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1、咽部间隙脓肿病人的护理难点及对策【概述】在颈深部感染中，咽部间隙脓肿在临床上较为常见，如扁桃体周围脓肿、咽后间隙脓肿、咽旁间隙脓肿。1.扁桃体周围脓肿：为扁桃体周围间隙内的化脓性感染，先发生蜂窝织炎，再继发形成脓肿，多见于青中年。大多继发于急性扁桃体炎，以慢性扁桃体炎急性发作者更多见。主要症状：急性扁桃体炎34天时出现持续高热，一侧咽痛加剧，放射至耳部及牙齿。再经23天后疼痛加剧，吞咽困难，病人表情痛苦，头偏向患侧，言语含糊，似口中含物，张口困难。咽部检查可见软腭和腭垂红肿，一侧腭舌弓明显隆起，穿刺此处有脓液即可确诊。扁桃体周围脓肿的治疗：脓肿未形成时给予足量抗生素及适量的糖皮质激素抗炎消肿治
2、疗；脓肿形成后穿刺抽脓，并按常规方法切开引流，充分排脓。对多次脓肿发作者，可在炎症消退2周后行扁桃体切除。2 .咽后间隙脓肿：为咽后间隙的化脓性感染，分急性咽后脓肿和慢性咽后脓肿两种。急性咽后脓肿以咽后淋巴结化脓最常见，多发于3岁以下婴幼儿。起病急，病人有畏寒、高热、烦躁、咽痛、拒食、奶汁反流入鼻腔、呛咳等症状。病儿哭声含糊不清，似口中含物，有不同程度的呼吸困难，入睡时加重，可有鼾声。确诊后尽早行脓肿切开引流术，术后抗感染治疗，保持引流通畅，排尽脓液直到痊愈。慢性咽后脓肿多见于成年人，由颈椎结核引起，在椎体与椎前筋膜之间形成囊性脓肿，多有结核病的全身症状，起病慢，无咽痛，有咽部阻塞感。检查见咽
3、后壁隆起、充血，咽腭弓推移,局部有脓性分泌物，双侧或单侧颈淋巴结肿大、压痛。主要治疗方法为抗结核治疗、咽穿刺抽脓、脓腔内注射抗结核药物，但不可在咽部切开。3 .咽旁间隙脓肿：为咽旁间隙的化脓性感染，先以蜂窝织炎开始，发展为脓肿。全身症状包括发热、畏寒、头痛、乏力、食欲减退，以及持续高热或脓毒血症的弛张热，病情严重时呈衰竭状态。局部症状包括咽痛及颈部剧痛、吞咽困难、言语不清，部分病人可有张口受限。脓肿形成前应全身抗感染治疗，使用足量敏感的抗生素，适量使用糖皮质激素，防止感染蔓延和并发症发生。脓肿形成后立即行脓肿切开引流术，根据脓肿形成的位置采用颈外入路或经口入路，充分引流，术后连续抗感染治疗。【
4、护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1身体状况评估及护理干预解析：咽部脓肿是消耗性疾病，病程一般较长，持续高热或脓毒血症、咽侧及颈部剧烈疼痛、吞咽困难等导致病人消耗过度,而摄入又不足，极易出现衰竭状态。脓肿常常伴发邻近器官疾病或基础疾病，如糖尿病、高血压、结核病等，使病人的身体状况及精神状态受到双重打击。及时准确的基本状态评估为医生掌握手术时机和选择术式、手术后对症及支持治疗提供第一手临床资料；同时应给予必要的、有针对性的护理干预，以确保手术顺利安全及治疗效果。对策：1.评估并监测病人生命体征、意识、身体活动、饮食及营养状况，及时完成相关检查并追踪检查结果，特别是血常规及生化指标。4 .
