构，应及早将高危产妇转入有输血条件的医院分娩。3 .异常情况处理(1)第二产程停滞或延长：第二产程中初产妇lh、经产妇0.5h胎头下降无进展为第二产程停滞:初产妇超过2h、经产妇超过Ih(如行产时镇痛者，初产妇超过3h、经产妇超过2h)尚未分娩为第二产程延长
28、。多与中骨盆及出口狭窄、胎头位置异常、继发性宫缩乏力等有关。在第二产程停滞时，应积极寻找原因，判断有无阴道分娩条件。如为中骨盆及骨盆出口狭窄，胎头骨质位于S+2cm以上，儿头变形重，或伴有胎儿窘迫，应行剖宫产术结束分娩。如无头盆不称，胎位正常，无胎儿宫内窘迫时，可加强宫缩，严密观察，等待自然分娩。当胎头骨质达S+3cm以下，有指征时可行阴道助产。(2)滞产：总产程超过24h尚未结束分娩为滞产。产程中应积极监护，及时发现异常及时处理。(3)出现母儿异常情况，阴道分娩尚不具备条件者，应行剖宫产术。具体情况见第一产程异常情况处理章节。（三）第三产程第三产程（胎盘娩出期）指胎儿娩出后至胎盘胎膜剥离娩出
29、的过程。此期的重点是积极处理第三产程，预防产后出血。1.积极处理第三产程胎儿前肩娩出后应立即使用缩宫素，胎儿娩出后4590s钳夹或切断脐带，之后可控性牵拉脐带（持续的张力、轻柔地牵拉），另一只手在耻骨联合上方上推子宫，协助胎盘娩出。胎盘娩出后应持续按摩子宫。如果经上述处理IOmin后，胎盘仍不能及时剥离，或阴道有活动性出血达100nII时，应及时行人工剥离胎盘术，同时开放静脉通道，积极防治产后出血。2.观察产后出血量胎儿娩出后臀下放置集血器，准确测量产后出血量（采用容积法、纱布称重法相结合），出血达到或超过40OnII时要及时查找原因并进行积极处理，无处理能力或治疗无效时,在做好补液、止血等转
30、院前准备的情况下，及时转诊。3,认真检查胎盘、胎膜的完整性胎盘娩出后认真检查胎盘和胎膜，尤其是有多次宫腔操作史者，发现胎盘不完整，应徒手进宫腔进行搔扒，清理残留的胎盘组织，必要时行钳夹或刮宫术。疑有胎盘植入时，不应强行剥离，可在宫腔填塞（水囊或纱布）的情况下及早转诊或行子宫（骼内）动脉栓塞术或行子宫切除术，积极防治严重产后出血的发生。4 .检查软产道有无裂伤仔细、认真检查软产道（阴道、宫颈，甚至子宫下段），及时发现、逢合软产道裂伤。如果发现子宫破裂，应及时开腹行子宫修补或全切术，防止因产道损伤导致的严重产后出血。5 .生命体征的监测产后24h内是产后出血和羊水栓塞导致孕产妇死亡的多发时期。因此
31、，产后应在产房观察由专人监测生命体征、宫缩及出血量，及时识别休克早期症状，及时寻找出血原因，有效止血和快速补充血容量是降低由产后出血导致的孕产妇死亡的关键。产妇出产房后做好与病房护理的交接。三、家庭接生基本要求住院分娩是保障母婴安全的重要措施，鼓励所有孕产妇住院分娩。对交通不便的边远、少数民族地区无住院分娩条件的，应当按照本要求实施家庭接生。（一）家庭接生人员要求和职责家庭接生应当由医疗保健机构派出的具有执业资质的医务人员或依法取得家庭接生员技术合格证书的接生人员实施。家庭接生人员应当具有正确判断产程进展情况和识别高危因素的能力，掌握正常助产操作、新生儿初步复苏以及转诊前处理等知识和技能。接受
32、卫生行政部门的管理和业务指导，遵守相关规范、要求。家庭接生人员应当履行以下职责：1.对无高危因素的孕产妇严格执行助产技术规程，实施消毒接生。及时识别高危因素，对出现高危因素的孕产妇及时报告和转运。2 .提供孕产期保健和住院分娩等相关知识的健康教育。3,督促孕产妇住院分娩，动员有特殊情况者提前住院待产。4 .必须做到接生有登记，用药有处方，收费有单据，准确及时填写孕产期保健手册中的孕期保健、分娩及产后访视信息。5 .协助做好辖区内的产后访视。6 .协助做好辖区内妇幼保健相关信息的收集及上报工作。(一)家庭接生基本条件1.选择通风良好、温度适宜、光线充足、清洁卫生的房间作为分娩场所。7 .应备体温
