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1、妇产科手术患者的健康指导(一)妇产科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？除了常规的术前准备，还应做好如下准备。(1)术前阴道准备：术前3日用0.3%碘伏或0.1%新洁尔灭冲洗阴道，每日1次。手术当日，冲洗阴道后，用0.3%碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈，然后涂以设龙胆紫，留置导尿管。(2)术前特殊肠道准备：凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应做肠道准备。术前12日进流质饮食，或无渣半流质饮食。术前30口服肠道抑菌药物。术前晚及术日晨行清洁灌肠。(3)术前常规肠道准备：一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前1日行肥皂水灌肠一次；如需行广泛子宫切除
2、术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需做清洁灌肠;若疑宫外孕者,手术前禁止灌肠。(4)术前皮肤准备：腹部手术：剃毛范围为剑突下水平直至耻骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。会阴部手术：剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。入手术室前患者家属应该做哪些准备？具体可参照手术前健康指导相关章节。（二）妇产科手术患者术中健康指导妇产科手术麻醉的基础知识1）妇产科手术麻醉的特点有哪些？（1）妇科手术麻醉的特点：对于盆腔深部和阴道操作，麻醉医生要注意特殊体位，如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学的影响，以及预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤；妇科患者以中老年妇女为多，常可并存有高血压、心脏病、冠状动脉粥样硬
3、化性心脏病（简称冠心病）、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正；妇科手术的麻醉以气管插管下的全身麻醉为主，其中刮宫或宫腔镜检查可采用局部麻醉的方法，宫颈锥切术常规采取连续硬膜外麻醉。（2）产科手术麻醉的特点：麻醉的选择一般取决于手术的紧迫程度以及产妇和胎儿的状况，一般选择连续硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉，极少使用全身麻醉；妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术需要；产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全；呕吐、误吸是产妇死亡的主要原
4、因之一，应加强呼吸系统的管理与监测。2）连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用(1)在进行连续硬膜外麻醉时为什么要嘱患者摆成虾米状体位？由于脊椎在不同节段上具有生理上的差异。人体脊柱有颈椎、腰椎向前凸，根据人体脊椎的形态特征、硬脊膜的厚度和外腔宽度在不同脊柱节段有不同。脊柱不同节段解剖生理特征为颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，外腔宽度逐渐变大，表示活动度较大。患者取侧卧位，屈曲，两手抱膝，大腿贴近腹壁,头部尽量向胸部屈曲，腰背向后弓成弧形，臀部及双肩保持与手术台面垂直，并平行于手术台边缘，使棘突间隙张开，便于操作。(2)在进行连续硬膜外麻醉时患者配合的注意事项有哪些？患者遵照医护人员的要求取侧卧
