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1、急性动脉栓塞患者的健康指导(一)急性动脉栓塞的基础知识什么是急性动脉栓塞？急性动脉栓塞是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落，被血流冲向远侧，停留在直径小于栓子的动脉内，导致内脏器官的急性缺血甚至坏死的一种病理过程。动脉栓塞以下肢的发生居多，其临床征象不尽一致。随着人类平均寿命的提高，导致动脉栓塞的病因构成比也在发生变化。尽管Fogarty导管技术极大地提高了手术成功率，但高危患者的病死率和截肢率仍居高不下。动脉栓塞的病因治疗、缺血再灌注损伤的防治、进一步提高救肢率、降低病死率是血管外科医生面临的巨大挑战。急性动脉栓塞的症状有哪些？急性动脉栓塞在没有侧支循环代偿的情况下，可导致急性肢体缺血征象：无
2、脉(PUlSeleSSness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(paresthesia)、皮温降低(poikiIothermia)、运动障碍(paralysis),即“6p”征。上述现象的出现及其程度与缺血程度有关。(1)无脉发生在栓塞动脉节段的远端动脉。有时由于血流的冲击，栓塞远侧动脉可能触及传导性搏动。如栓塞不完全，可触及减弱的远端动脉搏动。此外动脉栓塞还将引起受累动脉的压痛，一般发生在肢体缺血改变的近端。利用超声多普勒听诊器或血流记录仪，不能闻及正常的动脉音，或无动脉波形出现，是更可靠的检查方法。(2)疼痛动脉栓塞后，大多数患者有急骤发生的肢体剧烈疼痛。疼痛部位始于栓
3、塞处，以后逐渐延及栓塞的远端肢体。疼痛部位可移位：当脱落的栓子骑跨在腹主动脉分叉处时，可表现为剧烈的腹痛；当栓子被血流冲至股动脉时，即转变为股部疼痛。患肢有触痛，肢体的主动或被动活动均可致痛，因而处于制动状态。(3)苍白急性动脉栓塞的早期症状，肢体皮肤呈蜡样苍白，随病情加重，皮肤将出现紫色斑块，如手指压之变白，说明毛细血管的血流可复性尚好，如无变化则可能发生早期坏疽，随缺血加重，受累肢体皮肤将出现水疱并进一步变色，最终可出现干性或湿性坏疽。(4)皮温降低栓塞动脉远端肢体皮温下降，严重时冰凉。一般来说，皮肤变温常距栓塞部位远端一手掌处。(5)感觉异常发生在急性动脉栓塞的早期，初期感觉麻木、发胀感
4、，严重时出现麻痹，感觉异常和减退区域，常呈袜套样或手套样分布。(6)运动障碍肢体严重缺血的晚期表现。当运动障碍伴有受累部位肌肉组织变硬，压痛阳性时，提示病情较重，肢体已经开始发生坏死。急性动脉栓塞皮肤温度改变的检测方法有哪些？（1）检查者用食指和中指中节背侧接触患肢，自近端向远端移动，可以觉察到患肢皮肤温度降低的平面所在。用同法对比双侧肢体同一平面的皮温，可以查出患肢皮温低于非栓塞侧肢体。（2）利用皮肤测温计对比测定双侧肢体，可以测出皮温降低的程度和平面。急性动脉栓塞的疼痛特点有哪些？发生突然而剧烈，并且不断加重，距离栓塞平面越远疼痛症状出现越早。当缺血症状的加重使感觉神经发生不可逆变性时，疼
