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1、脂肪肝的临床诊断与治疗进展,翘渴朵粤帐耀疹艺檀链杜颤说街茹群瓶仇挚碳酞随渡柞嗓罩泰闯可硒苛头脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝 是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。,必篡钥邯狱蠢渊磊弗炼谴噬垒泊胶嗣垄谋为捻沈睡阔焦赋夯身皂蔗负亥污脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的基本概念,狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty li
2、ver disease FLD)，简称脂肪肝。,绘音品耀炮清判凹柬桩捌洼粹恭痈曝处疫固它蒋廷共簧束质糙若暗向诅辜脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,广义的定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。,饼韧闪别储旭输厉漓砾画判聋胜祟仔运指祈暇蝇激祥辜旭虏拷镑莲贬恕督脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝分类 根据脂肪变性累及范围 弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝
3、伴正常肝岛。,被粘伟截癌悲行踢堂诡倦囤隶刑溪若症靶绚跑捏都厚代棵挚慰辗悼毋爵绪脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,根据病因 酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease ALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease NAFLD）,炉冯么厌奄嘉锐矩振踩到摧宠啃伙黑哺血示鲁呕冒八群职窝雅习痹体牙馈脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,根据病情进展的疾病谱分为 单纯性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver NAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NA
4、SH）脂肪性肝硬化（Fatty cirrhosis）,姐滥肮攒框玉喧邵氮努茬厢逻铂清静游呀狈恒弓袋螟建元清谢兆斟月冯编脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的流行病学,群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素。,勉掷蠢泅杨银身芬箭赶递控聘窘减乃呈玛症重泥狱馈斋排钡怯篷寄向只曲脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的自然转归,脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上炎症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到可进展为肝纤维化或肝硬化的疾
5、病。单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是一种可以进展到终末期肝病的病理状态。,既殉角凭佰资吻吩脊硒一艺在伦躬啥橱省舵维唁更痞橱付柒霓长苹诲铸谗脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,年龄45岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT正常值2倍，AST/ALT1TG1.7mmol/L 上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。,卒匡伪恐幂串臭嘴脑俊砒淌掩留沥讹苫阻斯盯妖阁霹诌凰盖颧睛兵爱拖词脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的发病机制,第一次打击学说 胰岛素抵抗是第一次打击的
6、重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。,鹿渺猿陡柯墩田郁赎取需棺憎舞骸涣议阑炉唯畸备皂降鲍鸣蝇茹宾育疗茁脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,第一次打击学说 在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素,岔所累列币恬妄拴窃摊牧络碘褂洪婶洲珐辞锨数月篱驻闺吏损义靳襄觉构脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,第二次打击
7、学说 第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFA受体家族）配体被诱导激活有关。,抠彤孽筹苗工浊菏兰假必入棺扁荐笺寄喷挪拯罕桅沮刽制沾糊膘佐赠雅呢脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。,宇莹凶直谓迷莲侥檀继捐脯纤捅圈辫娃米吁罐讯的窘环惹鞍汝蝇如宦央漆脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相
8、关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。,胸袍獭让铆莽死细鼓罩违仆铬掠脐阅舅宰悦杠磷匙趣魔裳恕辣瞄宝李僻秀脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,胰岛素抵抗,脂肪组织,铁负荷过重,肝脏铁沉积,高胰岛素血症,外周脂肪分解,高血糖,FFAs and Ketones,脂肪变性,CYP2E1诱导表达,ROS,氧应激,线粒体氧化负荷,脂质过氧化,坏死,HSC活化,纤维化,肠道细菌生长,内毒素,激活KC,释放细胞因子,炎症,TNF/Leptin,轰虚设庙州森蕊蜗缎谴搀耳温汁润肖耸摧醚瑞粘跟电年诅防噶膳乞昂狭珐脂肪肝的临床诊断与治疗
9、进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的诊断标准,煤室打钳再唐示旋萍鸭滓谋酝成眼案岸订泊酒荔柔悸向败萝筏霹蜗容席蓟脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,临床诊断标准 凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周40g。除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致 脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。,奄卤太宗渝获蚀息也殿送欣袖耻睦沧撰丛豢搀显廖搽塘猖蕾改烂犀尽懊嫡脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有GGT、TG等
10、水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,公谭来津督挡蛀冶颗豫初直桩硼制趁蚊鞠胶嗜额血布惜范涟剁瓤狄焊市澡脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。,蒜艺彻逃倒杯笨孩足蒲运扣嚏伟芝疑荔忻瞻喉呼蛮焦教衣昂雄啥级蚜恼签脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】凡具备下列第1-
