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1、心脏瓣膜病疾病知识问答健康宣教(一)心脏瓣膜病的基础知识什么是心脏瓣膜？心脏瓣膜有四个瓣膜，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于左心房和左心室之间、右心房和右心室之间、左心室出口、右心室出口，四组瓣膜通过打开和关闭来引导心脏内血液向正确的方向流动。什么是心脏瓣膜病？心脏瓣膜病是多种原因引起的心脏各瓣膜结构和功能的改变，导致瓣膜关闭不全或狭窄，引起心功能衰竭，病因常包括风湿性心脏瓣膜病、老年性退行性心脏瓣膜改变、先天性心脏瓣膜畸形等。病变常可累及一个或多个瓣膜。二尖瓣是风湿性心脏瓣膜病最常受累的瓣膜，其次为主动脉瓣，该病多发生于2040岁中青年，女性多见，约占2/3,多有风湿热病史。心脏
2、瓣膜病的病因有哪些？(1)疾病因素。风湿热：一种常见的反复发作的全身性结缔组织炎症，临床上以心肌炎和关节炎多见。急性发作后常遗留瓣膜病变，形成慢性风湿性心脏病。黏液样变：瓣膜受累发生纤维素性坏死和黏液样变，炎性浸润和浆液渗出。缺血性坏死：缺血性心脏病并发乳头肌缺血甚至断裂、室壁节段性运动异常，导致二尖瓣关闭不全。右心室梗死、室间隔缺损或慢性缺血性心肌病也可致三尖瓣关闭不全。(2)感染和创伤：感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心室壁内膜或瓣膜的炎症。它的典型临床表现有发热、栓塞、心脏杂音、脾肿大、皮肤病变和血培养呈阳性等。各种感染和创伤可引起单个或多个瓣膜病变，常表现为狭窄或
3、者关闭不全。(3)先天性因素：如先天性三尖瓣闭锁、主动脉瓣狭窄及二尖瓣狭窄等。(4)退行性病变和钙化：心脏瓣膜退行性病变和钙化，以老年人多见。退行性病变主要表现为支撑瓣膜的结构变细、延长,从而对瓣叶的支撑作用减弱，出现关闭不全。钙化是指随着年龄的增长，心瓣膜增厚、变形、变硬，导致瓣膜狭窄或关闭不全。这类瓣膜病进展缓慢，早期可无明显症状，晚期可出现心律失常、心力衰竭等症状，可被冠心病、高血压病等疾病掩盖而忽略治疗。心脏瓣膜病的病理生理是什么？(1)二尖瓣狭窄：正常成年人二尖瓣口的面积约为5c11)2,可通过两个手指。当瓣口面积下降L52.0c112时为轻度狭窄；1.01.5cm2(不包括1.5C
4、nI2)时为中度狭窄；小于1.Ocn?时为重度狭窄。二尖瓣轻、中度狭窄是由于舒张期左心房血流回流至左心室时受阻，左心房发生代偿性扩大及肥厚来增强收缩力,随着二尖瓣狭窄病变加重，左心房压力逐渐升高，继而影响肺静脉回流，导致肺静脉和肺毛细血管压力相继升高，管径扩大，管腔淤血，最终影响左心射血功能。晚期右心功能不全引起全身系统各脏器淤血，器质性功能改变，代谢及内分泌系统紊乱，致使病程至终末阶段。(2)二尖瓣关闭不全：二尖瓣反流使左心室舒张期负荷和左心房负荷加重，升高的左心房压力可引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，从而导致扩张和淤血。左心室收缩时，反流至左心室的血量可达左心室排血量的50%以上。同时左心