5、评估病人发病前是否有急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作病史，有无咽部疼痛及发热，了解是否有咽部异物及外伤史，并做好入院护理评估记录。5 .对合并有基础疾病及影响机体免疫力疾病的病人应询问其病史与用药疗效、病人现状，并及时请相关科室会诊。6 .根据病人的现状评估手术风险，并积极做出相应护理处置:(1)告知病人及家属相关疾病的治疗方法、手术风险。(2)做好相应的健康教育，如吞咽训练、避免上呼吸道感染、口腔清洁、饮食卫生、合理休息等。难点2病人心理状态的护理评估及干预解析：咽部脓肿是急性炎症，因起病急骤，症状明显，容易使病人感到痛苦，烦躁不安。病人常因高热不退、咽喉肿痛、吞咽困难、呼吸不畅及需行脓肿
6、切开而感到紧张、恐惧。应及时评估病人的心理状况，根据病人对疾病的认知程度及文化层次，采取不同的心理疏导措施，使病人以最佳的心理状态接受手术。对策：1.了解病人心理状态，给予心理支持。该病常以急诊收入院,护士应第一时间到达床旁，安抚病人，及时做好护理评估，注意倾听病人主述，解释疾病相关症状发生的原因、治疗效果等，以缓解病人的紧张情绪。2.向病人进行健康宣教。(1)介绍疾病的发生发展过程、计划用药情况及药物作用。(2)告知相关注意事项，如暂禁食禁饮，半卧位休息，不要用力咳嗽、咯痰，出现气紧、胸闷、呼吸困难等情况应立即呼叫医务人员。(3)介绍手术名称及简单的手术过程、麻醉方式、术前准备目的及内容，并
7、向病人讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置，使病人有充分的心理准备，减少顾虑，消除紧张情绪，增强治疗信心，以此促进病人术后的康复。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，41岁，因“咽部脓肿”急诊住院，入院6小时后在全麻下行“颈侧切开咽部脓肿切开引流术”，术中引流出暗红色恶臭脓液约100mL,安置负压引流管2根，给予抗炎消肿等对症治疗。术后第1天，病人神志清楚，半卧位，无气紧、口唇发给，鼻导管吸氧2Lin;咽部疼痛较术前明显缓解，有吞咽疼痛，口腔内分泌物多，能自主吐出；颈部负压引流通畅，引流出脓血性液体约80mL,颈部敷料少许渗血，暂禁食。难点3呼吸道的管理及预防呼吸道梗阻的发生解析：咽部手
8、术后，局部组织损伤、全麻插管造成的喉部水肿、颈部术区出血压迫气道及气道内血凝块阻塞是导致急性呼吸道梗阻的主要原因。分泌物增多阻塞呼吸道，易导致气道痉挛。对策：1.安置适当的卧位。病人全麻术后回病房24小时内，取去枕平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸入呼吸道引起窒息。而后半卧位，使颈部舒展，避免颈部后仰及活动过剧牵拉伤口。2 .及时有效地吸净分泌物。吸痰操作简单，但很容易引起并发症，为避免发生意外情况，应注意以下几点。(1)有效吸痰：吸痰前使用听诊器置于双侧肺部，确定痰液的位置、范围等。吸痰完毕后再次使用听诊器确定有无痰鸣音,以明确吸痰的效果。(2)掌握吸痰时机：听到明显的痰鸣音，应立即吸痰。吸
9、痰不及时可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息，但吸痰过于频繁又可增加对呼吸道的刺激，使分泌物增多，严重者导致气管黏膜损伤，加重低氧血症。(3)正确吸痰：采用软质、圆头1214号硅胶吸痰管。将吸痰管直接置于痰液处再提旋吸引，一次吸净。每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不应超过3次。吸痰前给予中高流量吸氧3分钟。(4)有效的氧气吸入：必须在呼吸道通畅的前提下保证有效的氧气吸入。保证病人的血氧饱和度维持在95%以上，持续低于此水平则应做充分的评估、密切的观察、必要的处理。3 .密切观察呼吸情况。观察呼吸的频率、节律，双肺是否对称；观察皮肤、黏膜是否发绢等；听呼吸音。呼吸情况欠佳的病人，床旁备好气管切开
