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1、最新：非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识为了使临床医务人员能够科学、规范地为非气管插管清醒住院患者实施俯卧位，本共识制订委员会以循证医学及德尔菲方法学为指导，围绕清醒俯卧位的适应证与禁忌证、评估、实施、监测与安全管理、终止时机、并发症预防和健康教育7个主题进行文献检索、文献质量评价、证据综合，并经过2轮专家函询，制订了非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识(2023)。1清醒俯卧位的适应证及禁忌证1.1 适应证1.1.1 脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度比值(SpO2FiO2)315或动脉血氧分压/Fi02比值(PaO2FiO2)300mmHg(1mmHg0.133kPaA级推荐,一
2、致性(80%一致)1.1.2 未经氧疗情况下，SpO20.93,或氧流量3Lmin但不需要机械通气；呼吸频率30次min或心率120次/min。B级推荐，大多一致(70%一致)1.1.3 经鼻导管、氧气面罩、非重复呼吸面罩(non-rebreathingmaskzNRBMX经鼻高流量湿化氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC）或无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV）进行氧疗的患者,Fi02达0.30.6,SpO20.94oA级推荐，一致性（83.33%一致）1.1.4 ARDS患者
3、肺部影像：有双侧重力依赖区浸润影的表现。（A级推荐，强一致性（93.33%一致）1.1.5 患者意识清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主识别不适及在最少帮助下改变体位，且能在呼吸窘迫时进行呼救。A级推荐，强一致性（93.33%一致）1.1.6 清醒孕妇妊娠48周,在对孕妇姿势和胎儿监测下可使用俯卧位治疗。（A级推荐,一致性（80%一致）1.2 禁忌证1.2.1 绝对禁忌证1.2.1.1 创伤：不稳定的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨等骨折。A级推荐，强一致性（93.33%一致）1.2.1.2 面部:颌面部严重创伤、骨折；眼压升高或眼科手术15d。A级推荐，强一致性（93.33%一致）1.2.1.3
4、神经系统：高颅内压、脑水肿、癫痫频繁发作或精神状态改变。A级推荐,一致性（86.67%一致）1.2.1.4 出血：急性出血性疾病或活动性出血。B级推荐，大多一致（60%一致）1.2.2 相对禁忌证1.2.2.1 循环系统：血流动力学不稳定（心率40次min或130次min）;疑似心肌梗死;应用血管活性药物后平均动脉压（MAP）65mmHg或1IOmmHg心脏起搏器植入2d主动脉内球囊泵。A级推荐，强一致性（90%一致）1.2.2.2 气道：气道管理困难、咯血、气管切开术24hA级推荐，强一致性（90%一致）1.2.2.3 腹部：妊娠中晚期、腹部严重扩张、腹部软组织损伤。A级推荐，一致性（86.
5、67%一致）1.2.2.4 肌肉骨骼：胸壁异常（如胸廓创伤脊柱后凸畸形或晚期关节炎。B级推荐,大多一致（73.33%一致）1.1.1.1 重指数40kgm2或体重135kg。（B级推荐,大多一致（66.67%一致）1.2.2.6 存在明显的肺栓塞高危风险；治疗深静脉血栓2d0（A级推荐,一致性（80%一致）1.2.2.7 其他：无他人帮助时无法自主调整位置或不能耐受俯卧位姿势；相关部位存在严重压力性损伤。B级推荐，大多一致（73.33%一致）2 清醒俯卧位评估2.1 基础评估2.1.1 环境评估：保持病房或重症监护病房（安静、舒适，将呼叫器或手机置于患者视线范围内并可触及，同时对患者所用设备进
6、行评估，包括软枕、氧气源、泡沫敷料、血氧监测仪和心电监护仪。A级推荐，强一致性（96.67%一致）2.1.2 身份识别评估：评估患者年龄、性别、住院号、床号、诊断。A级推荐，强一致性（93.33%一致）2.1.3 生命体征评估：评估患者的心率、呼吸频率、SPO2、动脉血气、血流动力学和PaO2FiO2,妊娠患者除以上监测内容外，还需加强胎心监测。A级推荐，强一致性（93.33%一致）2.1.4 疾病状态评估：体重指数、合并症、给氧方式（经鼻导管、高流量鼻导管、无创通气等氧流量、活动能力（在床上从仰卧位到俯卧位独立改变体位的能力）及如厕情况。A级推荐,强一致性（96.67%-致）2.1.5 精神