5、室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。慢性者早期通过代偿，此时可无临床症状；失代偿时，心搏出量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上可出现左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。(3)主动脉瓣狭窄：正常成人主动脉瓣口面积超过3.Ocno当瓣口面积下降为L53.OcM时为轻度狭窄；1.0L5c11)2(不包括L5cm2)时为中度狭窄；小于LoCm2时为重度狭窄。主动脉瓣狭窄增加了左心室收缩期阻力，而左心室需提高收缩力来增加跨瓣压力阶差，维持静息状态下正常的心排血量，从而导致左心室肥厚，收缩力增强，增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。脑供血不足可引起头昏、晕厥，心排血量减少可引
6、起心律失常、心肌供氧不足和低血压。(4)主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全使左心室在舒张期同时接收来自主动脉反流和左心房两处的血液而过度充盈,导致肌纤维伸长，左心室负荷增加，并逐渐扩大、肥厚。在代偿期，左心室可通过增加心肌收缩力使心排血量高于正常；失代偿期时，左心室收缩力进一步下降，心排血量减少、左心房和肺动脉压力升高，最终可导致左心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量也逐渐减少。(5)三尖瓣狭窄：三尖瓣狭窄常合并其他瓣膜病变，包括三尖瓣关闭不全和其他任何瓣膜的损害。舒张期跨三尖瓣压力阶差。当运动或吸气时，血流量增加,压差增大，呼气时减小。三尖瓣狭窄时平均舒张期压力阶差大于1.9mmHg;大于5
7、mmHg时，右心房平均压力升高导致体循环静脉淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水和水肿等。右心室心排血量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少。常见心脏瓣膜病有哪些临床表现？(1)二尖瓣狭窄：早期大多没有明显的症状。左心衰竭时可出现呼吸困难、咯血、咯痰、咳嗽、倦怠、发缙等表现；右心衰竭时可出现肝颈静脉反流征、淤血性肝大和压痛、下肢水肿等症状。晚期可发生心源性肝硬化和腹水。患者呈二尖瓣面容、口唇发给、面颊暗红。心前区隆起伴抬举性搏动则表明心脏显著肥大(以右心室肥大为主)。心尖部可触及舒张期震颤。(2)二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全早期可无明显症状，然而一旦发生症状，多数较严重。较重的患者，可出现
8、左心功能不全或右心衰竭等症状，但较少出现急性肺水肿和咯血。(3)主动脉瓣狭窄：轻度狭窄时无明显症状，当病变逐渐加重时，可出现劳力性呼吸困难，易疲倦，或出现体位性晕厥,甚至左心衰竭；中度至重度狭窄时，由于左心室收缩压力增大,排血受阻，心排血量降低，导致心肌缺血缺氧，可出现心绞痛。(4)主动脉瓣关闭不全：轻度患者常无明显症状；晚期出现肺淤血和左心衰竭，甚至右心衰竭。心脏瓣膜病应做哪些检查？实验室检查、心电图、超声心动图、胸部X线、心导管检查等。心脏瓣膜病常并发哪些疾病？(1)心房纤颤：导致心房纤颤最常见的原因是风湿性心脏病，尤其是二尖瓣病变，接受瓣膜置换的患者中有79%的合并心房纤颤(房颤)。(2