33、表、血压计、听诊器、胎心听诊器（听筒）、骨盆测量器、皮尺、氧气袋、注射器、输液器、导尿管、棉棒、毛刷、消毒产包、必需药品及碘制剂、酒精等消毒液。8 .使用由乡镇卫生院提供的消毒产包，或按照消毒常规自行消毒的产包，做到一人一包一消毒。保证使用的产包在消毒有效期内。产包应符合规格，包括：大产单1个、大孔巾1个、裤腿1对、接生巾34块、隔离衣1件、外包皮1个、纱布57块、脐带卷2个、脐敷料1块、橡皮手套、口罩、帽子；器械类：弯盘（碗）2个、集血器、血管钳2把、剪刀1把、吸痰管1根、导尿管12根、持针器、圆针、皮针、肠线、丝线等。9 .应备药品，包括：缩宫素、米索前列醇、可拉明、肾上腺素、25%硫酸镁
34、、地西泮（安定）、10%葡萄糖酸钙、庆大霉素、甲硝嗖、林格液、生理盐水、四环素眼药膏。10 其他必备的物品，包括：手巾、肥皂、脸盆、防水布等（可由产妇家自备）。（三）家庭接生服务要求1.接生前（1）询问病史，查看产妇的孕产期保健手册，了解本次妊娠的经过及保健情况，了解既往疾病史及生育史。(2)体格检查，了解一般状态，观察有无贫血貌，测血压、脉搏、体温、呼吸，听心肺。(3)产科检查，测量宫高及腹围，听胎心，检查胎位与胎先露入盆情况，估计胎儿体重，进行骨盆外测量。进行阴道检查了解宫口开大、胎先露下降、胎方位及骨盆内径等情况。(4)评估危险因素。产妇危险因素：有无妊娠合并症及并发症，有无不良妊娠史(
35、如剖宫产史、产后出血史)、骨盆异常等。胎儿危险因素：有无胎心异常、胎儿过大、双胎、胎位异常等。产程进展情况。是否有需要转诊的异常情况。2.接生时(1)严密观察并记录产妇、胎儿情况，以及产程进展情况。胎儿娩出前禁用宫缩剂(如缩宫素、米索前列醇等)。(2)严格无菌操作防止感染。接生时做到“四消毒”，包括：接生者的手和手臂、产包、产妇外阴、新生儿脐带。(3)应当正确助产，防止软产道损伤、新生儿产伤。(4)胎儿娩出后应当立即采用集血器开始收集和测量出血量，及时应用宫缩剂防止产后出血。(5)胎儿娩出后立即评估新生儿有无窒息。(6)正确助娩胎盘，检查胎盘胎膜是否完整，及时发现胎盘胎膜残留。3.接生后(1)
36、产后观察24h,如无异常方可离去。(2)监测产妇血压、脉搏，观察其子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈等情况。(3)监测新生儿呼吸、心率，观察皮肤颜色及其一般情况，及时发现异常。(4)认真记录分娩过程。4.转诊(1)需要转诊的情况既往患有心血管、肝脏、肾脏、内分泌等疾病，以及有异常妊娠或分娩史者。此次妊娠发生以下一种或几种情况者：妊娠期高血压疾病、羊水过多、羊水过少、妊娠过期、胎盘早剥、前置胎盘、多胎妊娠、胎位不正、骨盆明显狭窄或畸形等。产程中出现产程延长、产程停滞、胎心异常等。产后阴道出血20OmI并仍有继续出血倾向；有胎盘滞留、胎盘残留、软产道严重裂伤等情况。生命体征有明显改变(心率2收缩压)者。新生儿窒息初步复苏无效。(2)转诊前处理利用急诊急救转诊网络，及时和本地医疗保健机构联系，争取转诊与会诊时间。根据不同情况，在转诊前给予必要处理与抢救，并携带相应物品（血压计、听诊器、产包、氧气袋等）与药品（缩宫素、硫酸镁、扩容剂等），以备途中使用。（3）转诊注意事项接生人员应当护送孕产妇转诊。在转送途中，应当做好病情评估、监测与记录。密切监测孕产妇的生命体征、产程及胎婴儿情况、治疗及用药情况，根据病情给予适当处理和治疗，并做好相关记录。