10、物品，做好急救准备。难点4负压引流的无菌管理与引流液的观察解析：咽部脓肿术后需给予病人颈部持续负压引流，保证负压引流有效、通畅，观察并记录引流液的量、颜色、性状等，并可以此评估感染控制效果、引流效果以及伤口愈合情况。对策：1.保持有效的引流是关键。颈部持续负压引流常规保留4872小时，连续不间断负压吸引，保持压力相对稳定。定时挤压引流管，避免引流管堵塞。保持负压引流通畅，防止引流管因受压或打折而阻塞。负压引流器应低于伤口，避免倒流。引流量多时应及时更换。2 .妥善固定。妥善固定引流管，告知病人不要牵拉引流管，防止脱落。翻身前应先整理好引流管，下床活动时可将引流管固定于衣服扣子上或手腕上，避免非
11、计划拔管。3 .准确记录引流量。密切观察引流量，并将每24小时的引流量记录在病历上，引流量是判断感染控制情况及评估拔管时机的重要依据。4 .观察引流液的颜色及性状。正常情况下，术后24小时引流液呈脓血性，后颜色逐渐变浅。如引流液颜色突然变深、呈鲜红色且引流量增加，应警惕出血；如引流物过度黏稠应及时告知医生，必要时采取冲洗引流法。5 .适时拔除引流管。依据伤口情况，一般24小时引流量不足20mL时，即可拔除负压引流管，并行伤口加压包扎。拔除引流管后，护士应继续观察伤口肿胀情况。难点5水电解质失衡的观察及纠正解析：病人因咽部疼痛明显，食欲减退，进食不足。持续高热、机体自身消耗、颈部引流液的流失都可
12、导致体液丢失过多。如果营养及体液得不到补充或补充不足，易出现水电解质失衡。咽部脓肿病人常见高渗性脱水和低钾血症。对策：1.观察生命体征。观察有无心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低等血容量不足的表现。2 .观察病人口腔内颊黏膜或牙龈缘区有无出现干燥，若有干燥，提示体液不足。3 .观察病人出入量。出量包括尿量、呕吐物、汗液、大便及呼吸道、创面引流和蒸发的液体量等。入量包括经胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如饮食、饮水量、静脉输液量和管饲等。如实做好护理记录。4 .病人因水分摄入不足或水分丧失过多易出现不同程度的缺水。护士应根据病人体重及其他临床表现和辅助检查评估缺水程度。5 .维持充足的体液量，遵医嘱
13、及时准确地经静脉补充水分及电解质溶液。补液过程中，护士必须严密观察治疗效果，注意不良反应。观察病人的精神状态、缺水征象、生命体征、尿量及辅助检查中尿比重、血常规、血清电解质等。6 .根据病情鼓励病人自行进食清淡流质或半流质饮食，多饮水。短时间内不能经口进食者，尽早安置保留胃管。难点6口腔清洁的持续维护解析：口腔清洁护理可减少口腔内的细菌，促进唾液分泌,增强口腔自净能力，保持口腔的良好状态和功能，提高病人免疫力，预防局部感染，促进伤口愈合，增加病人生理和心理舒适感，增进食欲。对策：1.评估病人口腔黏膜色泽，有无干燥、肿胀或溃疡，口腔有无异味，有无踽齿、义齿，有无牙菌斑、牙周肿痛及出血，口唇有无干
14、燥、出血、破损或肿胀，唾液分泌有无减少。2 .根据病人自理能力和病情，选择合适的口腔护理方式（擦拭法、冲洗法、刷洗法）、护理频次和口腔护理液。3 .及时协助病人清除口腔分泌物，可用生理盐水和漱口液交替漱口，保持口腔清洁。4 .病人咽部脓肿较大时，应根据病人的咽拭子培养结果、口腔PH值了解病人口腔黏膜和咽部感染情况，选择合适的护理液。5 .口唇干裂者可涂保湿唇膏或液体石蜡。6 .可经进食者，鼓励多喝水，勤漱口，保持口腔清洁和湿润。难点7局部特殊用药的护理解析：局部治疗是用多种方法使药物直接接触咽部发挥灭菌消炎、消肿、止痛、收敛及稀释分泌物、湿润呼吸道、减轻伤口疼痛、促进伤口愈合等作用。临床常用含漱法、含片法、涂药法、熏气法、雾化法等。对策：1.了解病人有无药物过敏史以及哮喘、癞痫等病史。2 .根据病人病情，遵医嘱给予局部用药护理。3 .告知病人药物名称、作用、使用方法及注意事项，并观察用药后的反应及效果。4 .根据病人咽痛部位，选择不同的用药方法。如含漱法只能用于咽峡以前，咽后璧及侧壁较难触及。含片法可使药物成分直接作用于口腔、咽峡、咽壁及咽喉部黏膜。雾化法是将液体药物以雾状形式喷出，通过人体呼吸运动进入呼吸道，作用于咽喉、支气管、肺部。5 .局部用药过程中应及时观察病人面色和呼吸，如有呛咳和呼吸困难应立即停止用药并立即告知医生，监测病人生命体征,做好护理记录，必要时备好抢救用品。
