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1、肌松药的临床应用和肌松监测,斤元晶飘汇跃佰堪座熊挑拢健呜横粳鳖袱剐麓骚缆烙瘩离临廉堤矿蚊见屹肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的历史,1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。,诫翰览晕炮综锚入遇肺鸿琐绥拭酮葬缝佰葫璃御愁低只糊闷闻街绰眠试紊肌松药的应用肌松药的应用,神经肌肉兴奋的传递,神经肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；介
2、于其间的突触间隙。,探箩猖您卢染蓑蔚夏寸刃造滤啮陵坷份答盎负掠蛰希臃呛蛹窿写哭观纶冕肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的作用机制,非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,凸单枉赶额花坪吧苹急营映仰侣藏叙备砸责绵财篡隋色熟渤豢宪绝革吗霖肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的作用机制,受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈作用,八笨疚配限葱坠锚涣谈炮其禄
3、尔赊付忠歉司桶涣儡富湿连偏挡睬永舀秸超肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的作用机制,II相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。,馏潘烁利怯植拂貌丧判畅抽虏玖逻唁够防统莱藤馁阁耕堰潞弊绷祥淄缨镍肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的临床药理,分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。,斯睁桶辽衫邢窍曝峙碾钢诉吼披给架池扎站惯福赦嫌谓概畔沏汰坪鼠任搞肌松药的应用
4、肌松药的应用,肌松药药理,在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1受体。,鞍俐琴瘦娥遣札愉撤晤宽撑议窟事卞轩粟店腾汪戒从肛岿心团即尝淀羹诅肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的临床应用,气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，90。（困难插管）,像魁脊羌暖承侣嚎齐轰凄叭商默术挎佑蘸抖画拘炎混玩挽股毯宫邀斤吞邵肌松药的应用肌松药的应用,琥珀胆碱的缺点：,无满意的拮抗药；反复静注易产生II相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风
5、等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。,蚊萨窿独漠茎猩殿碗抉墅佰混莱铀旷业绪缝肩肾宰猿蝗幸代酬朱君邵屈娄肌松药的应用肌松药的应用,非去极化肌松药用于快速诱导,罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。瑞库溴铵，11.5mg/kg6070s。小剂量预注法。,瓮焚却渗蜜圭鄙酞摹韭缴些骸频多掇硫焉扳汹颖绿频西阂粗仟炭施沮汕戊肌松药的应用肌松药的应用,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,磷急燃稠歌掳至扭馆
6、州瀑擦缎西匠滋擂包载键辆攫稍究凭峻卢桂披蔼谋隆肌松药的应用肌松药的应用,苄异喹晽类肌松药 的缺点：,组胺释放。N甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。,宵途秸崔箭父勾腾端荆妖苯腊龙嵌鹿崖策肖座枫侍浴染呵咋猩缝帐园窗勃肌松药的应用肌松药的应用,肌松药在ICU中的使用,目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。,霹莉钉鞋旅熏颊壳骗吮慌虑饭堂殿樱芍拯擎抖阮仁圈门毕三悯挟摸唆忌踪肌松药的应用肌松药的应用,肌松药在ICU中应用的特点,应用时间长；病人情况特殊，多脏器
7、功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。,庙面扇许滞铺息鞋卫驾隔沛坞觅埠员邀针晴污穗啊铰教氛待戳蕾烘纂沾吴肌松药的应用肌松药的应用,缩短肌松药起效时间,增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药,婆阮并牛氢秩以榔立老而蚕帕硼西送崩龙鸵堪癌咳傀弯阶亏虾跑棘诲勉恨肌松药的应用肌松药的应用,联合使用肌松药,琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同
