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1、最新：胰腺术后外科常见并发症防治指南摘要为了进一步规范我国胰腺外科术后并发症的防治，在中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会的推动下，中华外科杂志编辑部组织相关专家制定本指南。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价系统，围绕胰瘦、胆屡、乳糜瘦、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟等术后并发症的热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级进行量化评估，并经相关专家多次讨论修改后，形成推荐意见，以期规范我国外科医师针对胰腺术后并发症的围手术期处理，提高防治水平。胰腺手术切除及重建步骤复杂，围手术期并发症发生率高，易累及多个器官，临床表现及严重程度复杂多变。近年来，随着外科
2、技术和理念的进步，除传统的开放手术外，腹腔镜、机器人辅助等微创技术被应用于胰腺良恶性疾病的手术治疗中，患者围手术期的病死率明显下降，但术后并发症发生率仍居高不下，成为影响患者预后的重要因素之一。如何有效地防治术后并发症是胰腺外科领域的热点课题。本指南在中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中国研究型院学会胰腺疾病专业委员会的指导和推动下，由中华外科杂志编辑部组织我国胰腺外科领域的专家，针对胰腺术后外科常见并发症的若干热点问题，结合国内外文献和专家意见，并经多轮专家投票，归纳出46条推荐意见，以为临床胰腺手术并发症的防治提供参考及指导。指南的目标人群本指南适用于接受胰腺外科手术的成人(年龄18岁)患
3、者。指南的使用人群各级医疗机构中从事胰腺疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。检索策略针对胰腺术后并发症的相关临床问题进行文献检索，检索时间截止至2022年12月。以胰腺切除术(pancreatectomy)、胰屡(pancreaticfistula)、胆瘦(biliaryfistula)、乳糜瘦(chylousfistula)、术后出血(post-pancreatectomyhemorrhage)、腹腔感染(abdominalinfection)、胃排空延迟(delayedgastricemptying)、引流管(intraperitonealdrainage)
4、为检索关键词，检索Medline.EMBase和Cochrane系统评价数据库等综合数据库，共检索到文献21618篇，剔除重复、基础研究、综述等文献后，共得到1729篇临床相关文献。证据级别.推荐意见和评论的说明所有的证据及推荐意见均采用推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation,GRADE)系统进行评价，证据级别和推荐强度分级见表1。证据级别仅是决定推荐强度的因素之一，低级别证据亦有可能获得强推荐。表1推荐意见分级的评估、制定及评价的证据质量与推荐强度分级证据质分级丽丽推程强度分级具
5、体描述ffiR*(UR)非常有把握观察值接近n实债强推存明确获益显著大于风SS,或反之中等质（11SR）对观察值有中等把握：观察值有可畿接近其实值，但也有可Ilg差别很大弱推荐利弊不确定或无论质高低的证据均显示利弊相当低质JK(DItK)对观察值的把狐有阳：观察值可能与Jl实值有很大整别条件推荐基于非肉接证Ig或专家意见和峻虻形成的推荐程低质量（IVe）对观察值几乎没有七展：观察值与具实值可能有极大差别同时，通过9分李克特量表量化体现撰写组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强度分为强（80%的投票7分）、有条件（65%80%的投票7分）、弱（65%的投票7分）。一胰屡胰瘦指
6、胰腺导管上皮与腹腔或其他空腔器官上皮表面的异常交通，内含源自胰腺富含酶类的液体，与胰肠吻合口漏或胰腺表面损伤有关。具体诊断标准为：术后3d或以后任何流量的引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时有相应临床症状且需积极治疗者。胰瘦的分级方法见表2。2术后腆瘦的分IR依据引IuEH*也WM!3FhmW引ft3n0lflM关。决我费.IR液需及皮9制成内ft对性干IlMMS美伐出。7*K三ftISM次手*MMa知戈KWIUI4bMMXWe亡生化，（三MhAfi三B苦fiB三eA8BBB.不合并官7三M否昌否BB8AA9.SnemBSB3aH长任融间EleU入住射间.包括针对次JiM愧
