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1、骨科肱骨干骨折患者的护理诊疗肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下12cm至肱骨踝上2cm段内的骨折。直接暴力和间接暴力均可造成肱骨干骨折,直接暴力常由外侧打击肱骨干中段，致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”也可导致中下1/3骨折，多为斜行或螺旋形骨折。肱骨干中、下1/3交界处后外侧有梯神经自内上斜向外下行走，此处骨折易伤及椀神经。肱骨干骨折常见于青年人和中年人，肱骨近端的骨折，尤其是嵌插和位移性骨折多见于老年人。一、临床表现1 .症状患侧上臂出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍。2 .体征患侧上
2、臂可见畸形、反常活动、骨摩擦感/骨擦音。若并发槎神经损伤，可出现患侧垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍，手背槎侧皮肤感觉减退或消失。二、辅助检查X线正侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节，以排除关节内的骨折及脱位。还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者，应行CT或MRl检查，以便进一步了解病变的性质及范围。三、治疗原则1 .无移位骨折夹板或石膏固定34周。2 .有移位的骨折采用手法整复后行夹板固定或石膏外固定。成年人固定68周，儿童固定35周。肱骨中、下1/3骨折固定时间适当延长,X线复查有足够骨痂生长之后，才能解除固定。3,
3、手术治疗适用于开放性骨折、陈旧性骨折不愈合或畸形愈合、手法复位失败者。对开放性骨折并发楼神经损伤者,可行手术切开复位、椀神经探查术；闭合性骨折并发槐神经损伤者，可先观察23个月，如无恢复迹象且有手术指征者，可手术探查。四、护理评估1.健康史(1)评估患者受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度。(2)评估患者受伤时的身体状况及病情发展情况。3 3)了解伤后急救处理措施。4 .身体状况(1)评估患者全身情况：评估意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。观察有无休克和其他损伤。(2)评估患者局部情况。(3)评估牵引、石膏固定或夹板固定是否有效，观察有无胶布过敏反应、针眼感染、压疮
4、、石膏变形或断裂，夹板或石膏固定的松紧度是否适宜等情况。(4)评估患者自理能力、患肢活动范围及功能锻炼情况。(5)评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。5 .心理-社会状况由于损伤发生突然，给患者造成的痛苦大，而且患病时间长，并发症多，就需要患者及家属积极配合治疗。因此应评估患者的心理状况，了解患者及家属对疾病、治疗及预后的认知程度，家庭的经济承受能力，对患者的支持态度及其他的社会支持系统情况。五、护理措施1.手术治疗及术前护理(1)饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、含钙丰富的饮食，以利于骨折愈合。(2)心理护理：肱骨干骨折，特别是伴有槎神经损伤时，患肢伸腕、伸指功能障碍，皮肤感觉
5、减退，患者心理压力大，易产生悲观情绪。应向患者介绍神经损伤修复的特殊性，告知骨折端将按每日Imm的速度由近端向远端生长，治疗周期长，短期内症状改善不明显，使患者有充分的思想准备，以预防不良情绪的产生。关注患者感觉和运动恢复的微小变化，并以此激励患者，使其看到希望。(3)体位护理：“U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体以枕垫起，保持复位的骨折不移动。悬垂石膏固定2周内只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。但下垂位或过度牵弓L易引起骨折端分离，特别是中下1/3处横行骨折，其远折端血供差，可致骨折延迟愈合或不愈合，需予以注意。(4)皮肤护理：榜神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，
6、弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防措施有：每日用温水擦洗患肢,保持清洁，促进血液循环。定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮。禁用热水袋，防止烫伤。(5)观察病情：夹板或石膏固定者，观察伤口及患肢的血运情况，如出现患肢青紫、肿胀、剧痛等，应立即报告医生处理。伴有椀神经损伤者，应观察其感觉和运动功能恢复情况。通过检查汗腺功能，可了解自主神经恢复情况。如骨折后远端皮肤苍白、皮温低，且摸不到动脉搏动，在排除夹板、石膏固定过紧的因素外，应考虑有肱动脉损伤的可能；如前臂肿胀严重，皮肤发外、湿冷，则可能有肱静脉损伤。出现上述情况应及时报告医生处理。(6)早、中期功能锻炼：骨折固定后立即进行上臂