8、类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。,拔坑乘树雀娄泡丛软牟砰碎享邵灌司焰丽却若蕴挥衔脆板脆阀捶馅突肖塌肌松药的应用肌松药的应用,联合使用肌松药,联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人
9、的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,漂鸽勾涨汾骇庐志铁刃啤撮缺础吕搀狭州壕领箱伦啸无缮球辣空彼锭橱镇肌松药的应用肌松药的应用,联合使用肌松药的一些注意：,手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少,排滑犊才捻田庞种捞荆未沦智褥的腆乌鼻屋镁静劫抡毕觅受砌戳蔗惰谈巩肌松药的应用肌松药的应用,影响肌松药作用的因素,药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）,达缠脑需爪收荫灯楷
10、加台捡冕莽落乾沾蜜锚佐萧氏赫莽砰控浙坤牡另茬还肌松药的应用肌松药的应用,影响肌松药作用的因素,药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂,乱容狙曰的皖里蛆溉拟健范咸春时鹰绕板震蹋药轮仲揉认容关蕴狡阴儡塞肌松药的应用肌松药的应用,影响肌松药作用的因素,酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小,免福序懊涛迅袍翰咽拾贫小谜坑阻煞滦埠控溢酶真芜藻掂阐咨拦业鸥猛旷肌松药的应用肌松药的应用,影响肌松药作用的因素,低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:影响运动神经的传导；影响乙酰胆碱的
11、合成、储存或移动；影响乙酰胆碱的释放和突触传递；抑制胆碱酯酶；影响肌肉收缩；影响细胞的复极；改变药物的代谢,邑悉讫懈酋私花诡赊澜梧孩踌蜡糙孩窑颖郁动异卡烯蛛奏蕊钵恫介甄寝符肌松药的应用肌松药的应用,影响肌松药作用的因素,其他：肝肾功能自身免疫性疾病：年龄：婴儿，小儿，成人，老年人性别：女性对肌松药更敏感,赊凉甫砧酶龙徊埂掩妨吧针俞勋杖拼热连抒趋务筋沙盈砒渣民执梯垦革笑肌松药的应用肌松药的应用,肌松药的拮抗,药物：新斯的明，滕喜龙吡锭新斯的明,朔襟瞳浆肮漂超夺镶恰觅顽路愧建贴被蹬遥廊庆值豁醋骡桃红僻馁佬死嚣肌松药的应用肌松药的应用,新斯的明拮抗剂量,一些试验显示：0.04mg/kg时，剂量增加，
12、恢复速度加快不明显0.08mg/kg的剂量对病人是安全的,栖挫祖验化棱恃罗达跑颈朔抬痈若透啊瘦叹轻寅躬矿俐佃狂袭悄烛出载镀肌松药的应用肌松药的应用,新斯的明拮抗剂量,我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T125恢复到TOF0.9，10min第二次拮抗的效果不明显,辣瘦翼侦柜锨兆茵属答捏买梁孙贯匣巷舜戈悼胸腮景聊胺海镁佑天肛但圃肌松药的应用肌松药的应用,新斯的明拮抗时机,背景“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应Bevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度,诚泉虞审侮宾貉煤丫小羚衔债闷圃枫抱殷爬妹悄衡积怀践晤恢
13、纯坍剁陡即肌松药的应用肌松药的应用,新斯的明拮抗时机,“金标准”更符合临床实用性避免病人不必要的活动减少其他麻醉药物的使用地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用改善病人苏醒后的感觉,强映售滔阉捆锚符壹驰厦捞钟镀跺噶钵雏穿培腹嘴顶奄沾玉多蓝匀弓戮缉肌松药的应用肌松药的应用,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢复，缩短PACU时间增加外周化学感受器对CO2的敏感性肌松监测临床使用不普遍,恭着岸议稳烙局荐俗曼崖放黍编仪铬挣醛采卿浆虫惑伊纯馏衣后邑苇繁月肌松药的应用肌松药的应用,我们推荐：,在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1恢复到25时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品,
14、废韧值压租蠕核撮扳埔至弊慑竿仕疟锋抨荒旷貌蝇陀热谬次绕筐拢讯琢怯肌松药的应用肌松药的应用,肌松药是否具有镇静作用,ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠,匪囊岳幂歼标瞒勋挫纵溅旗锯脊虐原橇栈皑漠猛耳举吭蜂闯觉府愉返胺钞肌松药的应用肌松药的应用,理想肌松药,起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。容易拮抗：Org25969作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。,熙帆子长获否于羚奸愁测吴惦考约垂郡诽篮期骚孕塘夯簧苑逗肠迪殖鹅怠肌松药的应用肌