5、痛消失。疼痛的性质是能定位的深部疼痛，肢体活动时疼痛加剧。急性动脉栓塞的栓子来源有哪些？栓子的来源有心源性和非心源性两大类。1）心源性周围动脉急性栓塞80%90%来源于心脏病，2/3合并房颤。常见的心脏病有风心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心脏人工瓣膜置换术后、亚急性细菌性心内膜炎和心脏肿瘤（心房黏液瘤）等。（1）器质性心脏病中以风心病和冠心病最为常见：前者患者多较年轻，男女比例为1：2；后者以老年患者居多，男女发病率相仿。据统计，20世纪60年代以前，风心病是动脉栓塞最主要的病因，而60年代以后，则以冠心病为主，目前冠心病占70%以上,风心病则不到20%。合并房颤是周围动脉
6、栓塞的高危因素，周围动脉栓塞的患者约77%合并房颤。另据统计，慢性房颤并发急性动脉栓塞每年为3%6队而阵发性房颤，合并动脉栓塞发生率要低很多。陈旧性心梗也是动脉栓塞的危险因素。有研究表明，无论是否合并房颤，长期的抗凝治疗主要是口服华法林和（或）阿司匹林不但可以有效地降低脑卒中的发生率，也明显地降低周围动脉栓塞率。（2）急性心肌梗死也是动脉栓塞的常见原因，多半发生在心肌梗死6周之内。心肌梗死后并发动脉栓塞的病死率高达50%,肝素抗凝可以降低动脉栓塞的发生率。心肌梗死后合并室壁瘤是动脉栓塞的又一来源，约有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并发动脉栓塞。（3）在心律失常型心脏病中，病态窦房结综合征（S
7、SS）约16%,完全性房室传导阻滞约L3%并发动脉栓塞。其他较少见的可并发动脉栓塞的有细菌性心内膜炎和心脏人工瓣膜置换术后等。细菌性心内膜炎（SBE）的栓子常栓塞末梢小动脉，如手掌、跖、趾动脉，除了造成动脉栓塞和组织缺血外，还使炎症播散,是细菌性心内膜炎的严重并发症，发生率为15%35%；心脏人工瓣膜置换术后，将有25%的患者发生1次以上的动脉栓塞，而且80%栓塞在颅内，其中10%是致命的，多见于未能坚持终生抗凝治疗者。左心房黏液瘤瘤体部分脱落可导致周围动脉栓塞，但非常少见。2)非心源性非心源性动脉栓塞较少见。主要包括动脉瘤、动脉粥样硬化合并溃疡或狭窄、动脉移植物、血管损伤、肿瘤及静脉血栓形成
8、等。(1)动脉瘤的附壁血栓仅次于心脏病的动脉栓塞的重要来源：合并动脉栓塞的动脉瘤有腹主动脉瘤、股动脉瘤、胭动脉瘤和锁骨下动脉瘤，其中以胭动脉瘤(25%)、锁骨下动脉瘤(33%)并发动脉栓塞最为多见。(2)动脉粥样硬化性狭窄合并血栓常发生在主动脉或骼动脉，形成的血栓块较大，栓塞的动脉管径亦相应较大。动脉粥样硬化斑块表面溃疡，胆固醇晶体进入血液循环，也能导致动脉栓塞，栓塞管径为200900m的末梢动脉，特点是栓子小、数量多，栓塞后不仅堵塞末梢血管，而且胆固醇结晶溶入管壁后还成为炎性肉芽肿，诱发血管周围炎，加重组织缺血。粥样硬化胆固醇结晶栓塞，常在动脉造影或腔内治疗后发生，多累及肾动脉、视网膜动脉、
9、下肢末梢动脉等。表现为持续性高血压、肾功能不全，以及“蓝趾”症或肢体青斑，尚无有效的治疗方法，药物溶栓可能有效。(3)血管损伤尤其是医源性损伤因素有增高的趋势。多见于侵入性检查与治疗，导管表面的血栓，甚至折断的导丝、导管等，都能造成动脉栓塞。其他的血管外慢性损伤，如胸廓出口综合征，以及异常的颈肋或第1胸肋对锁骨下动脉的压迫，常能使之产生附壁血栓，而成为上肢动脉栓塞的栓子来源。长期扶拐行走亦能挫伤腋动脉而导致附壁血栓形成。(4)肿瘤多见于原发或转移性肺癌，预后极差。(5)静脉血栓较少见，也称“反常性动脉栓塞”(paradoxiCalembolus)。(6)绝大多数动脉血栓来源于心脏约80%的患者