7、!的（SKfiWCKfMMS.吗内婚外总界.Me.H.心义为m再次、mam析R使用正tun力的物mh临床问题1影响胰瘦的因素推荐意见1：胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy,PD）术后胰瘦的危险因素包括胰腺质软、胰管直径小、术中出血量多和高危病理学类型（除胰腺癌和慢性胰腺炎外的其他疾病）等1。此外，有研究者认为，体重指数较高和男性也是术后胰屡的危险因素。远端胰腺切除术后胰瘦的危险因素包括离断部位、胰颈较厚、胰管直径小、体重指数高、胰腺质软和手术时间长等2（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；孀分：84%）。临床问题2PD术后胰屡风险评分推荐意见2:胰屡风险评分
8、（fistulariskscore,FRS）及其衍生的多种胰瘦风险评价系统可准确预测PD术后胰屡的发生（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强;&导分：80%）。评论：2013年美国学者提出的FRS应用较为广泛，包括胰管直径、胰腺质地、病理学类型和术中出血4个因素，将胰屡风险分为无风险和低、中、高风险4个级别1。一项纳入5533例PD术后患者的多中心研究结果证实了FRS模型对于PD术后胰屡预测的准确率，提示对胰屡风险进行分层有助于围手术期的患者管理3。近年来，在FRS基础上又发展出多种胰屡风险评价系统，各具特点（表3）,如ua-FRS模型在腹腔镜胰十二指肠切除术的应用效果较好4,FRS-D
9、PC模型则结合了PD术后早期检验指标的变化5。临床实践中应注意结合本中心特点，合理选择不同的评价系统。3M*”！9.PD术后胰瘦风险评分不适于胰体尾切除(distalpancreatectomy,DP),建议开展多中心研究，制定出专门针对DP的胰屡预测体系。临床问题3如何选择胰肠吻合方式推荐意见3:依据术者的经验选择最熟悉的胰肠吻合方式(证据质量：高；推荐强度：强;一致性强度：强；Of导分：92%)。评论：目前文献报道的胰肠吻合方式众多，主要包括胰管-黏膜和套入式吻合两大类，其他改良术式多以此两类吻合方式为基础。一项纳入6项随机对照研究(randomizedcontrolledtrialzRC
10、T)的Meta分析结果显示，胰管-黏膜与套入式胰肠吻合的胰瘦发生率相似，分别为14%和10%6。但一项针对质软胰腺的高危患者进行的亚组(n=61)RCT研究结果显示，套入式吻合胰瘦的发生率低于胰管-黏膜吻合组7o既往多项研究报道了Blumgart吻合可降低术后胰瘦的发生率8,9,但一项RCT研究结果显示，Blumgart吻合并未降低术后临床相关胰屡(clinicallyrelatedpostoperativepancreaticfistula,CR-POPF)的发生率10o因此，不同胰肠吻合方式对胰屡发生率的影响，仍需要大规模、多中心的高质量RCT进一步验证，现阶段术者可根据经验及熟悉程度选择
11、。临床问题4术中置入胰管支架能否降低PD术后胰瘦发生率推荐意见4:术中置入胰管支架可降低胰瘦高危患者PD术后临床相关胰瘦的发生率(证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；网导分：72%）。评论：总体而言，术中置入胰管支架不能降低PD术后胰瘦的发生率，但是需要结合患者的胰屡风险进行分层分析。根据2016年国际胰腺外科研究小组（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS）的声明,对于行PD的胰瘦高危患者，推荐术中置入胰管支架以减少CR-POPF的发生12一项纳入158例PD患者的RCT研究结果也显示在胰屡高危患者中置入支架可以降低CR-
12、POPF的发生率15。因此，推荐PD术中（特别是胰瘦高危患者）置入胰管支架。临床问题5预防性使用生长抑素及其类似物能否降低胰瘦发生率推荐意见5-1:预防性使用生长抑素及其类似物可降低具有胰屡中度和高度危险因素患者PD术后临床相关胰屡的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；口导分：76%）。推荐意见5-2:目前无证据表明预防性使用生长抑素及其类似物可以降低远端胰腺切除术后胰瘦的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；网导分：72%）。评论：预防性使用生长抑素及其类似物是否降低胰屡发生率仍存在争议。究其原因，一方面不同研究对胰屡的定义及分级存在差异。另一方面，影响