9、)急性肺水肿：严重并发症之一，诱发急性肺水肿的原因常见于剧烈体力活动、感染、情绪激动、妊娠分娩、并发心房纤颤或其他快速心律失常等。(3)血栓栓塞：二尖瓣狭窄易导致左心房血栓，而左心房附壁血栓可导致体循环栓塞。(4)心力衰竭：风湿性心脏病的主要致死原因，为晚期并发症，发生率为50%70%(5)感染性心内膜炎：发生在瓣膜病的早期，发生率为6%10%o感染的细菌常为经口而入的草绿色链球菌、经皮肤感染的葡萄球菌和经消化道、泌尿道感染的肠球菌和革兰阴性杆菌。(6)呼吸道感染：在肺淤血情况下容易出现。心脏瓣膜病的内科治疗方法有哪些？心脏瓣膜病的内科治疗以控制风湿活动、抗感染、对症治疗心力衰竭以及心律失常为
10、主。(1)控制风湿活动。口服青霉素、磺胺、红霉素或肌内注射(肌注)长效青霉素，防治链球菌感染，从而达到延缓病程的目的。(2)抗感染。其治疗原则为早期足量地应用抗生素，疗程要长，一般需46周，必要时可联合用药起到协同杀菌作用。(3)心力衰竭的治疗。心脏瓣膜病患者常因劳累、感染等原因使心力衰竭加重，应及时消除诱因，改善心功能，提高心排血量。(4)心律失常的治疗。合并心房纤颤者，可引起动脉栓塞特别是脑卒中，须早期行抗凝治疗。受体阻滞剂、地高辛及钙拮抗剂能减慢休息及活动后的心率。心脏瓣膜病的手术选择有哪些？(1)瓣膜成形术：对损害的瓣膜进行修复，常用于二尖瓣或三尖瓣轻微病变的患者。(2)瓣膜置换术：采
11、用机械瓣或生物瓣替换损坏的瓣膜。什么是微创心脏瓣膜置换术？传统开胸手术从胸壁正中切开，皮肤切口可达20cm,需要切断胸壁及全层肌肉。开胸手术因需要锯开胸骨，所以手术后需要用钢丝固定胸骨，伤口愈合慢。创伤大，疼痛感剧烈，瘢痕明显。术后需要13个月的休息恢复时间。目前较为公认的微创概念是避免从胸壁正中切开、避免肋间过度撑开、避免体外循环或缩短体外循环时间等。主要微创手术包括：右胸肋间切口手术、胸骨上/下段部分切口手术、机器人心脏手术、胸腔镜辅助/全胸腔镜手术、非体外循环介入手术等。对患者而言，微创手术有创伤小、恢复快、输血少、风险低、切口短、更美观等优点。微创主动脉瓣手术主要包括：小切口主动脉瓣置
12、换术、经导管主动脉瓣植入术(TAVI)以及达芬奇机器人辅助主动脉瓣置换术等。微创二尖瓣手术主要包括：小切口二尖瓣置换术、胸腔镜辅助二尖瓣手术、达芬奇机器人辅助二尖瓣置换术等。心脏瓣膜置换术后怎样抗凝治疗？机械瓣置换术者和伴有房颤者需终生服用华法林抗凝。瓣膜成形术或生物瓣置换术者术后需抗凝治疗3个月，对有血栓者需口服华法林，延长抗凝时间至6个月，此后长期服用拜阿司匹林抗凝。方法是术后48h开始口服华法林，一般首次剂量为2.55mg,以后根据凝血功能（PT.INR）检查结果和有无出血、血栓征象调整。阿司匹林、波立维或倍林达也可用作辅助抗凝药物，特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。（二
13、）术前健康教育指导心脏瓣膜病患者为什么要行冠状动脉造影术？年龄大于50岁、有不明原因的胸闷胸痛、有不明原因的心绞痛和（或）心律失常（如传导阻滞等）者需要进行此项检查，以排除冠心病的可能。心脏瓣膜病术前需要注意哪些事项？休息可以减轻心脏的负担，但是长期卧床又容易发生深静脉血栓甚至肺栓塞以及压疮。患者的休息与活动主要与患者心功能有极大关系，应根据患者的病情轻重来安排休息，以不出现心悸、气促为前提。心功能I级时，应避免过度运动和重体力劳动，可以适当从事轻微的体力活动。心功能11级时，应减少活动，日常生活可完全自理，但应保证充足的睡眠和休息。心功能11I级时，应限制任何体力活动，日常生活可部分自理,多
