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1、手外科断肢（指）再植患者的围手术期康复指导（一）断肢（指）再植的基础知识什么是断肢（指）再植？断肢（指）再植是指将对完全或不完全离断的肢（指）体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将肢（指）体重新缝合到原位，使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。断肢（指）如何保存，及时转运？再植肢（指）体的正确运送方法：将离断肢（指）体采用清洁的布类包裹，放置于防水塑料袋中，在将其放置于有冰块的容器内。严禁将离断肢（指）体直接浸泡于冰块或者冰水中。断肢（指）应及时送至患者所在医院，保证患者可及时进行断肢（指）再植。一般在常温下，离断6h内断肢（指）具备断肢（指）再植的可能性。
2、肢体离断伤的分类有哪些？（1）完全离断完全离断是指损伤肢（指）体的远端完全离体，或仅有少量的皮肤或组织与机体相连，但是在修复时需将这部分组织切断。（2）不完全离断不完全离断是指损伤肢（指）体的断面有骨折或者移位，肢（指）体的主要血管断裂或者栓塞,与机体相连的软组织不超过断面总量的1/4,肢体远端无血液循环，或者严重缺血，不缝接血管会引起肢体坏死者。哪些离断的肢（指）体适合再植？（1）患者全身状况良好，无其他危及生命的脏器损伤。肢体离断伤常伴有不同程度的脑、胸、腹部损伤，若急于进行再植术，而忽略对患者全身状况的评估，会延误患者的抢救时间。只有在全身状况许可的情况下才可以考虑局部条件是否适合进行再
3、植。（2）患肢（指）缺血时间在68h内为宜。缺血时间过长的肢体要权衡利弊之后进行再植。原因在于缺血时间长,细胞毒性氧自由基积聚，再灌注时释放的氧自由基增加，反而对骨骼肌细胞带来更严重的损伤，即所谓的缺血-再灌注损伤。（3）断端齐整，断面无严重污染，血管损伤轻者适应再植。对于严重的压砸伤、绞伤，由于软组织损伤严重，再植存活率低，应谨慎再植。再植的目的在于恢复患者肢体的功能，若再植术后只得到无用肢体，则无必要进行再植。若无法术前估计患者断肢功能时，不应轻易放弃再植机会。哪些离断的肢（指）体不适合再植？（1）患者拒绝进行再植术，再植手术前医生应与患者进行术前谈话，若患者放弃再植，应充分尊重患者的意愿
4、。（2）全身状况不佳者，不适合进行再植。患者全身情况差，或者合并其他脏器损伤，应权衡利弊。再植术一般手术时间长，老年人或者小孩，难以耐受，而且老年人血管脆性及血液黏滞度高，对再植肢体的成活不利；儿童血管细，对技术要求高，术后小孩配合度不高，也容易造成再植失败,因此需要谨慎考虑。（3）有严重精神疾病，术后无法配合者，也应谨慎再植。断肢（指）再植的手术步骤有哪些？（1）清创清创是预防术后感染的有效措施，直接关系着断肢（指）再植术的成败。临床为了缩短手术时间，对于完全离断的肢体常常分两组进行清创，一组负责断端近侧清创，一组负责离断肢体清创。清创过程中，除了要对创面用生理盐水进行冲洗，清除异物及污染组
5、织外，还需要清除创面内无生机的肌肉和皮肤。判断有无生机的标准是有无血液供应。而离断肢体因血液供应被切断，应根据形态仔细辨别，重建血液供应后，还需重复检查，清除失去血液供应的组织和皮肤。同时还应仔细寻找重要的血管、神经、肌腱及肌肉的断端，做好标记。（2）重建骨的连续性肢体离断伤的患者骨骼通常被破坏，在修复肌腱血管前需首先进行骨折修复。骨折的部位不同，选取的骨折固定器械也各不相同。常用的有克氏针、钢板、必要时采用外固定架。为了保证神经血管可以进行无张力缝合，在进行骨折修复时常需要对骨折断端进行适度缩短,缩短时应尽量为接骨创造良好条件。(3)肌腱、肌肉修复对于断端整齐的肌腱和肌肉应尽量争取早期缝合。
6、缝合肌肉时注意断端止血，以免止血不彻底而形成血肿，影响肢体成活及肌肉愈合。原则上应早期缝合断端所有离断的伸屈肌腱，但对于功能影响不大的肌腱可不缝合，以免增加术后肌腱粘连的机会。功能重要的肌腱应尽量早期缝合，以保证再植术后肢体的功能恢复。(4)神经修复断肢再植早期应尽量一期进行神经修复,以利于肢体功能的恢复。对于挫伤或者牵拉损伤严重的神经,因难以判断损伤的范围，确定神经的切除长度，故不建议早期缝合。常采用钢丝或者丝线固定两断端，待二期修复。(5)血管吻合恢复良好的血液循环是再植肢体获得成活的关键。必须高质量、快速接通足够数量的静脉和动脉，既保证有足够量的动脉供血，又能维持相同数量的静脉回流,使动