10、伴有心房纤颤。在我国，在各种心脏疾病中，风湿性心脏病是动脉栓塞的最常见的原因。随着动脉硬化性心脏病的增加，冠心病引起的动脉栓塞比例也日渐增多。心脏瓣膜移植术后及亚急性细菌性心内膜炎也是动脉栓塞的病因之一。故有心脏是动脉栓塞的病源之说。(一)术前健康教育知识急性动脉栓塞需要做哪些生化检查？(1)血常规肢体缺血数小时后即可有血红蛋白升高，白细胞可高达20l()7L,发生DlC时，血小板数量急剧减少。(2)血液生化肢体缺血后血尿素氮和肌酎升高，缺血继续发展，肌肉坏死后血液中肌酸磷酸酶急剧升高。(3)血气分析可有全身酸中毒的表现。急性动脉栓塞需要做哪些专科检查？(1)多普勒超声节段性测压判断肢体动脉缺
11、血严重程度。除听诊动脉搏动外，静脉回流声也需仔细辨听。多数严重肢体缺血病例动静脉超声听诊均寂然，踝肱指数小于0.3且踝部血压低于30mmHg0节段性测压包括膝下、膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg,提示近端闭塞。(2)彩色多普勒超声准确定位肢体动脉栓塞部位，测动脉内径、血流速度及阻力指数等指标，判断肢体缺血严重程度及间接判断侧支循环情况。(3)动脉造影包括DSA、CTA.MRA等检查；其中DSA为诊断肢体缺血的黄金标准。动脉造影可以显示栓塞部位，是否有多发性栓塞，以及侧支代偿情况。一侧下肢动脉栓塞或上肢动脉栓塞，均可经健侧股动脉插管造影；腹主动脉分叉段栓塞，则需经肱动脉插管至降主
12、动脉；股动脉远端栓塞，可经同侧股动脉穿刺造影。对原因不明的急性下肢缺血患者，目前均提倡病情许可情况下行动脉造影。动脉造影明确肢体动脉缺血的原因。急性动脉栓塞行取栓术常可取得完美疗效，动脉硬化基础上急性血栓形成,单纯取栓疗效差。术前动脉造影鉴别缺血原因意义重要。急性动脉栓塞非手术治疗方式有哪些？包括严密观察患者生命指标和患肢的病情，并做详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15。左右，有利于血液流入肢体。室温保持在25。C左右。局部不可用热敷，以免组织代谢增高，加重缺血缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。防止血栓延伸包括抗凝、溶栓和抗血小板疗法。积极解除血管痉挛，在动
13、脉栓塞急性期使用血管扩张药，如罂粟碱肌内注射或静脉滴注；前列腺素给予适当剂量，除了有抑制血小板凝聚作用外，尚有扩张血管作用。急性动脉栓塞手术治疗方式有哪些？1）取栓术指征肢体各组织对急性缺血的耐受是有限的，通常神经组织为46h,肌肉68h,皮肤810h,超出耐受限度，机体组织将出现不可逆的损伤。因此，发病后12h以内认为是手术最佳时期，如果肢体组织一直表现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。肢体坏疽是取栓术的指征。2）手术方式（I）Forgarty球囊导管取栓术手术途径视栓塞部位而定。一侧股动脉或骼动脉栓塞，可经同侧股动脉切开插入Forgarty导管取栓；主动脉骑跨栓塞，应从双侧股动脉分别插管取栓
14、；上肢动脉栓塞可经肱动脉插管取栓。Forgarty球囊导管取栓术避免了直接暴露栓塞动脉的操作。（2）动脉重建术动脉狭窄性病变或其他病变，应使用自体大隐静脉或人工血管做相应的动脉重建术，如动脉搭桥或动脉补片。（3）协同性手术清除伴发的静脉血栓，筋膜切开减压术。（4）截肢术肢体远端已坏死，界限明确者，需做截肢（趾、指）术。（5）腔内血管介入治疗溶栓。（三）术后健康教育知识应用球囊导管取栓的患者术后可能会有哪些并发症？（1）损伤了动脉内膜甚至穿破动脉，因此手术时动作应轻巧，不施过分牵引，随时调整囊内压力，避免引起动脉破裂。（2）可引起动脉继发血栓形成，尤其是在动脉硬化病例，当部分动脉内膜被摘出时，内