5、位，使脊柱弯曲呈弧形,呈虾米状，同时在穿刺期间不要随意扭动身体或大声咳嗽，以免突然增加腹压，造成硬膜外血管丛扩张、间隙变狭窄，而造成穿刺失败。穿刺成功后，待麻醉医生妥善固定好硬膜外导管后，患者取仰卧位时要注意腾空后背，防止固定于后背的硬膜外导管打折、扭曲、滑脱。妇产科常见手术体位的基础知识1)妇产科常见的手术体位有哪些？(1)腹部手术一般取平卧位。(2)腹腔镜手术、会阴部手术的体位，一般采取膀胱截石位。(3)注意事项：妇科手术多限于盆腔，故在手术过程中需要将头部放低，取垂头仰卧位或头低截石位，以便肠道垂向上腹部，使术野暴露清楚。2)手术体位的摆放要求有哪些？(1)最大限度地保证患者的舒适及安全
6、。(2)按手术要求，充分暴露术野，减少不必要的裸露。(3)肢体不能悬空，需托垫稳妥。(4)要保证呼吸和血液循环通畅，避免神经血管受压。(5)防止身体各部肌肉扭伤。3)不同术式截石位的要求有哪些不同？(1)腹腔镜类手术：左手外展，右手包裹于身体侧；臀部超出手术床边缘5cm；脚架与手术床呈130。左右，两腿夹角小于90。；安置头低足高截石位。(2)阴式子宫手术：双手外展，小于90。；臀部超出手术床边缘5cm,能最大限度地暴露会阴；脚架与手术床小于85,两腿夹角最大不超过90。；安置头低足高截石位。(3)常规日常小手术：双手外展，小于90。；臀部与手术床边缘相平；脚架与手术床呈60-90,两腿夹角小
7、于90。o仰卧位低血压综合征的基础知识(1)什么是仰卧位低血压综合征？仰卧位低血压综合征是指妊娠晚期孕妇仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快，伴有不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。(2)患者术中为什么会出现仰卧位低血压综合征？妊娠晚期子宫增大，在仰卧位时增大的子宫可以压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，回心血量骤然减少，右心房压力下降，导致心搏出量随之也迅速减少，从而引起血压下降，出现一系列的休克症状。剖宫产手术时，硬膜外麻醉或使用腰麻时能够阻断交感神经节前纤维，使麻醉平面以内的血管发生扩张、血液淤滞，从而减少了回心血量和
8、心搏出量。(3)预防和应对仰卧位低血压综合征的措施有哪些？手术床向左倾斜30。将妊娠子宫推向左侧。呼吸囊面罩加压给氧。加快输液速度。妇产科手术常见的手术入路有哪些？一般经腹部、阴道、腹部-阴道联合3个途径施行：较大的盆腔肿瘤、宫颈癌等需要广阔的术野，需经腹部进行；子宫脱垂、膀胱直肠膨出等手术需经阴道进行；复杂的尿瘦、生殖道畸形等，根据需要经腹部-阴道联合进行。妇产科手术常见的消毒范围有哪些？(1)腹腔镜手术：上平乳头连线，下至耻骨联合两侧到腋后线，洗净肚脐，无须剃阴毛。(2)开腹手术：上平乳头连线，下至耻骨联合两侧到腋后线，洗净肚脐，需剃阴毛。(3)阴式手术：上到阴阜上缘，两侧至大腿上1/3处
9、，下至肛门，剃去阴毛，用肥皂水清洁干净。妇产科常见的手术方式有哪些？1)经腹全子宫切除术(1)经腹全子宫切除术的手术步骤有哪些？常规打开盆腔，探查盆腔：探查子宫和附件，了解病变范围、有无粘连及与周围脏器的关系，如有粘连应先行分离。处理子宫双侧附件及圆韧带。处理子宫双侧动、静脉，处理双侧主韧带及子宫能韧带。切开阴道前壁，切除子宫：切除子宫前用显影纱布围绕子宫后壁，以防分泌物流入腹腔，在阴道前穹隆处横切一个小口，确定进入阴道后，向阴道内塞入活力碘纱布,防止阴道分泌物溢出，污染盆腔。注意凡与阴道接触过的用物、器械，单独放置，按污染物处理。缝合阴道断端，缝合盆底膀胱反折腹膜：阴道断端以碘酊、乙醇、生理
10、盐水棉球涂擦后，连续缝合断端。缝合时将双侧附件、圆韧带、主韧带、子宫能韧带断端一并缝合，以保持阴道正常位置，防止脱垂。缝合盆底膀胱反折腹膜后，用甲硝哇注射液冲洗盆腔。逐层关腹，术毕从阴道内取出活力碘纱布。(2)经腹全子宫切除术的适应证有哪些？无生育要求者，肌瘤较大充塞盆腔，子宫达3个月妊娠大小者。治疗效果不佳，经血过多，贫血较重者。肌瘤压迫膀胱或直肠，出现尿频、便秘、排尿困难、盆腔疼痛者，或肌瘤压迫输尿管致肾孟、输尿管出现水肿者。子宫肌瘤短期内生长迅速，不能排除有恶变的可能。(3)经腹全子宫切除术的禁忌证有哪些？急性盆腔炎的患者。不宜行单纯全子宫切除术的患者。不能耐受手术的患者。2)子宫下段剖