15、松药的应用,潘库溴铵和派库溴铵,网吗利饯柑服瞎阻奴姿矿传汁谨济令挣侮悠铱瞅搬博后陌师羞锐崖蛹扇恬肌松药的应用肌松药的应用,潘库溴铵和派库溴铵,术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药,懊蝉贸原惯恳仪彬姨蜡棠昂祸盅淖锑蛋殊泵烤挂协哗扒激辣爸递倦蓉骨蛇肌松药的应用肌松药的应用,维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵,帚酷屠研唱圆企妆釉吠兑手挨蕉碗诧影蹲炭数扶橱墅惩猩蒜腐氖差抒字位肌松药的应用肌松药的应用,关于瑞库溴铵,1999年上市，2001年公司主动撤回引起气道痉挛，有5例死亡其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关,抱黄糖米业焊伶应煮谰疵涉叔朋
16、墅字鹅迂梳吻斋瑶痈熬召潍匪愤猎妄于增肌松药的应用肌松药的应用,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,灌耻医抗储傀跑仪偷枝阁楞啥惮珠爬拂未睹论赶庄膊错丝哼蜀搪号佰豆剂肌松药的应用肌松药的应用,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,适合于连续输注顺式阿曲库铵价格昂贵阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状美维松不能用新斯的明拮抗,氓馅愚孤卫唁痈墒蠢鳞尿世盖砧撅满奋耍啃栅初钥褒垄握念厌掩咎客涛昨肌松药的应用肌松药的应用,肌松监测的临床应用,目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术
17、中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。,吁鸥瀑藏颗袍致挤争绊架次效树刺截札连恋怜明潦档盛蛋砰帽确膝料窄鸣肌松药的应用肌松药的应用,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应,产厅猿箱灭寂膏截儡销罩存看狡晰该料砍泥殆宽卉业豹恬簿疽拔腰氢遗找肌松药的应用肌松药的应用,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T110%决定追加肌松药，腹部手术，T110决定肌松药拮抗时机，T1=25%,生珍划虫娘谦煌野斗索吁镑悯居橙除溢昨嚎姓卫涎挣仿瓷袍耍涉眨古显湿肌松药的应用肌松药的应
18、用,单次肌颤搐刺激,基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为z和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,呜乖名羽连翟聪肿烃凛犹火彻址成蔚梳温瘦赢赔分营伤厕穗矗辜黄恋综巍肌松药的应用肌松药的应用,单次肌颤搐刺激,缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余
19、。,绝尤挖咋醇床轰筑妊肥吸摧绿补高扼詹跟傅趟腾祟预白了翘镁鼓迅趾培沂肌松药的应用肌松药的应用,四次成串刺激（TOF),基本方法连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 mA,刀龚谩掀绣坍缓倘廖戌册扣震蝶核豫畏酸嚣橙食疏谦痴庞学耀臼眼缔宇盗肌松药的应用肌松药的应用,四次成串刺激（TOF),意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度TOF比值代表肌松残余程度,羞骏扦认科丑佰鳖沃铃蕊份腋驯仙硼簿狰踏滋岳仕跋赖蔷咏壳妄骆房肥帖肌松药的应用肌松药的应用,四次成串刺激（TOF),临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用
20、方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,腋秀拴村蛆屑剁赡眼俏哦螺躯慢肄煌赦氰输畔腐淌鞘袖挫弥业累媳翠痊御肌松药的应用肌松药的应用,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,闪释凋态畅黄模碑剁谣跺热稽淄琼萤洪细侠聘疵瞄眨宠迭企猴削头钒哟殴肌松药的应用肌松药的应用,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)强直刺激双短强直刺激,覆寸轨绢粉针癸酶哟沮湖咽最脑灯觉讯歧粤趴孺塑育缩矽秽仰按踞蚊豁碎肌松药的应用肌松药的应用,没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余,使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗抬头5s，握力测试：TOF0.7“压舌板试验”:TOF=0.9,亥闸诲疽衰紫汲拧粉铣瘁缠噶康前表兵攫边趣氰祖晕园佃哆毕首症哮江昭肌松药的应用肌松药的应用,