15、膜远侧断面常被血流翻转而引起血管狭窄、阻塞或血栓形成。因而取栓时球囊不宜过大。用力不应过猛。（3）由于取栓时，均由导管穿过栓子、血栓后才被牵引而摘出。因而不能用粗或相对粗的导管（与动脉管径比较）。否则不仅取不出栓子，反而还会把它推向远侧动脉。一旦发生此种情况，必须用小号取栓管或加远侧切口取栓。（4）操作时导管折断或球囊脱落。（5）肾功能损害：动脉栓塞常伴有全身性疾病。再灌注损伤三联征即外周肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，引起急性肾功能衰竭。（6）代谢产物聚集，引起全身变化：高钾、高乳酸血症和细胞酶如谷草转氨酶升高，提示横纹肌缺血溶解。当患肢血供建立后，这些积聚在缺血肢体的代谢产物可突然释放
16、入全身血液循环中，造成严重酸中毒、高钾血症和肌红蛋白尿。（7）动脉栓塞，会迅速阻断栓塞远端肢体的动脉血供，造成肢体缺血，短时间内引起肌肉、神经、皮肤等不可逆的坏死,随后大量的坏死组织产生的毒素播散到全身，引起全身酸中毒,急性肾功能衰竭和大脑意识的改变，最终威胁生命。(8)再灌注损伤：动脉缺血性再灌注综合征(ischemia-reperfu-sionsyndrome)是一种较常见的并发症。其机制较为复杂，表现为肌肉和肌间组织水肿，导致骨筋膜间隙张力逐渐增高，患肢水肿，进而压迫血管和神经，引起剧烈疼痛。也有学者认为，它是由患肢广泛肌间小静脉发生血栓形成的。动脉再通后，回流受阻，肌肉组织水肿，导致肌
17、间隙综合征(compart-mentsyndrome)o其临床变现与肢体的缺血程度有关。常见于小腿，大腿较少见。表现为动脉再通后数小时，已减轻或消失的患肢疼痛再次出现，疼痛甚至比术前更为剧烈。检查时发现患肢肿胀、张力增加，及浅静脉怒张，患肢压痛明显且广泛。严重时，远端动脉搏动减弱或消失，当遇到以上情况时，应考虑此综合征的可能性，必要时，可行动脉造影，以排除动脉再栓塞和血栓的形成。预防动脉缺血后，再灌注综合征可给予20%甘露醇静脉滴注。术后严密观察病情变化，及时发现。确诊此综合征后，并及时行骨筋膜切开减压术，以挽救患肢。延误诊断，可发生肌肉坏死，甚至可酿成患肢坏死和丧失肢体的严重后果。急性动脉栓
18、塞患者术后的护理要点有哪些？(1)体位术后根据麻醉方式取相应体位，患肢平置或低于心脏15。左右，避免屈髓或屈膝下垫枕。卧床时要避免被子对患肢末梢的压迫。可在床尾使用支被架，注意保暖，并防止局部烫伤。（2）药物护理遵医嘱进行抗凝或溶栓治疗，并根据用药的时间按时抽血，以检测药物对凝血功能的影响，超过规定指标时,应通知医师及时调整药物的剂量和间隔时间，以预防出血和血栓形成。按时服用抗凝及治疗心脏疾病的药物，以减少再栓塞的可能。（3）并发症观察观察术后有无出血或血肿，假性动脉瘤血管损伤，动脉缺血性再灌注综合征，肌病肾病代谢综合征等并发症的发生。（四）出院后的健康指导患者出院后应该如何饮食？采取低盐低脂饮食：避免吃过多的盐、咸菜、肥肉、植物油脂和动物脂肪等食物。饮食上宜以清淡易消化的食物为主，注意每天适当多摄入一些蔬菜和水果，尤其是注意适当地多吃一些绿色的和黑色的蔬菜和水果。适宜食物：油菜、菜花、菠菜。忌吃食物：干腌菜、螺丝菜、韭菜、香菜、腊肉。患者出院后需要注意哪些事项？（1）戒烟限酒，避免熬夜。（2）定期复查，随时就诊。