11、宫产术(1)子宫下段剖宫产术的手术步骤有哪些？常规打开盆腔，探查盆腔。切开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下段肌层。切开子宫：常规取子宫下段横切口，切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平(即下段最膨隆处)为宜。当子宫下段较窄长或胎头人盆较深时可行子宫下段纵切口。娩出胎儿：刺破胎膜后，一手伸入宫腔内胎头下方，托起胎头，另一手下压宫底，使胎头娩出。如用手娩出胎头有困难，可行产钳助娩，用单叶产钳置于胎头下面将其撬出。胎头分娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，断脐，交台下处理。娩出胎盘：胎儿娩出后，向宫体注人缩宫素20U,清理手术区羊水、血液及胎便，之后，胎盘自行剥离，旋转取出胎
12、盘、胎膜，检查胎盘、胎膜是否完整。止血，缝合子宫切口，关腹。（2）经子宫下段剖宫产术，娩出胎儿的护理措施有哪些？清理呼吸道：用挤压法清除鼻咽部黏液及羊水，用吸痰管吸出呼吸道的羊水和黏液。建立其自主呼吸及吸氧：轻拍新生儿脚底等刺激其啼哭，同时用面罩或鼻内插管给氧，以帮助其建立自主呼吸。保温：胎儿娩出后，迅速擦干胎儿身上的羊水,减少体表散热，注意保温，将新生儿置于辐射台上，温度控制在3032（。按无菌操作结扎脐带，同时记录出生时间。检查新生儿一般情况，注意有无先天畸形等，同时进行APgar评分。向母亲显露新生儿生殖器，在新生儿左手腕上系上手标，测体重、身长。医生根据新生儿出生时的身体状况，决定送新
13、生儿回病房或者新生儿监护室。（3）子宫下段剖宫产术的适应证有哪些？产道异常：骨盆狭窄，畸形；软产道瘢痕、梗阻；宫颈癌；子宫体部手术瘢痕；严重的外阴水肿、阴道或外阴静脉曲张经治疗无效；巨大的尖锐湿疣或淋病患者。产力异常：宫缩乏力，产程延长，治疗无效者。胎儿因素：臀位、横位、颜面位、须后位、巨大儿、胎头高直位、枕横位伴胎头前不均倾位、连体畸形儿、胎儿宫内窘迫等。胎儿附属物异常：中央型前置胎盘、胎盘早剥、双胎（第一胎为臀或横位）、脐带脱垂还纳无效而胎儿存活者。严重妊娠合并症和并发症，子痫前期复发，子痫，妊娠合并心功能不全、心脏病，妊娠合并血小板减少症等。以往有不良分娩史而胎儿未成活，或高龄初产妇等。
14、先兆子宫破裂者。产道手术后，如产道裂伤修补术后、子宫脱垂修补术后、生殖道痿修补术后、阴道损伤修补术后瘢痕狭窄等。社会因素：有一些产妇不愿忍受阴道分娩的疼痛或不愿胎儿冒丝毫风险而要求剖宫产，应将家属要求、拒绝试产等不合理因素减到最低限度。(4)子宫下段剖宫产术的禁忌证有哪些？母体方面的禁忌证：孕妇一般状况差或合并严重的内外科疾患，不能耐受手术；腹壁或宫腔严重感染，且已具备阴道分娩条件者；不能保持剖宫产体位者。胎儿方面的禁忌证：估计胎儿出生后不能存活者，如体重过低、胎龄过小及重度窒息治疗纠正效果不佳者；严重的无法校正的畸形儿；死胎不需立即产出胎儿者。3)经腹输卵管卵巢切除术(1)经腹输卵管卵巢切除
15、术的手术步骤有哪些？常规打开盆腔，探查盆腔：探查子宫、附件及其与周围的关系。有粘连则按粘连处理，最后使输卵管卵巢与子宫粘连完全分离。处理骨盆漏斗韧带。切除病变的附件。包埋断端。缝合腹壁。(2)经腹输卵管卵巢切除术的适应证有哪些？卵巢肿瘤。卵巢非赘生性囊肿扭转或破裂不能保留该侧卵巢者。(3)经腹输卵管卵巢切除术的禁忌证有哪些？患者一般情况差不能耐受手术。患者合并严重内外科疾病不宜手术。4)子宫肌瘤剔除术(1)子宫肌瘤剔除术的手术步骤有哪些？切开腹壁，暴露子宫。探查肌瘤大小、深浅、部位、数目，以决定手术方式。切开覆盖肌瘤的浆膜层，暴露肌瘤，剥切肌瘤。缝合子宫切口。缝合腹壁。(2)子宫肌瘤剔除术的适
16、应证有哪些？月经过多致继发性贫血，药物治疗无效。严重腹痛、性交痛、慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转的急性腹痛。有膀胱、直肠压迫症状。能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因。肌瘤生长较快，怀疑有恶变。(3)子宫肌瘤剔除术的禁忌证有哪些？怀疑肌瘤有恶变者。合并急性感染者。5)宫颈锥切术(1)什么是宫颈锥切术？宫颈锥切术是妇产科切除宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。它一方面作为切除病变的一种治疗方法；另一方面是为了做病理检查，确诊宫颈的病变。(2)宫颈锥切术的手术步骤有哪些？患者取截石位，消毒铺巾后上导尿管。暴露宫颈并消毒阴道、宫颈、穹隆。于宫颈处涂碘，注射盐酸肾上腺素。用扩棒扩宫