7、脉供血与静脉回流达到平衡，否则会导致血运障碍，影响肢体的成活。在血管修复前，应注意血管的清创、血管吻合的比例、血管痉挛的处理、血管深部软组织床的修复。(6)创面闭合早期皮肤覆盖闭合创面是预防感染、减少瘢痕，并为后期修复手术创造条件的主要措施。如忽视皮肤覆盖，则有可能导致再植肢体坏死。所以再植手术时，应争取一期皮肤缝合。（一）断肢（指）再植的术前健康指导断肢（指）再植术前需要做哪些常规准备？做好术前的相关检查，根据需要做肝、肾、血等常规检查以及心电图和胸片来排除其他脏器的损伤，行伤肢和离断的肢体拍X光片。给予备皮、备血、药物过敏试验，给予破伤风抗毒素治疗，常规进行术前准备，尽量缩短离断到再植的时
8、间间隔。怎样保持良好的心态面对手术？断肢（指）再植患者多为意外伤所致，焦虑、恐惧、害怕等心理直接影响术后血运的重建以及再植肢体的成活率。首先建立良好的护患关系，讲解病房内病情相同治愈情况，介绍病房环境、主治医生，以及手术的过程和术后功能恢复情况，树立患者战胜疾病的信心。（三）断肢（指）再植术后健康指导断肢（指）再植的术后护理要点有哪些？（1）病室要求术后将患者放置于一个安静、舒适的环境，室温控制在2528cC,湿度在50%60%,每日消毒地面及屋内设施。保持通风干燥，严禁吸烟，给患者及家属讲解吸烟的危害性，减少探视和陪护，让患者得到充分的休息。（2）体位护理绝对卧床休息12周，病情重者延长卧床
9、时间。避免肢体受压，肢体轻度外展，用软枕抬高20。30,肢体两侧用棉垫固定，以保持制动和固定效果。患肢略高于心脏水平面，有利于静脉血和淋巴液回流，减轻局部水肿。（3）疼痛护理术后疼痛主要是由于疾病及手术对组织所造成的损伤发生之后，患者的机体所产生的一系列复杂的生理及心理等方面的反应。断肢（指）再植是一个综合性非常强的外科手术，因而护士应及时评估患者病情，对患者及家属讲解疼痛的原因及如何缓解疼痛的方法，及时使用镇痛剂缓解疼痛。（4）密切观察再植肢（指）体血运状况，术后观察肢（指）体色泽、温度、指腹张力、肿胀、毛细血管充盈试验、指端侧方切开放血情况，每Ih一次。连续观察3天，3天后改为每2h一次，
10、继续观察7天。13天是血管危象的高峰期，因此必须严密观察。（5）伤口观察该手术创面大，组织损伤严重，出血量大，注意伤口引流和渗血情况。保证引流通畅，及时观察引流量、色、性状及伤口渗血、渗液情况。渗出较多时，遵医嘱给予输液、输血，补充血容量，及时更换创面敷料和被单，保持创面清洁干燥。（6）全身情况观察低血压和贫血都能影响再植的肢体存活，更能引起并发症的发生，因此要密切观察全身情况，根据血压、脉搏、尿量、各项化验检查来判断患者情况，有效预防并发症的发生。（7）饮食指导手术后需要大量蛋白质营养的补充以促进伤口的早期愈合。鼓励患者多食鸡、肉、蛋、鱼以及豆制品等高蛋白食物。注意补充维生素、铁、钙，纠正贫
11、血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，禁食过酸过辣的食物。如何观察再植的肢（指）体血液循环状况？（1）皮肤温度肢（指）体温度的变化是直接反映断肢（指）再植血液循环好坏的一个重要指标。术后常规使用皮温测量仪进行监测，每次对断指监测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指温，正常血运下，其断指再植术后的指温与健侧指温基本相同或低于12。口如低于34。C或再下降说明血液循环出现障碍，应通知医生酌情处理。患肢（指）注意保暖，避免和消除肢（指）体体温降低的因素，保证再植肢（指）体存活。（2）皮肤颜色再植肢体应与健侧皮肤颜色一致，色泽红润，光线的强弱和皮肤颜色都会影响观