7、状态评估：在实施俯卧位前，需评估患者的精神状态。A级推荐，强一致性（96.67%一致）2.2 专科评估2.2.1 实施指征评估：医护共同评估患者俯卧位的适应证，是否存在相关禁忌证。（A级推荐，强一致性（IO0%一致）2.2.2 呼吸道评估：评估患者呼吸窘迫的体征/症状，检查有无松脱的牙齿，清理口鼻腔分泌物和异物。A级推荐，强一致性（100%一致）2.2.3 胃肠道评估：评估患者肠内营养支持途径、有无恶心呕吐,若经胃内喂养需在俯卧位前1h监测患者胃残余量。A级推荐强一致性:93.33%一致）2.2.4 皮肤评估：俯卧位时，需评估受压部位皮肤的完整性，常见的受压部位有前额、脸颊、鼻、下颌、锁骨、肘
8、部、肩部、胸前区、女性双侧乳房、器前上棘、坐骨、耻骨联合、男性生殖器、骸骨和小腿胫骨等。（A级推荐,强一致性（96.67%一致）2.2.5 管道评估：评估各类导管是否在位、通畅、置入刻度及妥善固定。导管预留左右移动及180。轴向翻身的距离长度；输液通路可暂时封管；确认导管能否暂时夹闭；导管固定敷料是否需要更换。S级推荐，强一致性（96.67%一致）3 清醒俯卧位实施3.1 实施前3.1.1 与团队讨论俯卧位计划，对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。（A级推荐,强一致性（100%一致）3.1.2 治疗团队应事先与患者及家属做好沟通，向患者提供俯卧位教育及解释风险和益处；说明治疗的作用、重要
9、性及注意事项，取得理解与配合，并签署知情同意书。A级推荐,强一致性（93.33%一致）3.1.3 根据需要做好病床的选择，病床周围应保持1m左右间距，最好能使用床头床尾可调节升降的多功能病床，并确保氧疗的可及性。B级推荐，一致性（86.67%一致）3.1.4 俯卧位前,做好翻身前的物品准备,如软垫（可用毛毯折叠而成床单、毛巾和枕头若干，心电监护仪或氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。A级推荐,强一致性（96.67%一致）3.1.5 做好并发症的预防,根据需要调整心电导联线,将皮肤减压用品（如泡沫敷料）放置在皮肤可能受压的部位。若有引流袋或造瘦，需放置好引流袋，做好造口护理。A级推荐，强
10、一致性（96.67%一致）3.1.6俯卧位至少在进食后的Ih开始，并根据需要在体位摆放前提醒患者如厕。B级推荐，一致性（80%一致）3.1.7 在患者耐受的情况下，尽可能地滴定氧气浓度。如果患者不能耐受（SpO2低于目标值或患者出现窘迫的症状），指导患者复位。如果症状没有改善，立即通知医生。B级推荐，强一致性（93.33%一致）3.1.8 将呼叫铃、通讯设备放置在患者视线范围内并可触及。A级推荐,强一致性（93.33%一致）3.2 实施中3.2.1 体位摆放可采用五步俯卧法（图2力A级推荐，一致性（86.67%一致）3.2.2 为了确保俯卧位期间最大化体位舒适，可指导患者采取海豚式姿势（图3A
11、）或游泳者姿势（图3B1A级推荐，一致性（86.67%-致）3.2.3 尽可能促进患者的舒适,可抬高床头,枕头可以根据需要放在臀部、手臂和腿下以增加舒适感。应鼓励患者尽可能长时间地保持俯卧姿势，但允许在必要时恢复仰卧姿势。（A级推荐，强一致性（96.67%一致）3.2.4 对于特殊清醒俯卧位患者，如老年、肥胖患者等，可鼓励患者侧俯卧位（图3CIA级推荐,强一致性（96.67%一致）3.2.5 妊娠患者应根据孕期情况在产科医师的指导下采取侧俯卧位姿势（图3D）,除常规监测外，须加强胎心监测，以确保安全。A级推荐,强一致性（93.33%一致）3.2.6 清醒俯卧位的持续时间应根据患者氧合改善和耐受
12、情况调整，最短持续30min,最长可达4h,每天可重复24次，建议每天总治疗时间尽可能12ho（A级推荐,一致性（83.33%一致）3.3 实施后的监测与安全管理3.3.1 采取至少Ih俯卧位试验评估患者耐受性，实施俯卧位后应持续监测患者SpO215min,若范围在0.920.96,且无明显窘迫，则可继续采取俯卧位。（A级推荐，强一致性（90%一致）3.3.2 实施俯卧位治疗0.5、1.0、2.0h及之后每隔2h均应动态监测患者意识、生命体征、呼吸频率和呼吸窘迫的体征/症状、SPO2、MAP、给氧装置、氧浓度及氧疗方式；俯卧位实施后1h内需查1次动脉血气分析。如患者呼吸道分泌物多及有不适主诉，
13、应及时处理。A级推荐,强一致性（93.33%一致）3.3.3 观察俯卧位实施前后各种管道在位及通畅情况，尤其氧气管道、静脉通路及引流管，应避免其受压弯曲或意外脱落。A级推荐，强一致性（100%一致）3.3.4 使用数字分级法评估患者的舒适度和疼痛程度，特别是有腰背部疼痛史的患者，可遵医嘱使用镇痛药物。A级推荐，一致性（83.33%-致）3.3.5 无创通气俯卧位患者，应监测分钟通气量、潮气量、呼气末正压、Fi02及自主通气模式,可使用持续气道正压通气continuouspositiveairwaypressure,CPAP）或压力支持通气（pressuresupportventilation,