17、后，在宫颈表面做环形切除不着色区域，病变组织切下后在切除标本的12点位置处做一标志并送病理检查。对创面进行缝扎止血，用碘伏纱布填塞阴道。(3)宫颈锥切术的适应证有哪些？宫颈活检或分段诊刮宫颈管阴性者，宫颈刮片细胞学检查多次发现有恶性细胞，阴道镜检查无异常，应行宫颈锥切术以进一步确诊。宫颈活检已确诊是宫颈高级别上皮细胞内病变、宫颈原位腺癌。显微镜下发现有宫颈癌微小浸润，为了确定手术范围，可以先行宫颈锥切术，切下宫颈组织做进一步的病理检查,明确病变程度，指导手术范围的选择。怀疑有宫颈腺癌，但刮宫颈管或宫颈活检阴性者。慢性宫颈炎患者宫颈增生、肥大、外翻者，或保守治疗效果不佳者，可以行小范围宫颈锥切术
18、治疗。(4)宫颈锥切术的禁忌证有哪些？生殖道急性或亚急性炎症。月经期或妊娠期。有出血倾向或患血液病者。6)宫颈癌根治术(1)什么是宫颈癌？宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是女性常见的恶性肿瘤之一。(2)宫颈癌的分为哪几类？随着病情进展，可分为4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。按组织发展程度，宫颈癌可分为3个阶段：宫颈不典型增生、宫颈原位癌和宫颈浸润癌。按组织学划分，可分为：鳞状上皮癌：占85%90%,多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区(移行区或转换区)，随着年龄增大渐向内缩，老年妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPVI6、18有关。腺癌：占5%15%,多发生于宫颈管
19、的柱状上皮或颈腺体，多发生于年轻妇女(30岁以下)。腺鳞癌：占宫颈癌的3%5%,是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成，癌组织中含有腺癌和鳞癌两种类型。(3)宫颈癌根治术的手术步骤有哪些？进入腹腔，湿手探查盆腔及腹腔了解肿瘤有无其他脏器转移。断扎双侧圆韧带，高位断扎双侧卵巢动静脉。处理宫舐韧带。断扎双侧子宫动静脉及双侧子宫膀胱韧带。断扎双侧子宫主韧带、宫旁组织及阴道旁组织，于宫颈外口下4cm处横断阴道，用0.5%的活力碘棉球消毒阴道残端并缝合阴道残端。暴露双侧骼血管区，从双侧落总分叉上4cm处依次清扫骼总、骼外、骼内、闭孔区及腹股沟的淋巴组织。止血，关腹。(4)宫颈癌根治术的适应证有
20、哪些？已做病理检查确诊为宫颈癌，限于。Ha期患者。患者全身情况能够耐受手术。患者年龄超过70岁者，不是手术禁忌证，但需根据患者全身具体情况是否能耐受手术而决定。手术也适用于合并妊娠的患者。以往曾认为妊娠者不宜行子宫广泛切除术，但通过实践，国内外学者都认为妊娠不是禁忌证，在妊娠早期、中期的患者，行子宫广泛切除术并不会增加手术并发症的发生。宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌患者及不宜放疗的宫颈癌患者。(5)宫颈癌根治术的禁忌证有哪些？HIIV期患者，有邻近或远处器官转移。体弱或伴有较严重的心、肝、肾等器官疾病者。(三)妇产科手术患者术后健康指导阴道填塞的基础知识(1)什么是阴道填塞？阴道填塞是一种治疗，
21、是指用无菌纱布紧密填塞于阴道内，目的是用于止血，一般用于术中阴道的损伤，及宫腔内或宫颈异常出血，或作为出血量较多时的止血方法。(2)术毕为什么要进行阴道填塞？阴道的生理解剖特点，其长度短，与外界相通，并与尿道、肛门相毗邻，易被感染。阴道寄生菌多，临床上手术的操作会增加阴道寄生菌的逆行感染。手术后患者饮食的调整和限制，使得患者营养摄入不够，身体抵抗力下降。术中阴道损伤，术后阴道局部渗血，若不能及时充分地引流，则会造成阴道感染、下腹部胀痛，甚至引发盆腔炎。(3)阴道内填塞物何时取出？术后2472h后取出阴道内填塞的凡士林纱卷，取出后注意观察阴道分泌物的量、颜色及性状以了解阴道内切口的情况，同时注意观察填塞的纱卷有无血迹，如有异常及时报告医生处理。