12、察的效果。指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。指体颜色由红润变苍白且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛和栓塞造成。经保守治疗后无好转，可考虑手术。指体由红润变暗紫色，且指腹张力高，说明静脉回流障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。（3）毛细血管充盈观察再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回流充盈现象比正常值明显。测试时可用消毒棉签的棉签棍按压指腹或指甲，被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在12s内，由苍白转为红润
13、，此为毛细血管回流充盈试验正常。指体呈暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回流充盈现象，则为静脉回流障碍。若指体苍白或灰紫色，指温低，回流消失，以及弹性降低，此乃动脉供血障碍。（4）指腹张力再植术后其指腹弹性正常或略高于健指。如再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而指体瘪塌、发凉，则指腹张力明显降低。如指体肿胀，呈暗紫色，无毛细血管回流充盈现象，说明静脉回流障碍，则指腹张力明显增高。（5）指端侧方小切口放血试验在指端用酒精消毒后，用手术刀在指端任何一侧作小切口，根据出血的颜色和速度来判断。切开12s内流出鲜红色血液体，用生理盐水边擦边流，说明指体循环正常。如果切开后创面不出血，用力挤压后流少
14、许血液，说明动脉供血障碍；如切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流血较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如切开后流出一些暗紫色血液,量很少，后面不再流出，从切口处流出血浆液，说明断指先出现静脉危象，继而又发生动脉危象。如何判断动、静脉血管危象？出现动、静脉危象应该如何处理？(I)动脉痉挛术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹、吸烟等因素诱发，多发生于术后13天，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管回流充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找动脉痉挛的原因。处理方法：首先寻找引起动脉痉挛的原因，针对原因如禁止吸烟、注意保暖、镇静剂使用及心理
15、护理等处理。小儿术后哭闹也会引起血管痉挛，可采用冬眠和其他镇静剂，使其安然入睡。除上述措施外，应同时肌内注射罂粟碱，成人30mgq8h,儿童按体重用量，或使用其他血管解痉药，并严密观察指体变化情况，一般经过2030min动脉痉挛即可缓解。(2)动脉栓塞可能由于血肿压迫、局部感染以及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后13天内，又以术后24h多见，动脉栓塞和动脉痉挛的临床表现相同，两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指体仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能，应考虑手术探查。（3）静脉栓塞静脉栓塞的主要原因为血管清创不彻底、血管吻合质量差、静脉修复的数量过少或缝合皮肤
16、过紧压迫所致。临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回流充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切开先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。处理方法：采用指端侧方小切口放血滴注肝素法，保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。断肢（指）再植术后常见并发症有哪些？该如何处理？（1）休克患者经过创伤和长时间的再植手术，易引起低血容量性休克。肢体严重创伤，高平面离断，缺血时间长或因严重感染而大量毒素吸收引起的中毒性休克，可出现中枢神经刺激症状，如神志不清、四肢痉挛、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。因此术后应严密观察患者意识表情、生命体征，及时输血、补液以补充血容量。（2）肾功能的观察及护