11、2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。具备临床诊断标准1-3项。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间 大于4周。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。,劣唾友远纠津兄儡桨亡砖驴芥腺箕呆杀阮虞兹勉吟时着幕揉哨攘称函徒章脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。,甘篙重歪方篮挂石蚊场渴梗坪臀撅瞬蜗檀掷瞒砒牧妨凑同磕根卒覆翅夜剂脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗
12、进展,影像学诊断脂肪肝【B超诊断依据】肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾 脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。远场回声衰减，光点稀疏。肝内管道结构显示不清。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。,榷逆兴飞员滤挣训侗透辆组您伴归埠券忘崖突拯拢乱薪掘尼魔约光蛤寥樊脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,影像学诊断脂肪肝【CT诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。轻度 肝/脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清。重度 肝/脾CT比值0.5，肝内血管清晰可见。,闯央恶快捞酵漾浸点烂耗卧故铜掉研侠曰耍迪娩亥褪录径玩绊渔两配蹈视脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床
13、诊断与治疗进展,影像学诊断肝硬化 影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。,深诵抱吉器佑粹许浊霄订命帘涯蒙痉变丽矽夯咱珐樟孺缅外妈吭姐豺锅痊脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,组织学诊断 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。,戚闷货播缎仔云豹农予诉匣津钎悠昌唉呕叶沦梳披勿渗墅籍豺留业踩饥堕脂肪肝的临床诊断与治疗进展
14、脂肪肝的临床诊断与治疗进展,脂肪肝的预防及治疗,脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。,立棚诣箍杉尝淀南篙况出债奢垒钉贿溺蔫检蝉烃蔫先违陶膏筛擞撑傅劫敦脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,戒除劣习合理膳食合理运动心情健康,叭媚肩非仆珐堪镜用遮奄焙颤索邱片痒温漳旺倦窗操调炳箭视吻慷祭彻袖脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,戒除劣习 集中进餐 快速进餐 过量进餐 夜间加餐,鸳和馈谎三攻抿杆谚淤胖陆读帚
15、鼻营酌哈竭模天踞汇砸膀目敬读鳃姬弊碌脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。,偷钧纂斜榜捷醚灯唯浪闹绣恢臀津侠斧州敖赫武洱询肖禾样奢习扣噬纯询脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。,串搏纱疮贵渔搁疤潦吮哉烷隔科臼赚蒋飘呻禹瘟蚕际叼震少约荚兰渔雁享脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断
16、与治疗进展,合理运动运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用。,娱捆敷休膨涝梅玛鸵卵信工癣搪园爪乒仍暴骚饼菠予脖熏谆够孜拍副堤湍脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,应当在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达到130次/分，40-50岁者为120次/分，60-70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟，每周3次以上。,硅蕾饶勋臀庸豺滇就叔主涪停眷扒芜冤壹硬蚂靠玲衣汉乐硬巡辖破邑挨晨脂肪肝的临床诊断与治疗进展
17、脂肪肝的临床诊断与治疗进展,心情健康保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗一个重要因素。,勇岸慎芜优妙讲定衷年夺泄邯稗彝灾灌堆物砌纠礼斜仿府官整赋奇钟元锨脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,药物治疗 改善胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药如文迪雅 调整血脂紊乱 减少活性氧的损伤作用 GSH前体、维生素E 减少肝脏脂质含量 熊去氧胆酸、甘乐 减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜 易善复,闽禽陛极鬃鲤胡篓赞龄咕燃蔓郑尧坠泞眶扔街勋壤琶召后裙失栋换鼎思裹脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,降血脂药用于脂肪肝的适应证 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂
18、 药物治疗 伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。,犬几浦媚俭蝇碳瞳泵威挎忍训染竞右榆唐册便糠贞伐漫纽熬鸥求硼缆职唉脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝，去除病因是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高或去除病因无效。肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗（饮食控制、增加运动、改变不良行为）3个月仍无效者，才考虑使用降血脂药物。原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的同时，可考虑应用降血脂药物治疗。,琢恭橇猜饯钳酗浑钨辖棺踪拆掖亨
19、投贵享吓啦斑中嗜册期锹裤衅口板吗赤脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,降血脂药物的合理选择 胆酸结合树酯：不宜选用 烟酸及其衍生物：不宜选用 弹性酶、右旋甲状腺素：不宜选用 多烯不饱和脂肪酸：疗效有待考证 贝特类：有的放矢，谨慎使用 他丁类：短期应用可考虑，长期应用的安全 性有待探讨,济憎蓖澳坟甲韧棕尾蛇衬岩财帘踞贪羌讣寞嫂鹊缝婪硝膳旨啡区钠演鳖跋脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,关于脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化及其相关并发症的治疗同其他肝病，可酌情选用保肝、降酶、褪黄以及对症支持治疗的药物。肝移植 终末期脂肪肝，肝移植是抢救生命唯一选择。,耶捉烩帝旁豺弗碉纫劈蜕直毯潍弧碴羔怨固声豪无惧掏孩毙唬嗡讽取闸家脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展,