14、PSV）z以提高SpO2并降低呼吸频率，必要时，可以使用对呼吸抑制较小的镇静剂。S级推荐，强一致性（93.33%一致）3.3.6 使用轻度镇静提高患者耐受力时，需要严密观察患者的呼吸状况,以免延迟气管插管/有创通气。A级推荐，强一致性（96.67%一致）3.3.7 实施清醒俯卧位的孕妇，需对胎位和胎儿进行额外的监测。A级推荐，强一致性（93.33%一致）3.3.8 对于所有接受清醒俯卧位治疗的患者，均需监测和预防相关并发症,并建立俯卧位记录表（表4I（A级推荐，强一致性（100%一致）4 并发症预防4.2 压力性损伤4.2.1 应在俯卧位常见受压部位（如头面部、躯干部及会阴部等）正确使用皮肤减
15、压用具。A级推荐，强一致性（90%一致）4.2.2 心电监护患者应从前胸壁取下心电导联，将电极片置于背部或不易受压的部位,避免导联线及电极贴磁吸金属导致压力性损伤。A级推荐，强一致性（96.67%一致）4.2.3 携带引流管患者应放置引流袋至重力引流位置，避免引流管受压导致条索性压伤。（A级推荐,强一致性（96.67%一致）4.2.4 造口患者应在造口周围采用敷料填充，以防止直接压迫造口。A级推荐，强一致性（96.67%一致）4.2.5 若要在俯卧位实施中更换身体前侧位置的伤口敷料，应在俯卧位实施前进行敷料更换。如果从俯卧位复位时敷料浸透，则需要更换敷料。（A级推荐,强一致性（96.67%一致
16、）4.2.6 在俯卧位期间，为了预防身体受压部位的压力性损伤，可鼓励患者自我调整体位,以提高俯卧位期间的舒适度。A级推荐,强一致性（100%一致）4.3 颜面部水肿4.3.1 给予保护敷料或垫高头部15。30。可减少水肿的发生。A级推荐,一致性（83.33%一致）4.3.2 若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。S级推荐，一致性（83.33%一致）4.3.3 俯卧位期间,如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。S级推荐，一致性（86.67%一致）4.4 误吸4.4
17、.1 根据需要在体位摆放前提醒患者如厕，避免腹压过高引起患者不适或恶心、呕吐。B级推荐，强一致性（93.33%一致）4.4.2 俯卧位时可继续管饲/肠内喂养JA级推荐,一致性（86.67%-致）4.4.3 对于接受肠内营养支持治疗的患者在俯卧位翻转前1h需暂停管饲。B级推荐，大多一致（73.33%一致）4.4.4 实施俯卧位1h后,可根据患者胃肠耐受性调整肠内营养喂养速度。A级推荐，一致性（83.33%一致）4.4.5 俯卧位期间，需评估患者喂养不耐受症状和体征（腹胀、恶心、呕吐、高水平的胃残余量、腹泻A级推荐，强一致性（90%一致）4.4.6 对于接受肠内营养支持治疗的俯卧位患者，应采取反曲
18、氏位，即患者头高足低位，整个床单位倾斜角度约15。25。A级推荐，一致性（76.67%一致）4.4.7 对于存在喂养不耐受高风险的患者，推荐根据病情需要使用促动剂，建立幽门后喂养途径（如置入子弹头式鼻肠管）,必要时补充额外的肠外营养。（A级推荐，一致性（86.67%一致）4.5 导管滑脱4.5.1 俯卧位后，应正确放置所有管道（如氧疗管路）和（或）侵入性管道（如静脉输液管路、伤口引流管道和尿管等（A级推荐，强一致性（93.33%一致）4.5.2 妥善固定导管，避免发生牵拉、移位、打折、渗漏和脱落等情况。定时检查管道连接是否紧密，保证管路的密闭性和通畅性。A级推荐,强一致性（96.67%一致）5
19、 清醒俯卧位终止时机5.2 未吸氧的状态下，患者SpO20.94,劳累时没有呼吸窘迫和SpO2下降，并且能持续24h时，可以终止清醒俯卧位。（A级推荐，一致性（83.33%一致）5.3 经俯卧位治疗24h后，患者氧合未改善,甚至氧合指数下降幅度20%或动脉血二氧化碳分压（arterialpartialpressureofcarbondioxidezPaCO2）进行性增高。（A级推荐,强一致性（93.33%一致）5.4 患者俯卧位后出现危及生命或患者不耐受的情况，如心搏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常（心率120次min）J吏用去甲肾上腺素最大剂量0.05gkg-1min-1时患者MAP65mmHg等,应立即终止俯卧位。（A级推荐,强一致性（90%一致）6 健康教育6.2 实施清醒俯卧位前，需为患者提供俯卧位的教育培训I,指导配合方法及不良事件的处理。A级推荐，强一致性（96.67%一致）6.3 需告知患者及家属关于俯卧位的原因、益处及不良反应。A级推荐,强一致性（96.67%一致）