17、理肢体组织的严重创伤和长时间的低血压、组织缺血和大量产物聚集，可造成肾功能损害，急性肾功能衰竭是断肢（指）再植极其严重的并发症。因此严密观察尿量与尿相对密度、血钾、非蛋白氮、血PH值等，并准确记录24h液体出入量。(3)脂肪栓塞综合征少数断肢患者有一定的发生率，要观察患者有无咳嗽、呼吸困难和低氧血症，皮下、结膜下及眼底有无出血点，是否有神志不清、少尿或尿中查出有脂肪滴等。一旦出现，立即报告医生给予抢救。(4)血管危象血管危象一般发生在术后72h内，夜间发生率更高。可能是由于夜间迷走神经兴奋、小血管处于收缩状态，发生血管痉李的概率比较大所致。寒冷、疼痛、吸烟、体位压迫等也会引起血管痉挛。应严格禁
18、止患者及家属吸烟，取平卧位或侧卧位均有预防血管痉挛的作用。动脉危象早期是由血管栓塞引起，后期为血管痉李所致。早期(48h内)动脉危象采用罂粟碱3060mg肌内注射等保守治疗，Ih后无好转立即手术探查。48h出现的动脉危象，可加强扩血管药物、解痉药物用量，并适当延长观察时间。术后常规用药有哪些？用药的目的是什么？(1)术后常规使用广谱抗生素防止感染，再植术后局部若发生感染，可以使吻合的血管栓塞、吻合口破裂或发生败血症等。因此再植手术应彻底的清创外，及时给予广谱抗生素以预防感染。较重的患者可根据伤口细菌培养和药敏试验，合理应用有效的药物治疗。(2)抗凝药物的应用一般使用低分子右旋糖酎以降低红细胞之
19、间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，降低血液的黏稠度，以利于血液流通。低分子右旋糖酎每日静脉输5001000mL,持续46天。促红细胞素20g,每日1次皮下注射。(3)抗痉挛药物的应用罂粟碱有解除平滑肌痉挛作用。用法：30mgq8h肌内注射，710天停药。术后为什么要合理控制疼痛？因外伤和手术及炎性物质引起的疼痛，会使心交感神经兴奋性增加，致血管紧张素11释放增加，从而引起血管壁平滑肌收缩，导致管腔狭窄，血流缓慢，还可以使血管内皮细胞破裂，诱发血栓形成，导致血管危象的发生。因此要合理控制疼痛，降低血管危象的发生率。术后阶段性康复锻炼的方法有哪些？断肢(指)再植的目的就是最大限度地
20、恢复伤肢功能，使患者尽快地能正常使用肢体活动。因此术后阶段性的康复锻炼必不可少。具体如下：(1)术后第5天起，开始被动轻度活动手指，包括掌指关节和指间关节，预防肌腱粘连，3hd,20min次。(2)术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g,继续主动运动患指各个正常关节，3hd,20Inin/次。(3)术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持1020min,运动内容为掌指、指间关节各方向的活动及对掌、对指、抓拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工
21、具训练指力，6hdo（4）术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、接球、用汤匙、用筷子、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、打字和弹琴等，4hd,20min次。（四）断肢（指）再植出院后的健康指导断肢（指）再植出院后的健康指导有哪些？（1）注意休息，合理安排作息时间，断指早期不能承受重力。按照功能训练计划进行功能锻炼。（2）合理饮食，增强机体抵抗力，再次强调吸烟的危害，尽量不吸。（3）继续使用药物治疗营养神经的患者，讲解药物的用法、剂量、作用，以及可能发生的不良反应和停药指征。（4）定期复查再植肢（指）体功能恢复情况，如有疑问留下医院科室电话和邮箱或QQ以便联系。