7、肌肉的早期舒缩活动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，以利于愈合。握拳、腕屈伸及主动耸肩等动作每日3次，并根据骨折的部位，选择相应的锻炼方法。1）肱骨干上1/3段骨折，骨折远端向外上移位。第8日站立位，上身向健侧侧屈并前倾30。，患肢在三角巾或前臂吊带支持下，自由下垂1020秒，做510次。第15日增加肩前后摆动820次，做伸肘的静力性收缩练习510次，抗阻肌力练习，指屈伸、握拳和腕屈伸练习，前臂旋前、旋后运动。第22日增加身体上身向患侧侧屈，患肢在三角巾或吊带支持下左右摆动820次。2）肱骨干中1/3段骨折，骨折远端向上、向内移位。第8日站立位，上身向患侧侧屈并前倾约30。，患肢在三角巾或吊带支
8、持下，自由下垂1020秒，做510次。第15日增加肩前后摆动练习，做屈伸肘的静力性收缩练习510次。伴有槐神经损伤者，用弹性牵引装置固定腕关节功能位，用橡皮筋将掌指关节牵拉，进行手指的主动屈曲运动。在健肢的帮助下进行肩、肘关节的运动，健手握住患侧腕部，使患肢向前伸展，再屈肘后伸上臂。3）肱骨干下1/3段骨折，此型骨折易造成骨折不愈合，更应重视早期锻炼。第3日患肢三角巾胸前悬吊位，上身向患侧侧屈并前倾约30做患肢前后、左右摆动各820次。第15日增加旋转肩关节运动，即身体向患侧倾斜，屈肘90,使上臂与地面垂直，以健手握患侧腕部，做画圆圈动作。双臂上举运动，即两手置于胸前，十指相扣，屈肘45。，用
9、健肢带动患肢，先使肘屈曲120。，双上臂同时上举，再缓慢放回原处。(7)晚期功能锻炼：去除固定后第1周可进行肩摆动练习，站立位上身向患侧侧屈并略前倾，患肢做前后、左右摆动，垂直轴做绕环运动；第2周用体操棒协助进行肩屈、伸、内收、外展、内旋、外旋练习，并做手爬墙练习，用拉橡皮带做肩屈、伸、内收、外展及肘屈等练习，以充分恢复肩带肌力。2.术后护理(1)体位护理：内固定术后，使用外展架固定者，以半卧位为宜。平卧位时，可于患肢下垫一软枕，使之与身体平行，并减轻肿胀。(2)疼痛的护理：找出引起疼痛的原因：手术切口疼痛在术后3日内较剧烈，以后逐日递减。组织缺血引起的疼痛，表现为剧烈疼痛且呈进行性，肢体远端
10、有缺血体征。手术3日后，如疼痛呈进行性加重或搏动性疼痛，伴皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有臭味，则多为继发感染引起。手术切口疼痛可用镇痛药；缺血性疼痛需及时解除压迫,松解外固定物；如发生骨筋膜室综合征需及时切开减压；发现感染时报告医生处理伤口，并应用有效抗生素。移动患者时，对损伤部位要重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，以免引起或加重疼痛。(3)预防血管痉挛：行神经修复和血管重建术后，可能出现血管痉挛。避免一切不良刺激：严格卧床休息，石膏固定患肢2周；患肢保暖，保持室温25。C左右；不在患肢测量血压；镇痛；禁止吸烟。1周内应用扩血管、抗凝血药，保持血管的扩张状态。密切观察患肢血液循环的变化:检查
11、皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、肿胀或干瘪、伤口渗血等。(4)功能锻炼：参见术前护理相关内容。六、健康指导1 .患者多食高蛋白、高维生素、含钙丰富、刺激性小的食物。2 .患者需注意休息，保持心情愉快，勿急躁。3 .肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留200以内的向前成角和30以内的向外成角畸形并不影响功能;斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm,也不会发现明显的异常。应向患者及家属讲解明确，以减轻心理负担。4 ,肱骨干骨折伴有梯神经损伤时，患肢伸腕、伸指功能障碍，短期内症状改善不明显，治疗周期长，患者心理压力大，易产生急躁悲观的情绪。可介绍治疗措施，对患者感觉和运动恢复的微小变化予以重视，并
12、以此激励患者，主动配合治疗。5 .对棉神经损伤后行外固定者，应确保外固定的稳定,以保持神经断端于松弛状态有利于恢复。悬吊石膏固定的患者2周内不能平卧，只能取坐位或半卧位。并向患者讲解该体位的治疗意义。6 .手法复位行外固定患者，指导其进行肌肉等长收缩训练，握拳伸掌运动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，有利于愈合。7 .出院指导(1)伴槎神经损伤者，口服营养神经药物并配合理疗12个月。(2)告知患者出院后继续功能锻炼的意义及方法，指导患者出院后继续上肢功能锻炼。防止出现两种倾向：一种是放任自流，不加强锻炼；另一种是过于急躁，活动幅度过大，力量过猛，造成软组织损伤。(3)复查指征及时间：术后1个月、3个月、6个月需进行X线摄片复查，了解骨折愈合情况。有内固定者，于骨折完全愈合后取出。对于手法复位外固定患者，如出现下列情况需随时复查：骨折处疼痛加剧，患肢麻木，手指颜色改变，温度低于或高于正常等。