13、胰屡的风险因素众多，难以在不同风险因素均一化的基础上，探讨生长抑素及其类似物对胰瘦的影响。2021年中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会对199例PD术后胰屡中危患者进行前瞻性RCT研究。试验组和对照组在胰腺质地、病理学类型、胰管直径和术中出血量方面具有可比性，所有患者术中均留置腹腔引流管。结果表明：预防性使用生长抑素可降低胰瘦中危患者PD术后CR-POPF发生率25%比13%,P=0.032)16o对于胰瘦高危患者，中华医学会外科学分会胰腺外科学组及ISGPS均推荐预防性使用生长抑素及其类似物，以减少胰瘦发生率。21个欧洲胰腺外科中心联合开展的多中心随机对照
14、试验DISPACT(20062009年，n=352),以及海德堡欧洲胰腺中心开展的DlSeOVER试验(20102014年，n=152)的探索性分析均显示,生长抑素及其类似物未能降低DP术后胰屡的发生率17。由于胰瘦受多重因素的影响，未来有必要开展基于胰瘦危险因素分层的高质量临床研究，以利于研究结果在不同机构中进行比较，进一步明确生长抑素及其类似物对降低胰瘦的作用。临床问题6器械闭合与手工缝合相比，可否降低远端胰腺切除术后胰屡发生率推荐意见6:远端胰腺切除术中使用闭合器或手工缝合处理胰腺残端后，两者胰瘦的发生率无差异(证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；孀分：92%)。评论：DlSPA
15、CT研究结果显示,手工缝合组(n=175)和器械闭合组(n=177)的术后胰屡发生率分别为28%和32%(P=0.56)o使用闭合器并未降低DP的术后胰瘦发生率17。Kawai等19随机对比了62例胰腺残端行胰肠吻合与61例使用器械闭合的受试者，显示B、C级术后胰屡发生率分别为16.4%、9.7%(P=0.201)。2021年一项多中心RCT研究结果显示,DP术后CR-POPF发生率分别为：加强器械闭合组11%(6/56),常规器械闭合组16%(8/50)(P=0.332)20o另一项纳入122例患者的单盲随机RCT研究结果显示加强器械闭合组和常规器械闭合组的CR-POPF发生率分别为16.5
16、%和27.1%(P=0.15)21o这两项研究结果提示，加强器械闭合与常规器械闭合CR-POPF发生率也无明显差异。临床问题7胰腺厚度和质地是否影响远端胰腺切除术中闭合器的使用推荐意见7-1:胰腺厚度过大时不推荐使用器械闭合(证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强;&导分：84%)。推荐意见7-2:胰腺质地过硬时不推荐使用器械闭合(证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；网导分：72%)。评论：2016年一项回顾性研究(n=217)结果显示，DP术后胰屡的患者平均胰腺厚度较高(15.2mm比13.5mm,P=0.002)22o另一项回顾性队列研究(n=599)结果显示，胰腺厚度超过
17、17.0mm是术后胰瘦的独立危险因素23。而另一些研究通过ROC曲线分别提示，当胰腺厚度超过12mm、16mm时，使用器械闭合有更高的术后胰瘦发生率24,25o胰腺厚度与闭合器钉高的差值过大是术后胰瘦的独立危险因素。一项研究(n=277)结果提示，压缩指数(闭合器钉高与胰腺厚度的比值)0.160与术后胰屡有显著相关性(OR=4.754,P3个隼1组IS;t）包括内退.血管介入和二欠手术创制临床问题15胰腺术后出血的危险因素推荐意见15:（1）术前情况：高龄、男性、肥胖、低白蛋白血症、凝血功能差、多次腹部手术史等；（2）手术方式：相较于其他术式，PD术后出血的发生率更高，术中行扩大切除（如血管切
18、除重建、联合器官切除），术中血管损伤及假性动脉瘤形成也是术后出血的危险因素；（3）术后并发症：主要包括吻合口漏和腹腔感染（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；网导分：72%）。临床问题16降低胰腺术后出血发生率的措施推荐意见161:术中精细操作，合理使用能量器械，关腹前严密止血，以降低术后早期出血（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；婿分：100%）o推荐意见162:积极改善患者围手术期营养状态、凝血功能，以降低出血风险（证据质量：中；推荐强度：强推荐；一致性强度：有条件；“导分：76%）。推荐意见163:表现有前哨出血的患者行增强CT或介入血管造影检查（证据质量：低；推荐