14、卧床休息，夜间睡觉时可将床头抬高。心功能IV级时，应严格床上休息，避免下床活动，日常生活应在他人的协助下或完全依赖他人来完成。对于长期卧床的患者，应注意更换体位，进行适当的床上活动，防止血栓形成和压疮的发生，但是对于左心房内有血栓形成者，为了防止血栓脱落造成其他部位栓塞，应嘱其绝对卧床休息。(三)术后健康教育指导心脏瓣膜病术后有哪些并发症？(1)低心排血量综合征：术后早期由于心肌损害尚未恢复，心脏泵血功能低下，从而导致周围组织灌注不足，引起末梢循环差、心率快、血压低等表现，会导致术后患者早期死亡。术后为预防低心排血量综合征，需严格记录每小时液体出入量，保持液体出入量平衡，密切监测生命体征、中心
15、静脉压、尿量，关注肢体温度及颜色变化，保证充足的血容量，避免加重心脏负担。(2)心律失常：术后持续心电监护，严密监测心律、心率及心电图变化，注意电解质和血气分析，关注电解质失衡，特别是合并低血钾时，低血钾会导致心律失常特别是室性早搏。(3)感染：术后保持患者皮肤及床单位的清洁干燥，伤口敷料应保持干燥，浸湿时或有污染时，应及时更换伤口敷料，有效翻身拍背助咳，避免坠积性肺炎。(4)脑栓塞及肢体末端栓塞：注意定期复查凝血功能。注意观察有无栓塞及血栓形成征象，严密观察患者的言语、肢体活动、精神状态、肢端皮肤色泽、温度及有无麻木疼痛感等，有异常时及时告知医护人员或及时就医。(5)肾衰竭：术后定期检查肾功
16、能，严密观察液体出入量，加强对尿的观察，注意尿量、颜色、性质等。心脏瓣膜病手术后饮食要注意什么？拔除气管插管4h后，可以开始进少量流食，如牛奶、粥类、各种果汁、蔬菜汁等。术后初期，由于心功能尚未恢复，应适当限制液体的入量，避免加重心脏的负担。随着心功能的逐渐恢复,饮食逐渐过渡到半流食，再过渡到普食。饮食原则为多进食高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪的清淡易消化饮食，多吃含钾高的食物，要求维持血钾浓度在4.05.0mmolL0限制富含维生素K；食物的摄人。由于换瓣术后需抗凝治疗，而维生素K；的过量摄入会减弱抗凝药物的药效，应适当限制进食富含维生素K；的食物，如胡萝卜、菠菜、白菜、鸡蛋、猪肝等。心
17、脏瓣膜病术后早期活动应注意什么？心脏瓣膜病术后早期卧床期间活动要缓慢进行，可做关节运动，动作幅度不宜过大。恢复期患者可逐渐下床，进行站立、步行活动。从床边活动逐渐过渡到房内活动再过渡到病区内活动,活动要遵循循序渐进的原则，运动幅度和活动量应逐渐增加，以不引起疲劳、心前区不适、心率增加不超过30次/分为准则。若活动后出现心前区疼痛、胸闷、呼吸困难等运动不能耐受的不适症状，应立即停止，卧床休息，下次活动时降低运动强度。心脏瓣膜病术后何时可以恢复正常活动和工作？病情较重者，术后则要较长时间恢复，活动量需依据心功能而定，并在医生的指导下恢复体力活动。一般术后出院2个月内限制活动量，不宜提重物。术后3个
18、月视身体情况可以参加一定的活动和较轻的体力劳动。术后半年以后，若恢复良好，可像正常人一样工作、学习、参加体育锻炼和体力劳动。心脏换瓣术后可以生育吗？(1)换生物瓣的女性，术后一般抗凝治疗半年后可停药，所以术后抗凝对妊娠无明显妨碍，而主要取决于心功能状态及生物瓣状况。(2)换机械瓣的女性，妊娠及分娩过程中，由于抗凝治疗可能出现子宫出血、自然流产、产后出血、会阴切开处血肿或因子宫收缩无力或胎盘滞留而出现大出血等危险，建议尽可能采用避孕措施。对已妊娠或临产的妊娠妇女，应该在妇产科和心内科互相配合下，做好分娩与接生的准备。月经期、妊娠及分娩时应继续抗凝治疗吗？(1)月经期一般情况下，可以继续抗凝治疗，
19、但是如果出血量过多，应于妇产科就诊，可考虑注射维生素K；。(2)建议手术后患者两年后再妊娠。(3)如已经妊娠，预产期前12周停用华法林，改用肝素。剖宫产手术者，术前37天停服抗凝剂或改用皮下注射低分子肝素，直到术前6h。术后12天，如果没有手术出血征象，即可开始继续抗凝治疗，但均应配合血生化并参考实验室检查结果执行。如需做其他手术时抗凝药物应如何调整？可根据手术的大小及出血情况，决定相应的处理方法。(1)如果是拔牙等小手术，估计出血量小，且可实施压迫止血者，则不需停抗凝药物，或者术前35天停华法林，改用皮下注射低分子肝素，采血检查，结果正常后即可手术。(2)如果是较大的手术，预计出血量比较大，
20、应尽可能在手术时将INR值降至1.0L5水平。由于不允许患者出现抗凝的“真空”状态，所以必须用低分子肝素或肝素进行辅助治疗。(3)需要紧急手术，可注射维生素K,以预防术中出血。服用抗凝药物期间的注意事项有哪些？(1)宜规律服药。每晚20：00点服用，既可避免与其他药物同时服用影响药效，又可以保持一定的血药浓度。忘记服药4h内可补服，超过4h则不可补服，第二天晚上正常用药，并复查INRo(2)宜定期检查。服药期间应严密监测PT和INR。根据置换瓣膜部位的不同，对INR的要求不一，其值控制在L53由于个体对药物的敏感性不同，华法林服用剂量有个体差异,所以需根据INR调整药物剂量。未达到规定值之前需
21、每3天监测一次，平稳后改为每12周一次，之后每月一次，最后过渡到每36个月一次。(3)宜规律饮食。香豆素类药物华法林主要是通过拮抗维生素K；来阻断外源性凝血途径从而发挥抗凝作用，因此富含维生素K,的食物都有可能减弱华法林的抗凝作用。虽然有很多食物会影响抗凝效果，如菠菜、芦笋、绿花椰菜和黄苣等，不过研究表明，偶尔摄入富含维生素K,的食物并不会明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上，才会影响华法林的抗凝作用，因此，富含维生素K,的食物是可以吃的，但不要大量食用，如果必须要每天吃，就要注意密切监测INR,以便及时调整华法林剂量，所以不要盲目地改变饮食结构，不要偏食。服用中药或添加
22、营养品时，应在医生的指导下进行。(4)注意药物间的相互作用。具有协同作用的药物：头抱哌酮、肝素、芬必得、消炎痛、甲硝哇、水杨酸盐、保泰松、奎尼丁、阿奇霉素、阿司匹林、类固醇、左氧氟沙星等。具有拮抗作用的药物：苯妥英钠、口服避孕药等。患者就医时需告知医生正在服用华法林，注意药物间相互作用，严格遵医嘱服用药物。（5）注意出血等不良反应。服药期间应注意出血反应等并发症。出血包括内出血和外出血两种。外出血常见不良反应：皮肤黏膜出血、结膜出血、牙龈出血、鼻出血。内出血常见不良反应：消化道出血如黑便、泌尿道出血如血尿等。患者若发生轻微出血或淤斑时不必过于紧张，检测INR后，在医生指导下调整药物剂量或停用药物，一般情况下出血停止后仍可使用华法林，但是如果发生严重出血，需尽快到医院就诊，在专科医生的指导下用药。目前市售的华法林有国产（每片2.5mg）和进口（每片3mg）两种，换药后可能出现抗凝作用的变化，因此不能随便更换药物类型，若必须换药需检测INR后重新调整药物剂量。