19、强度：弱；一致性强度:有条件&导分：68%）。评论：手术过程中，需注意合理使用能量器械，如需离断较粗大的血管（如直径3mm）,应对血管进行结扎+筵扎，并避免因结扎过紧切割损伤血管内膜，例如胃十二指肠动脉、脾动脉等。术前营养不良是胰腺术后并发症的高危因素。研究结果表明，老年营养风险指数（geriatricnutritionalriskindex,GNRI）,可能是预测胰腺术后出血的重要指标，其计算公式为：GNRl=I.489X白蛋白比重（gL）+41.7（体重/理想体重）59。GNRI92时，PPH的发生率显著升高60。推荐在围手术期改善患者的营养状态，以降低PPH的发生率。一项多中心RCT对4
20、17例PD患者进行研究，发现用肝圆韧带包绕肝动脉及胃十二指肠动脉残端能降低PD术后PPH的发生率尤其在降低B、C级PPH发生率的差异有统计学意义（P=0.041）61o因此，手术中可采用类似的血管隔绝技术，以降低PPH的发生率。及时发现并处理前哨出血可以在一定程度上降低胰腺术后迟发性大出血发生的概率62。一旦发生前哨出血,建议行增强CT或血管造影检查，如发现假性动脉瘤则可行血管栓塞以预防迟发性大出血，减少出血相关的病死率。临床问题17胰腺术后出血的治疗策略推荐意见171:非手术治疗适于早期轻度出血和血流动力学稳定的迟发性出血，也可作为中、重度出血行内镜、介入或手术治疗的术前准备；当非手术治疗无
21、效时，应及时手术治疗（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；Of导分：84%）。推荐意见172:对于早期中、重度腹腔出血，建议行手术治疗；对于早期中、重度消化道出血，可先试行内镜治疗，治疗失败者建议手术探查（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；逐分：68%）。推荐意见17-3:对于介入治疗失败或血流动力学难以维持的重度迟发性术后出血，应积极手术止血。以损伤控制为原则，依据患者一般状况、出血部位及胰肠吻合口状态等选择手术方式（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；婿分：84%）。评论：当血红蛋白下降幅度30g/L并有休克表现或血红蛋白70gLz应考虑滴注红细胞制品，并同时
22、滴注血浆。血小板计数减少或功能异常者可选择滴注血小板。若患者有凝血功能障碍或合并黄疸，可静脉滴注维生素K1、纤维蛋白原及其他止血药物等。此外，生长抑素及其类似物能够减少胃肠道血供和门静脉血液回流，降低门静脉压力，可用于预防和治疗消化系统出血和门静脉系统出血。早期消化道出血多见于胰肠、胆肠、胃肠吻合口或胃肠断端等部位，血流动力学稳定时，可先行内镜检查明确出血部位并予止血治疗，当内镜治疗失败或血流动力学不稳定时，应及时手术治疗。对于出血部位明确者，可直接打开消化道扎止血。对于出血部位未明确者，术中可先打开胃前壁，仔细探查出血来源。胃腔及胃肠吻合口部位出血，可直接缝扎。输入襟出血常来源于胰肠、胆肠吻
23、合口，可行术中胃镜检查进一步明确，必要时可拆除胰肠吻合口前壁缝线，找到出血部位缝扎止血后，再重建吻合口。此外，食道、输出襟肠道等非手术区域消化道出血来源也需排除。迟发性PPH多继发于胰屡、腹腔感染等并发症以重度出血更为多见。应根据所在医疗机构的设备条件、技术能力、出血严重程度、出血部位及患者状况等个体化选择治疗方案。轻度迟发性PPH可暂行保守治疗，中至重度迟发性PPH,如血流动力学尚可维持，生命体征平稳，可选择血管造影或内镜检查，以明确出血部位，选择合适的方法妥善止血。内镜治疗适于胰腺术后消化道出血，对于迟发性出血患者，初始选择内镜治疗的病死率高达24%,高于初始选择介入治疗的15%o此外，内
24、镜治疗轻度和重度迟发性出血后分别有9.1%和36%的病例仍需要再次手术。因此，对于迟发性消化道出血，可首先采用血管造影检查除外消化道屡合并假性动脉瘤破裂。介入是治疗迟发性腹腔出血的首选方案，止血成功率为64%63o介入止血主要包括动脉栓塞及覆膜支架置入，两者的成功率(68%tb69%)和病死率(22%tb21%)接近64,65。对合并胰瘦及腹腔感染的腹腔出血，介入治疗同时应充分引流，推荐在CT或超声引导下行经皮穿刺引流。腹腔出血行介入血管造影检查的阴性率为31%66o对于腹腔再出血的病例，血流动力学稳定者可再次行血管介入治疗。介入治疗失败或血流动力学难以维持时，应积极手术止血。手术止血应在损伤
25、控制理念下尽量减少创伤应激，简化操作，迅速明确出血部位并控制止血，根据患者全身状况、出血部位及严重程度、腹腔感染及胰肠吻合口状态等综合评价，个体化选择具体手术方式67如单纯出血点仅需缝扎；胰肠吻合口呈部分开放状态，可以对拢缝合或行残余胰腺切除术；如患者一般情况差、无法耐受长时间手术者，可行胰管外引流68。如出血源于胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂，缝扎止血不够确切时，作为抢救生命的必需措施，可结扎肝动脉。术中应注意重新于吻合口、胰腺残端或出血部位周围留置引流管。五.腹腔感染术后3d及以上患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等症状并持续24h以上，实验室检查结果显示白细胞计数、降钙素原、超敏C反应蛋白明
26、显升高，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可以诊断为腹腔感染。腹腔引流液或穿刺液中检出细菌或真菌可以确诊。临床问题18胰腺术后腹腔感染的危险因素推荐意见18:危险因素为胰屡及吻合口漏，预后主要取决于患者的基础情况、初始干预时间、感染源控制情况等（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；畸分：76%）。评论：胰腺术后腹腔感染公认高危因素为胰瘦，其他危险因素包括胆屡、PPHx新辅助化疗、肺部感染等69,70o对于术前胆道引流是否是胰腺术后腹腔感染危险因素仍存在争议，一项纳入2465例患者的Meta分析结果显示，术前胆道引流并非胰腺术后腹腔感染的危险因素71。胰腺术后腹腔感染多属于复杂性感染
27、，不良预后因素主要包括：初始干预滞后；急性生理与慢性健康评分II10分；脓毒症或感染性休克；高龄；合并严重的基础疾病；营养状况差；肾脏替代治疗；恶性肿瘤；弥漫性腹膜炎；感染源无法控制；既往90d内曾应用广谱抗菌药物；耐药病原体感染72,73。存在两项及以上不良预后因素的患者，应列为危重，有治疗失败甚至死亡的可能。临床问题19胰腺术后腹腔感染的微生物学评估方法推荐意见19-1:可采用腹水穿刺，经腹腔引流液及血液培养、鉴定及药物敏感试验等进行微生物学评估（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；孀分：88%）。推荐意见192:可以联合其他实验室检查，如降钙素原、真菌D葡聚糖检测等技术，辅助诊断
28、（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：弱；&导分：60%）。评论：进行引流液及血培养获取微生物学证据有助于确诊腹腔感染并获取致病微生物药敏结果74,减少广谱抗菌药物使用时间，及时有针对性地降阶梯应用抗菌药物，合理用药75,76,86。一项纳入15项研究共2212例患者的Meta分析提示降钙素原诊断胰腺术后腹腔感染上比C反应蛋白有更好的敏感性与特异性77oMeta分析结果提示，真菌D葡聚糖检测发现念珠菌感染的灵敏度和特异度可分别达74%、85%78o引流液、血浆微生物游离DNA检测对比引流液及血培养培养可以更快获取病原学证据，但仍需进一步研究证实其是否可以提高抗感染治疗有效率及改善患者预后8
29、0,81。临床问题20抗菌药物的选择推荐意见20-1:应尽早开始抗感染治疗，以降低感染性休克相关病死率（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；湄分：100%）o推荐意见20-2:初始经验性治疗选择广谱抗菌药物，应覆盖革兰阴性肠杆菌、革兰阳性球菌及常见厌氧菌等，规范的抗感染治疗方案可降低患者病死率（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；”导分：88%）。推荐意见20-3:应根据药物敏感试验结果将初期经验性治疗调整为针对性治疗，根据临床和实验室指标的改善及时停用抗菌药物。如果抗菌药物治疗7d后仍存在感染症状，则应重新进行影像学评估和病原学检查，明确感染源（证据质量：中；推荐强度：强；一
30、致性强度：有条件；”导分：76%）。评论：胰腺术后腹腔感染进展为脓毒症比例为13%24%82,拯救脓毒症运动指南推荐对于所有脓毒症及合并休克患者尽早开始抗感染治疗83。一项纳入74114例患者的回顾性研究提示脓毒症诊断一旦明确，抗感染治疗每延迟1d,合并休克的发生率约增加4.0%84o胰腺术后腹腔感染初始抗菌药物选择应覆盖革兰阴性肠杆菌、革兰阳性球菌及常见厌氧菌，不规范或未能覆盖常见厌氧菌的经验性治疗方案可能提高初始治疗失败率及患者病死率85。可考虑选择静脉注射第三代头抱菌素如头泡他D定、头抱哌酮舒巴坦钠联合甲硝嘤覆盖常见革兰阴性菌及厌氧菌，对于重症感染如继发脓毒症或脓毒症休克患者初始治疗可考虑碳青霉烯类抗菌药物如美罗培南、亚胺培南西司他汀钠，
